楊于嘉-小兒癲癇

1、小兒癲癇定義：癲癇（epilepsy）是大腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電所引起的短暫腦功能紊亂性疾病，具有發(fā)作性、復(fù)發(fā)性和自然緩解的特點(diǎn)。反復(fù)發(fā)作，至少 2次；具有相應(yīng)的腦電圖改變;在同一病人身上可表現(xiàn)為多種形式。流行病學(xué)（1） 發(fā)病率和患病率：1 .發(fā)病率：每年每10萬人口中癲癇發(fā)生的例數(shù)。澳大利亞達(dá)100,我國37,日本17.3。6005004003002001000- 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70-2 .患病率：每1 000人調(diào)查對象中患者的例數(shù)。歐美一般為2%o 7 %。，我國城市為4.6%0,農(nóng)村為3.7 %0 。（2） 年齡與性別：隨年齡增加，中年組達(dá)高峰，然后

2、下降。男多于女，比例約為1.58。癲癇的病因尚未完全闡明，歷來對病因未明者稱為原發(fā)性癲癇。隨著檢測手段的提高，原發(fā)性癲癇的發(fā)生率正在下降。有人對120例原發(fā)性癲癇的患者進(jìn)行 CT檢查，發(fā)現(xiàn)29%的病人有腦部病變。（一）內(nèi)因：1 .癲癇家系近親患病率為 49 %。 178 %o,遠(yuǎn)親為20 %。 40 %。2 .癲癇家系近親腦電圖異常率為47%。3 .單卵雙生子癲癇發(fā)病率為 57%。4 .單卵雙生子腦電圖異常率為75%。5 .癲癇患者3號染色體短臂1區(qū)4帶斷裂率高于正常人。（二）外因：1 .顱腦外傷后：癲癇發(fā)生率一般為 30%£右。癲癇的發(fā)生與腦震蕩時(shí)可引起全腦神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變、

3、血液循環(huán)的改變、疤痕形成和膠質(zhì)增生及BBB的破壞等有關(guān)。1）發(fā)生時(shí)間：分為即刻發(fā)作（24小時(shí)內(nèi)發(fā)生）；早期癲癇（傷后1月內(nèi)）；晚期癲癇（1202）受傷程度：損傷越重，發(fā)生率越高。開放性傷、昏迷者癲癇發(fā)生率高。3）受傷部位：任何部位損傷均可引起癲癇，但以大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)、海馬和杏仁核損 傷后癲癇的發(fā)生率最高。4）發(fā)作類型：有大發(fā)作、局限性發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動性發(fā)作和植物性發(fā)作均可 發(fā)生。2 .腦腫瘤：發(fā)生率約為 18% 30%。幕上腦瘤癲癇發(fā)生率遠(yuǎn)較幕下者高。3 .顱腦手術(shù)后：發(fā)生率在 17% 30%左右。4 .顱內(nèi)感染：包括細(xì)胞、病毒、真菌、和寄生蟲等各種感染。其發(fā)生率大約為18% 62%。

4、常引起大發(fā)作或局限性發(fā)作。5 .腦血管?。喊l(fā)生率約為 10%左右，仍為癲癇常見的病因之一。6 .產(chǎn)傷：產(chǎn)前與產(chǎn)時(shí)的腦損傷是新生兒和嬰幼兒癲癇的常見原因。有人分析了 418例2歲前開始的抽搐病因中，產(chǎn)傷占28%。7 .代謝障礙：低血糖、糖尿病、低血鈣、PKU患兒8 .中毒：1）急性酒精中毒2）高濃度氧吸入：可能通過活化谷氨酸脫竣酶中的一SH基而影響GABA的合成所致。高壓氧艙治療、早產(chǎn)兒過量供氧可引起抽搐。9 .缺氧：貧血、循環(huán)性、代謝性缺氧均可引起抽搐。10 .其他腦病變：1）先天性疾?。悍蚊涹w發(fā)育不良、透明隔間腔、腦積水等。2）遺傳性疾?。河邪d癇癥狀的達(dá)100余種。3）脫髓鞘病變：多發(fā)性硬化

5、、彌散性硬化及急播散性腦脊髓炎等。三、癲癇發(fā)作分類根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟提出的分類（1981）,我國提出了發(fā)作類型的簡化分類方法。（一）部分性發(fā)作：其發(fā)作癥狀或體征有一個(gè)局灶性的起源，是以大腦局部功能率亂所致的癥狀為特征。1 .簡單部分性發(fā)作：本型發(fā)作時(shí)間短，一般不超過1分鐘，無意識障礙。由于病理性放電灶常在大腦深部，故腦電圖常常是正常的。常見于腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎、腦瘤和腦 血管意外等。1）局灶運(yùn)動性發(fā)作：包括單純局限運(yùn)動性發(fā)作、Jackson發(fā)作等。發(fā)作局限于一側(cè)肢體抽動，或口角、眼瞼、指/趾的抽搐、眼球向一側(cè)的強(qiáng)直性同向偏斜、發(fā)出單 調(diào)重復(fù)語言或笑聲、失語、病灶對側(cè)肢體運(yùn)動抑制性發(fā)作（癱瘓）等

6、。2）局灶感覺性發(fā)作：包括軀體感覺性發(fā)作和特殊感覺性發(fā)作（如視、聽、嗅、味和眩暈等）?？杀憩F(xiàn)為口舌或肢端麻木、觸電、蟻?zhàn)?、針刺、溫?zé)?、動作或肢體缺 失感；視覺性發(fā)作表現(xiàn)為閃光、復(fù)雜圖象、局部視野缺失；聽覺性發(fā)作表現(xiàn)為單 調(diào)的音響或短暫的聽力喪失；嗅覺性發(fā)作表現(xiàn)為可聞到特殊的氣味；味覺性發(fā)作 和眩暈性發(fā)作少見，EEG示一側(cè)或雙側(cè)顆區(qū)尖波、慢波或散在癇波。3）局灶植物神經(jīng)性發(fā)作：間腦為植物神經(jīng)中樞所在，故又稱間腦癲癇，表現(xiàn)為腹部 不適感，惡心、腸鳴、曖氣、蒼白、面發(fā)紅、血壓升高、出汗、心慌、流淚、頭 痛、嗜睡、粟粒樣皮疹、呼吸停止、瞳孔擴(kuò)大等。其中較常見的有腹痛型及頭痛 型植物神經(jīng)發(fā)作。前者即腹痛

7、型癲癇，突然發(fā)作臍周或上腹部劇痛，持續(xù)1分鐘左右，也可達(dá)數(shù)小時(shí)，發(fā)作時(shí)可有一定程度的意識障礙，常伴嘔吐，以嘔吐為主 者又稱嘔吐性癲癇。 EEG主要在顆葉有癇樣放電，如陣發(fā)性棘波、棘-慢綜合波或普遍的低波幅節(jié)律紊亂，異常率占67% 80%,可在腹痛發(fā)作期出現(xiàn)，或在間歇期出現(xiàn)。頭痛型癲癇以反復(fù)發(fā)作性頭痛為主要臨床表現(xiàn)，起止突然，可有先兆，如情緒激動、惡心、眼冒金星，頭痛多為前額博動性， 持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)不等。 發(fā)作時(shí)常伴有嘔吐、視物模糊、意識障礙、半身麻木、多汗等，可合并有小發(fā)作 或大發(fā)作。EEG表現(xiàn)為陣發(fā)性高幅慢波或棘 -慢綜合波、尖波等，但由于放電部 位較深，一般不能被記錄到。4）局灶精神癥

8、狀性發(fā)作：包括失語、記憶或認(rèn)識障礙、錯(cuò)覺及其它高級腦功能紊亂。2 .復(fù)雜部分性發(fā)作：又稱精神運(yùn)動性發(fā)作或顆葉癲癇，發(fā)作為精神行為癥狀伴隨有不同程度的意識障礙或自動癥。 本型為常見癲癇發(fā)作型式， 僅次于全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作。 產(chǎn)傷是最常見的原因，這種損傷可在數(shù)年甚至30年后才引起顆癲癇的發(fā)作。其他原因包括腦炎、腦外傷、腦血管畸形、腦缺氧等。1）僅有意識障礙：表現(xiàn)為突然意識中斷、兩眼凝視、面色蒼白、虛脫等，可持續(xù)數(shù) 分鐘或數(shù)十分鐘以上（失神小發(fā)作意識障礙僅 1分鐘左右），EEG無失神小發(fā)作 的3 Hz棘-慢綜合波。2）精神癥狀：表現(xiàn)為視、嗅、聽、味覺的幻覺，害怕、恐怖等。3）自動癥：表現(xiàn)為無意義的

9、重復(fù)動作，如吸吮、咀嚼、舔食、伸舌、清喉、搓手、 撫面、脫衣、摸袋、神游（如行走、奔跑等）、夢游等。EEG表現(xiàn)為顆區(qū)慢波、雜有棘波或尖波。3 .部分發(fā)作繼發(fā)全部性發(fā)作（二）全部性發(fā)作：這類發(fā)作一般在開始時(shí)即有意識障礙，如有抽搐，多為兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)， EEG改變也為雙側(cè)性。1 .強(qiáng)直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作）：本型是最常見的發(fā)作類型，占所有癲癇發(fā)作的81%?？梢娪谌魏文挲g，以嬰兒或少年多見，閃光、聲音、勞、激動、勞累、饑餓、過飽、上感等因素均可誘發(fā)。其腦電圖特點(diǎn)為連續(xù)高幅棘波、尖波、多棘慢波。典型發(fā)作分為以下4期:1）先兆期：僅15%患者可有此期。常見有上腹部不適、眩暈、情緒不穩(wěn)定和感覺 異常等。2）強(qiáng)

10、直期：突然意識喪失，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直性收縮，頭后仰，雙上肢屈 曲強(qiáng)直，雙下肢伸性強(qiáng)直，口部先張開然后閉合，舌可咬傷，尖叫或稱之為癇 叫，呼吸暫停，瞳孔散大，血壓上升。皮膚結(jié)膜初起發(fā)紅，后轉(zhuǎn)青紫。此期歷 時(shí)1020秒左右，然后進(jìn)入陣攣期。3）陣攣期：此期全身肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，往往先從面部開始，肢端逐漸出現(xiàn)細(xì) 微震顫，幅度逐漸增大延及全身。在最后一次強(qiáng)烈抽搐后突然停止，持續(xù)約 13 分鐘。在發(fā)作時(shí)常有口吐泡沫、瞳孔散大、大小便失禁、各種反射均消失。4）恢復(fù)期：呈昏睡狀，歷時(shí)十余分鐘或數(shù)小時(shí)后清醒。有時(shí)在清醒前表現(xiàn)為神經(jīng) 錯(cuò)亂、興奮躁動。醒后有頭痛、疲乏及全身肌肉酸痛，對發(fā)作情況不能回憶。

11、大發(fā)作數(shù)年以上者可有智能障礙。小部分可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀體征，多為癱瘓、視 力缺失、斜視及語言障礙。EEG多有改變，若有大發(fā)作而EEG正常者預(yù)后較好。2 .失神發(fā)作（小發(fā)作）：臨床特點(diǎn)為短暫意識喪失，發(fā)作時(shí)突然停止正在進(jìn)行的活動， 意識喪失但不跌倒，雙眼凝視前方，數(shù)秒鐘后意識恢復(fù)。有時(shí)每日可達(dá)100次以上，稱為密集型小發(fā)作。過度換氣可誘發(fā)其發(fā)作。多見于兒童和少年期，15歲后罕見。失神發(fā)作偶爾可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，稱為小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。腦電圖特點(diǎn)為在正常節(jié)律波背景上出現(xiàn)陣發(fā)性 3 Hz棘慢綜合波，陽性率僅 40%,過度換氣可使80%患兒誘發(fā) 出棘慢波。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下三型。1）典型失神發(fā)作：突然發(fā)生

12、和停止的短暫、 頻發(fā)的意識障礙。表現(xiàn)為突然靜止不動、 無語、雙目凝視或上視、眼瞼可有細(xì)微顫動、 面色蒼白，發(fā)作后可繼續(xù)原來活動， 對發(fā)作無記憶。每次發(fā)作時(shí)間不超過1分鐘，每日可發(fā)作數(shù)十次至數(shù)百次。發(fā)作時(shí)EEG雙側(cè)對稱同步高波幅 3 Hz棘-慢綜合波，逐漸慢至 2 Hz ,然后突然停止。2）非典型失神發(fā)作（變異型小發(fā)作，Lennox-Gastaut綜合征，小運(yùn)動型發(fā)作）：患兒大多有彌漫性腦病，半數(shù)以上有智能障礙。常見病因?yàn)楫a(chǎn)傷、腦炎、腦外傷， 多在13歲發(fā)病。發(fā)作形式類似失神發(fā)作，但發(fā)作過程僅5秒鐘，意識障礙較輕，開始和終止均突然。EEG有雙側(cè)同步不對稱高波幅不規(guī)則1 2.5 Hz尖慢綜合波。本

13、型發(fā)作也可表現(xiàn)為肌陣攣發(fā)作和強(qiáng)直性發(fā)作。同一患兒可有23種發(fā)作混合出現(xiàn)。3 .肌陣攣發(fā)作：突然全身或部分骨骼肌觸電樣收縮，表現(xiàn)為突然點(diǎn)頭，前傾或后仰，重 者導(dǎo)致跌倒，輕者僅抖動一下。EEG表現(xiàn)為全腦棘-慢或多棘慢波爆發(fā)。4 .陣攣性發(fā)作：僅有肢體、軀干或面部肌肉節(jié)律性的抽動而無強(qiáng)直性發(fā)作。5 .強(qiáng)直性發(fā)作：表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)直性收縮伴意識喪失，可出現(xiàn)角弓反張。發(fā)作時(shí)EEG背景活動異常，伴多灶性棘-慢或多棘慢波爆發(fā)。6 .失張力發(fā)作：全身或軀體某間分肌肉張力突然短暫性喪失伴意識障礙。表現(xiàn)為突然跌倒，下頜松弛、頭下垂。這種發(fā)作又稱之為跌倒發(fā)作。EEG大多呈現(xiàn)單個(gè)或短促的多灶性棘-慢波。（三）其他：因

14、資料不足或不能歸于上述各類的發(fā)作。（四）癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。其型式包括驚厥性癲癇、非驚厥性癲癇、部分性癲癇和認(rèn)知障礙等持續(xù)狀態(tài)，后者見于獲得性癲癇性失語。（五）癲癇綜合征 （epileptic syndrome）：是指某些癥狀和體征總是集合在一起表現(xiàn)出來的癲 癇性疾病，有其特定的發(fā)病年齡、病因、發(fā)作類型、腦電模式、促發(fā)因素、臨床過程、 治療反應(yīng)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。1 .新生兒驚厥：常提不'病情嚴(yán)重，病死率tWj,易有后遺癥。有資料顯不2 500克以下的 新生兒驚厥發(fā)生率為 20%,而1 500克以下新生兒的發(fā)生率為 26%。新

15、生兒驚厥的特點(diǎn) 為癥狀不典型難于診斷。另外由于新生兒皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（邊緣系統(tǒng)的海馬、間腦、腦干 等）發(fā)育比較成熟，對于缺氧敏感，能夠興奮附近組織，所以新生兒發(fā)作多為皮質(zhì)下 發(fā)作，表現(xiàn)為陣發(fā)性孤立的口頰部抽動、眼球轉(zhuǎn)動、血管運(yùn)動改變或呼吸停止等。但 正常新生兒在睡眠轉(zhuǎn)為清醒時(shí)，或受外刺激時(shí)、饑餓等時(shí)也可出現(xiàn)突然驚跳或陣攣樣 動作，這些非驚厥性的陣攣樣動作可因體位的改變而被誘發(fā)或消除，且不會伴有皮質(zhì)下發(fā)作。新生兒異常腦電圖表現(xiàn)：背景無活動、爆發(fā)抑制、低波幅（低于 530V）、 雙側(cè)波幅不稱超過 50%、中央?yún)^(qū)正相尖波、彌漫性 8波而少0波、高幅快波。2 .大田原綜合征 （Ohtahara syndro

16、me）：又稱早期嬰兒型癲癇性腦病。病因?yàn)橄忍炷X發(fā)育 障礙、產(chǎn)傷、窒息和遺傳等。只限于新生兒和小嬰兒，大多在 13個(gè)月內(nèi)起病。發(fā)作 頻繁，主要表現(xiàn)為強(qiáng)直痙攣發(fā)作，常呈前角弓反張狀態(tài)，即頭和腳被拉向前，全身緊 繃。也可出現(xiàn)古怪的面部抽動或單側(cè)發(fā)作，或全身強(qiáng)直和單側(cè)發(fā)作交替進(jìn)行，嚴(yán)重影響精神運(yùn)動發(fā)育，予后極差，死亡率高。EEG呈暴發(fā)抑制，即周期性暴發(fā)出現(xiàn)150 350 V高幅慢波，其間混有棘波和多棘波，持續(xù)13秒，隨后出現(xiàn)抑制性低波幅電活動，甚至可呈平坦直線，持續(xù) 34秒，兩組波形周期性出現(xiàn)。3 . West綜合征：又稱嬰兒痙攣。發(fā)作在1歲以內(nèi)，多見于47個(gè)月。特點(diǎn)為鞠躬狀抽搐、 智力落后和EEG呈

17、高峰節(jié)律紊亂。發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)喊叫或微笑。若智力正常、 EEG有少 量棘-慢波者為Hz。后者發(fā)作易控制，多在 2歲前停止發(fā)作。4 . Lennox-Gastaut綜合征：舊稱小運(yùn)動型發(fā)作，即包括上述的不典型失神、肌強(qiáng)直發(fā)作、 肌陣攣發(fā)作和失張力性發(fā)作，往往同時(shí)存在幾種發(fā)作形式。起病多在35歲（210歲）。特點(diǎn)為：1）發(fā)作多樣、頻繁、易呈癲癇持續(xù)狀態(tài)；2）智力落后；3） EEG為多灶性1.52.5C/S慢棘波；4）約60%可問及缺氧、腦炎史，20%由嬰兒痙攣轉(zhuǎn)變而來；5）治 療困難，預(yù)后不良。四、診斷原則（一）原則：是否癲癇發(fā)作？發(fā)作類型？癲癇病因？須根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。最后診斷的確立需

18、要同時(shí)具備臨床表現(xiàn)、腦電圖和抗癲癇藥的效應(yīng)三項(xiàng)。（二）詳盡的病史：有發(fā)作性、重復(fù)性和模板性。通常需有兩次或兩次以上相似的無誘因的 發(fā)作才考慮癲癇的診斷。同時(shí)要詳細(xì)詢問過去史、個(gè)人史和家族史。（三）體格檢查：注意有否智力低下、腦積水顏面部血管瘤、血管纖維瘤、咖啡斑、色素脫 失斑等。有否錐體束征和其他定位征。（四）腦電圖：目前為止，在癲癇的輔助診斷中，腦電圖是最重要、最有價(jià)值和最方便的方法之一。 一般認(rèn)為，癲癇患者腦電圖的異常率達(dá)80%以上，但仍有5%20%的癲癇病人的腦電圖表現(xiàn)為正常。1.正常腦電圖波形：波幅:< 30科V為低波幅，>100科V為高波幅，介于二者之間為中波幅。1） 8

19、 波：0.53Hz,波幅 >100 V2）。波：47 Hz ,波幅 2040 科 V3） a 波:813 Hz ,波幅 2575V4） 3 波：1430Hz,波幅 1238V2 .異常腦電圖：任何年齡出現(xiàn)癇樣波、多數(shù)高幅快波、雙側(cè)明顯不對稱、或與年 齡組不相符的波形。 一般認(rèn)為，如基本 節(jié)律變化比同年齡組慢 2 Hz以上為異 常。3 .癲癇波形：1）棘波（spike wave）:周期 <80ms , 波幅多在100科V, 50科V以下者為 小棘波，多負(fù)相。2）尖波（sharp wave）:周期 80 100ms,波幅100200 pV,甚至更高。J, +1X一5-yvvvVL3)棘

20、一慢綜合波 (spike and slow wave complex):是由棘波和200 500 ms的慢波所組成，波幅150300 pV,甚至可高達(dá)500 V以上，絕大多數(shù)為正相波。典型 3 Hz棘一慢節(jié)律為失神小發(fā)作的特殊波形，散在或不規(guī)則性同步出現(xiàn)者多見于癲癇大發(fā) 作或頑固性癲癇。4）尖一慢綜合波（sharpandslowwavecomplex）：由尖波和慢波組成。局灶性出現(xiàn)多見 于顆葉癲癇，彌漫性見頑固性大了作和失張性小發(fā)作。5）慢波爆發(fā)（slow waves burst）:表現(xiàn)為高波幅慢波突然出現(xiàn)、突然消失，也屬癲癇特征性波形。在藥物誘導(dǎo)睡眠的小兒中，約有23%可出現(xiàn)這種波形。6）高

21、峰節(jié)律紊亂（hypsarrhythmia）:又稱高度失律?？梢姼鲗?dǎo)程廣泛持續(xù)、雜亂無章、 不對稱、失同步的高幅慢波，中間混有不規(guī)則的尖波、棘波和棘慢綜合波。（五）其他檢查：各種檢查發(fā)現(xiàn)腦病變的陽性率分別為：SPECT 83%, CT 32%, MRI 58%。生化方面，催乳素在癲癇發(fā)作后30分鐘內(nèi)明顯增高，而瘠病發(fā)作則不明顯；癲癇病人腦脊液中丫-氨基丁酸降低、谷氨酸脫竣酶增高。免疫學(xué)方面，癲癇病人存在一項(xiàng)或多 項(xiàng)細(xì)胞及體液免疫指標(biāo)降低，循環(huán)免疫復(fù)合物在癲癇發(fā)作3天內(nèi)升高，血清補(bǔ)體成分Clq和C4降低，外周血丁3、T4淋巴細(xì)胞降低、T8淋巴細(xì)胞增加。五、治療（一）藥物治療原則：1 .臨床上癲癇診

22、斷一旦確立，不管是否發(fā)現(xiàn)病因治療的指征，均應(yīng)及時(shí)給予藥物治療控制發(fā)作。2 .使用最少的藥物和最低的劑量達(dá)到控制發(fā)作。3 .根據(jù)癲癇的發(fā)作類型與治療效果選擇合適的藥物。4 .注意給藥劑量和方法。 劑量應(yīng)由小開始，一般藥物的顯效時(shí)間為 12周，若無效再逐漸 增加劑量，直至完全控制發(fā)作或產(chǎn)生毒副作用。5 .注意藥物毒副作用：應(yīng)定期檢查肝功能和血象。丙戊酸鈉多在用藥半年內(nèi)發(fā)生肝臟損害， 酰胺咪嗪可引起白細(xì)胞降低。若出現(xiàn)毒副作用，則應(yīng)減量至患兒能夠耐受為止。若出現(xiàn)毒副作用又無其他有效藥物時(shí)，則可減少劑量至能夠減輕發(fā)作。6 .撤換藥物和聯(lián)合用藥，若藥物已達(dá)到血有效濃度上限而仍不能控制發(fā)作，則需更換或加用第

23、二種藥物。更換藥物時(shí)不可突然停藥，須在服用新加藥 57天以后，再在35天內(nèi)逐漸撤去原藥。避免使用藥物作用相同的藥物，如撲癇酮與苯巴比妥。7 .藥物療程與停藥：堅(jiān)持長期用藥，小發(fā)作患者在完全控制發(fā)作后至少服藥1年后才能逐漸停藥，停藥過程不應(yīng)少于半年，即每月減量1/6。其他類型的癲癇應(yīng)完全控制發(fā)作3年以上才能逐漸停藥， 停藥過程不得少于1年，即每月減量1/12。減藥期間或停藥后出 現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)應(yīng)立即恢復(fù)以前有效的藥物及劑量。如停藥過早引起癲癇復(fù)發(fā)時(shí)再給原劑量的藥物時(shí)，其效果會不如以前， 故堅(jiān)持長期治療是十分重要的。若臨床與腦電圖兩者均已正常3年以上，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性很小。腦電圖正?；话闩c臨床癥

24、狀改善相平行，但二者并非完全一致，停藥應(yīng)主要根據(jù)臨床發(fā)作情況。（二）藥物血清濃度：由于遺傳、肝腎功能、尿pH、聯(lián)合用藥等多種因素可影響藥物的血清濃度而影響癲癇的治療效果，因此，在癲癇治療中監(jiān)測血清藥物濃度是十分必要的，通過濃度的監(jiān)測來調(diào)整 劑量后可使“難治性”癲癇患者減少50%左右，并可大提高單藥治療的成功率。常用測定方法有氣一液層析法、高壓液相色譜法、放免法和酶多相免疫測定法等。以后者最為精確。需 要作藥物血清濃度監(jiān)測的指征如下：1）使用大于常規(guī)劑量仍不能控制發(fā)作時(shí)；2）服用治療比（therapeutic ratio）34）出現(xiàn)中毒癥狀或難以判斷是否中毒時(shí)；5）合并胃腸道、肝腎病變時(shí)；6）多

25、種藥物聯(lián)合使用時(shí)；7）發(fā)作次數(shù)突然增加時(shí)。常用抗癲癇藥物血清濃度見表1。表1常用抗癲癇藥劑量及血清有效濃度藥物規(guī)格（mg/片）維持劑量（mg/kg.d）穩(wěn)態(tài)天數(shù)有效濃度（Mg/ml）中毒濃度（yg/ml）1苯巴比妥303614-211、40> 502撲癇酮250102047512>153苯妥英鈉505107101020> 204卡馬四平100103035412> 125丙戊酸鈉20030603450100>2006地西泮2.50.152.000.160.700.52.07硝西泮50.21.05160.040.188氯硝西泮0.5, 20.10.15480.0130

26、.09> 0.29癲健安100, 20010303650100（左啟華：小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病第2版，p415）（三）藥物選擇：1 .根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癲癇藥：1） 部分性發(fā)作：卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、撲癇酮；2） 部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥、苯妥英鈉、氯硝西泮；3） 原發(fā)性全部性發(fā)作：丙戊酸鈉、苯巴比妥（小嬰兒首選卜卡馬西平；4） 失神發(fā)作：丙戊酸鈉、氯硝西泮；5） 強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作：苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、撲癇酮、卡馬西平；6） 強(qiáng)直性發(fā)作：卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉；7） 肌陣攣、失張力發(fā)作：丙戊酸鈉、氯硝西泮、ACTH、撲癇

27、酮；8） 嬰兒痙攣：ACTH、硝西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉；9） Lennox-Gaustaut綜合征：丙戊酸鈉、氯硝西泮、ACTH ;10） 植物神經(jīng)發(fā)作：西比靈（10 mg/片，鈣拮抗劑）。2 .幾種抗癲癇新藥1）拉莫三嗪（利必通,lamotrigin , Lamital ） 片劑：25,100,150,200 mg。為葉酸拮 抗劑，通過抑制突觸前膜釋放谷氨酸而降低神經(jīng)元的興奮性。與單用或與丙戊酸鈉合用，劑量為每日0.2 mg/kg , 1次服；2周后增加至0.5 mg/kg.d ;此后每隔12周每天增加 0.51 mg/kg , 達(dá)維持每日1 5 mg/kg ,分1 2次口服。與酶誘導(dǎo)劑合

28、用（例如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥 和撲癇酮），開始劑量每日 2 mg/kg , 2周后改為每日5mg/kg ,分2次服用，此后，每12周 每日增加23 mg/kg ,維持量每日5 15 mg/kg ,分2次服。療程12周以上。對原發(fā)性癲癇 全部性發(fā)作、失神、非典型失神和失張力發(fā)作有效，大劑量時(shí)對Lennox-Gaustaut綜合征也有效。主要副作用為皮疹、嗜睡、嘔吐、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、情緒障礙、攻擊行為和癲癇 發(fā)作加重。2）托口比酯（妥泰，topiramat, Topamax ）,主要通過增強(qiáng)腦內(nèi)GABA和拮抗谷氨酸受體阻止癲癇的擴(kuò)散。開始劑量為每日0.5 1 mg/kg，分1 2次口服

29、，每周增加0.5 1 mg/kg.d逐步增加至每日4 mg/kg,最大維持量不超過每日9 mg/kg。適用于難治性部分性或全部性發(fā)作，Lennox-Gaustaut綜合征，嬰兒痙攣等。對失神發(fā)作無效。副作用有出汗減少、疲勞、詞 語困難、情緒不穩(wěn)定、厭食、體重降低、麻木等。3）氨已烯酸（喜保寧，vigabatrin, Sabril）,主要通過抑制 GABA轉(zhuǎn)氨酶而增加腦 內(nèi)GABA含量起到抗癲癇作用。適用于部分性或全部性發(fā)作，Lennox-Gaustaut綜合征，嬰兒痙攣等。劑量兒童每日50 80 mg/kg,嬰兒每日50150 mg/kg ,治療嬰兒痙攣可用至每日100 200 mg/kg。副

30、作用有困倦、多動、皮疹、食欲增加、共濟(jì)失調(diào)、記憶障礙等。3 .癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療1）勞拉西泮（lorazepam）:作用較安定（地西泮）大 5倍，作用時(shí)間長 3倍，靜注 后數(shù)秒鐘內(nèi)可達(dá)腦內(nèi)。每次用量 0.05 0.1 mg/kg , iv , 1次最大劑量不超過 4 mg。15分鐘后 可重復(fù)。副作用較少，偶可見呼吸抑制、嘔吐、幻覺等2）氯硝西泮（Clonazepam,氯硝基安定）:易透過BBB。劑量每次0.02 0.06 mg/kg , 不得超過10 mg, iv or im ,靜注速度 0.1 mg/s。副作用有肌弛緩、嗜睡、抑制心臟及呼吸等。3）地西泮（diazepam,valium,安定

31、）：每次劑量 0.3 0.5 mg/kg, iv,或每歲 1 mg/次， 最大不超過10 mg/次。20分鐘后可重復(fù)。肌注不易吸收。副作用可抑制呼吸。4）苯巴比妥：負(fù)荷量20 mg/kg,首次用10 15 mg/kg, iv, 15分鐘未能控制，再用 5 mg/kg。維持量 3 5 mg/kg。4 .非抗癲癇藥物的使用：1）當(dāng)使用一種抗癲癇藥療效不甚滿意時(shí)可加用西比林（每晚5 mg）或都可喜（20 40 mg/天，日服一次）2）癲癇患者有精神障礙時(shí)（包括精神運(yùn)動性發(fā)作）可使用、泰必利（兒童 50 mg,日 服3次。3） 免疫治療：部分癲癇患兒存在免疫功能低下，使用靜丙和多抗甲素（兒童5 mg日服3次，連用3 6個(gè)月）有助于癲癇的治療。4）嚴(yán)重腦損傷時(shí)可使用腦活素，兒童5 ml加入葡萄糖液內(nèi)靜滴每日 1次，用23周。5）對頑固性癲癇可試行肺脹體斷離術(shù)。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科楊于嘉 2004-4奔波在俗世里，不知從何時(shí)起，飄來一股清流，逼著每個(gè)人優(yōu)秀。人過四十，已然不惑。我們聽過別人的歌，也唱過自己的曲，但誰也逃不過歲月的審視，逃不過現(xiàn)實(shí)的殘酷。如若，把心中的雜念拋開，茍且的日子里，其實(shí)也能無比詩意。借一些時(shí)光，尋一處寧靜，聽聽花開，看著花落，翻一本愛讀的書，悟一段哲人的贈言，原來，日升月落，一切還是那么美。洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交