基線調(diào)查問卷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上新安中心衛(wèi)生院控?zé)熍c健康生活方式基線調(diào)查一、個(gè)人調(diào)查問卷（請(qǐng)你在下劃線上填寫或在所選項(xiàng)目的序號(hào)上打“”）（一）您的姓名 您的住址 鎮(zhèn) 村（二）您的性別： 男 女 您的民族：漢 其他 （三）您的實(shí)足年齡 歲（四）您的文化程度： 高中/中專畢業(yè) 大本/大專畢業(yè) （五）您目前的婚姻狀況：喪偶 離異 在婚（六）您的身高 厘米 （七）您的體重 千克（八）您是否吸煙 是否。生活中是否已離不開煙 是否。 （九）您是否患有糖尿?。?是否您有糖尿病家屬史嗎？ 有 無（十）您是否患有高血壓?。菏欠衲懈哐獕杭覍偈穯?？ 有無（十三）您還有其他慢性病嗎？ 無 冠心病 高脂血癥 腦卒中 脂肪肝

2、 其他二、健康知識(shí)部分：（一）選擇（未注明的為單選），將你所選的答案填入后面的“（ ）”內(nèi)：1、下面有關(guān)健康的說法正確的是：（ ）A、健康包括身體健康、心理健康以及良好的社會(huì)適應(yīng)能力B、能吃能喝就是健康 C、只要不發(fā)病，自己也沒有不舒服就是健康2、您認(rèn)為健康的生活方式包括以下哪些內(nèi)容（多選）： （ ）A、戒煙、限酒 B、平衡膳食 C、心胸開闊 D、多吃保健品、營養(yǎng)品 E、控制體重 F、多吃多睡 G、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)3、吸煙有什么害處？（ ）A、煙草中的有害物質(zhì)能損害呼吸系統(tǒng) B、可引起支氣管炎、肺癌等C、以上都是4、被動(dòng)吸煙（俗稱二手煙）對(duì)人有危害嗎？（ ）A、沒有 B、有一點(diǎn) C、危害很大5、您認(rèn)為

3、被動(dòng)吸煙會(huì)引發(fā)下列哪些疾?。ǘ噙x）? （ ）A 、肺癌 B、冠心病 C、慢性阻塞性肺病 D、齲齒 E、胃腸炎 F、白內(nèi)障 G、骨質(zhì)疏松 6、關(guān)于戒煙，您認(rèn)為下列說法哪些正確（多選）：（ ）A、戒煙越早越好 B、只要戒煙，就對(duì)健康有好處 C、煙癮是無法戒掉的 D、老年人沒必要戒煙7、怎樣預(yù)防肥胖癥？ （ ）A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的攝入量B、提倡吃植物油，少吃動(dòng)物油C、加強(qiáng)體育鍛煉 D、以上都是8、您認(rèn)為以下哪組數(shù)據(jù)屬于正常血壓值（高壓/低壓）范圍？ （ ）A、140/95毫米汞柱 B、120/80毫米汞柱 C、150/100毫米汞柱 D、不知道9、與高血壓的發(fā)病關(guān)系最

4、密切的是？（ ）A、肥胖、吃鹽過多、精神緊張等B、貧血或血液濃度過高C、以上都是三、個(gè)人行為部分：請(qǐng)您根據(jù)您的日常生活習(xí)慣來判斷以下幾個(gè)問題：1、您平時(shí)洗手的方式是：（ ） A、用水洗       B、用肥皂和流動(dòng)水洗     C、用消毒劑和水洗      D、其他2、以下關(guān)于保質(zhì)期的幾種說法，您認(rèn)為正確的是：( )A、過了保質(zhì)期的食品只要看起來沒壞還可以吃 B、不吃超過保質(zhì)期的食品C、過了保質(zhì)期的食品加熱蒸煮后還可以吃 D、不知道3、這種情況是

5、否符合您的習(xí)慣：不與外人共用毛巾、牙刷，但同家人可以。（ ）A、完全符合 B、有時(shí)符合 C、不符合 D、不知道4、有人在您面前吸煙您通常怎么做（多選）？（ ）A、聽之任之 B、自己躲開 C、開窗通風(fēng) D、 勸阻吸煙者5、個(gè)人吸煙情況是：（ ）A、從不吸煙或已戒煙B、偶爾吸煙C、有煙癮6、您最近一次測(cè)量血糖離現(xiàn)在有多長時(shí)間？( )A、30天內(nèi) B、1-6個(gè)月 C、7-12個(gè)月 D、一年半以前 E、從來沒測(cè)過7、您多長時(shí)間測(cè)一次血壓？( )A、一周 B、2個(gè)月 C、半年 D、一年 E、從來沒測(cè)過11、8、您認(rèn)為下列說法正確的是：（ ）A、蔬菜和生肉應(yīng)該與熟肉、涼菜用不同的砧板 B、切完蔬菜的刀，用水沖后可以切熟肉C、切生肉的砧板，用水沖后可以切熟肉 D、不知道9、您的口味如何？（ ）A、喜歡清淡的飲食 B、差不多 ，不咸也不淡 C、喜歡吃的咸一點(diǎn)10、你進(jìn)行體育鍛煉的情況是：（）A、從不鍛煉B、每周定時(shí)定