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1、姓名單位單位電話工號(hào)編號(hào)填表日期類別: 上崗前 () 在崗期間()離崗時(shí) ()職業(yè)健康檢查表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制姓名:性別:身份證號(hào)碼: 婚姻狀況: 總工齡:接害工齡:職業(yè)病危害因素種類及名稱:危害因素種類名稱粉塵類矽塵() 煤塵(煤矽塵)() 鑄造粉塵()水泥塵 ()陶瓷塵()電 焊煙塵()鋁 塵() 其他粉塵()化學(xué)物質(zhì)類氯氣()二氧化硫() 氨() 硫化氫()氮氧化合物()一氧化碳()二氧化碳()苯() 甲苯() 一甲苯()氯()氯化苯()正己烷()汽油()甲醇() 硫酸二甲脂()氫氧化鈉()物理因素類高溫() 高氣壓() 低氣壓()局部振動(dòng)()導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害 因素甲醛、酚()
2、 硫酸() 鹽酸() 硝酸()氮氧化物()紫外線 ()導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔 疾病的危害因素噪聲()導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危 害因素硫酸()鹽酸()硝酸()氫氧化鈉() 乙醇()甲醛()生物因素其他職業(yè)病危害因素受檢人簽名年 月日用人單位簽章年 月日、職業(yè)史(由受檢者本人填寫(xiě))起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施、既往病史三、急慢性職業(yè)病史病名: 診斷日期: 診斷單位: 是否痊愈:經(jīng)期四、月經(jīng)史:(初潮停經(jīng)年齡) 周期五、生育史:現(xiàn)有子女 人,流產(chǎn) 次,早產(chǎn) 次,死產(chǎn) 次,異常胎 次六、煙酒史:不吸煙,偶吸煙,經(jīng)常吸 包/大、共 年;不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲ml/ 日、共 年;七、其它八、癥狀*有
3、上述癥狀用“+”表示,無(wú)癥狀用表小項(xiàng)目年 月日項(xiàng)目年 月日1.頭痛35.氣短2.頭(暈)昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多夢(mèng)40.咯血7.記憶力減141.哮喘8.易激動(dòng)42.心悸9.疲乏無(wú)力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺(jué)減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫
4、26.耳聾60.脫發(fā)27. 口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動(dòng)(乍不靈活30.牙齒松動(dòng)64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32. 口腔異味66.33.口腔潰瘍67.34.咽痛醫(yī)生簽名九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師(簽章)備注一股 情 況一般狀況脈率次/分血壓mmH(J五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽(tīng)力左右臬口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師(簽章)備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射神肌力經(jīng)肌張力系統(tǒng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射其它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師(簽章)備注血白細(xì)胞X10 9中性淋巴單核紅細(xì)胞X 1 012/L血紅蛋白g/L血小板X(qián) 1 0 9/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝 功 能ALTH B s A g乙肝二對(duì)半胸部X線檢查心電圖B超(肝、膽、脾、腎)腦電圖聽(tīng)、視覺(jué)誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿:鉛碎鎘鎰氟血:鉛尿:6氨基乙酰丙酸血:鋅原嚇咻尿:0 2 微球蛋白全血:膽堿酯酶(u)肺 功 能F V C%F E V 1%F E V 1 / F VC %卜一、檢查結(jié)論年 月 日體檢單位(公章)主檢醫(yī)師(
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