心力衰竭ppt課件

1、.第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章心力衰竭（Heart Failure）學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí). 患者患者, ,女女,50,50歲歲, ,農(nóng)民農(nóng)民. .勞力性氣短勞力性氣短1010年年, ,數(shù)天前受涼后加重?cái)?shù)天前受涼后加重, ,出現(xiàn)端坐呼吸出現(xiàn)端坐呼吸, ,夜間呼吸困難夜間呼吸困難, ,乏力乏力, ,上腹飽脹上腹飽脹, ,尿少尿少, ,下肢水腫下肢水腫. .患者有風(fēng)心病史患者有風(fēng)心病史2020年年. .查體查體: :半臥位半臥位, ,頸靜脈怒漲頸靜脈怒漲, ,心界左下擴(kuò)大心界左下擴(kuò)大, ,心尖區(qū)雙期雜音心尖區(qū)雙期雜音, ,心率心率110110次次/ /分分, ,心律為心房顫動(dòng)心律為心房顫動(dòng)

2、,P2A2;,P2A2;雙下雙下肺細(xì)濕羅音肺細(xì)濕羅音, ,肝腫大肝腫大, ,雙下肢凹陷性水腫雙下肢凹陷性水腫. .患者診斷是什么患者診斷是什么? ?病例舉例.概述n患病率患病率0.9%，隨年齡而增長隨年齡而增長n治療費(fèi)用驚人治療費(fèi)用驚人: 在瑞典在瑞典: 2% 醫(yī)療支出醫(yī)療支出, 280億億SEK/年年, 心衰患者住院費(fèi)用是惡性腫瘤的心衰患者住院費(fèi)用是惡性腫瘤的2 2倍。倍。 25-40% 在在3個(gè)月內(nèi)需再次入院個(gè)月內(nèi)需再次入院n多種藥物聯(lián)合應(yīng)用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用n依從性差依從性差n絕大多數(shù)絕大多數(shù) 75 歲歲n生活質(zhì)量生活質(zhì)量 比其他慢性疾病差比其他慢性疾病差n預(yù)后預(yù)后 - 比癌癥更差比癌癥更

3、差.美國的數(shù)據(jù)美國的數(shù)據(jù)n住院情況住院情況 住院天數(shù)住院天數(shù): 6.2 天天 死亡率死亡率: 4.1 %n再住院再住院 30天再住院率天再住院率20 6個(gè)月再住院率個(gè)月再住院率50% n長期死亡率長期死亡率 30 天死亡率天死亡率11.6% 12 個(gè)月死亡率個(gè)月死亡率33.1 %.什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？l 定義心力衰竭并非易事。 l 與“貧血”或“腎功能衰竭”一樣，心力衰竭也是一種綜合征，存在許多病因。 l 大多數(shù)定義強(qiáng)調(diào)了心臟的泵功能，但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損。 l 心力衰竭伴分子異常，導(dǎo)致能量代謝改變、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化、細(xì)胞脫落、心肌重構(gòu)及其他許多異常情況。l 心力

4、衰竭有多種類型(右心衰竭、急性肺水腫、心室收縮功能正常的心力衰竭等)，并非單一性疾病。 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？l 定義心力衰竭并非易事。 l 與“貧血”或“腎功能衰竭”一樣，心力衰竭也是一種綜合征，存在許多病因。 l 大多數(shù)定義強(qiáng)調(diào)了心臟的泵功能，但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損。 l 心力衰竭伴分子異常，導(dǎo)致能量代謝改變、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化、細(xì)胞脫落、心肌重構(gòu)及其他許多異常情況。l 心力衰竭有多種類型(右心衰竭、急性肺水腫、心室收縮功能正常的心力衰竭等)，并非單一性疾病。

5、Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.心力衰竭心力衰竭l 心力衰竭的定義心力衰竭的定義 由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，結(jié)構(gòu)性心臟病可損害心臟功能，使靜脈壓增高l 心力衰竭是一種癥狀性疾病心力衰竭是一種癥狀性疾病 通常出現(xiàn)心律失常、骨骼肌萎縮、組織充血、水鈉潴留、貧血和組織充血，尤其是在疾病后期l 心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病 心力衰竭的死亡率較高，5年生存率與惡性腫瘤相仿Hunt SA, et al. Circulation

6、. 2009; 119(14): e391-479. 定定 義義 各種病因各種病因 心臟心臟損害損害-心排血障礙心排血障礙 組織灌注不足組織灌注不足 肺循環(huán)或肺循環(huán)或( 和和 )體循環(huán)瘀血體循環(huán)瘀血 .分類分類n按發(fā)生過程分急性和慢性按發(fā)生過程分急性和慢性n按發(fā)生部位分左、右、全心衰竭按發(fā)生部位分左、右、全心衰竭n按機(jī)理分收縮性和舒張性按機(jī)理分收縮性和舒張性.收縮和舒張功能不全的比較.病因和發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病因基礎(chǔ)病因: : 各種器質(zhì)性心臟病均可引起心力衰竭各種器質(zhì)性心臟病均可引起心力衰竭: : 冠心病冠心病, ,高心病高心病, ,心肌病心肌病, ,風(fēng)心病風(fēng)心病, ,先心病及心肌炎等先心病及心肌炎

7、等基本病因基本病因: :1. 1. 心肌病變心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙心肌舒張功能障礙: : 心肌肥厚心肌肥厚2. 2. 負(fù)荷過重負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）.心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高

8、血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢.誘因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIEn心律失常：房顫最多見心律失常：房顫最多見n妊娠、輸液、鹽過多過快妊娠、輸液、鹽過多過快n過度勞累過度勞累n環(huán)境、氣候急劇變化環(huán)境、氣候急劇變化n治療不當(dāng)：洋地黃用量不足治療不當(dāng)：洋地黃用量不足n伴嚴(yán)重貧血、甲亢及肺栓塞伴嚴(yán)重貧血、甲亢及肺栓塞n原有心臟病加重原有心臟病加重.病理生理:心衰是一種不斷自我惡化的疾病 A 危險(xiǎn)因素 缺 血 高血

9、壓 糖尿病 B心臟功能不全 C 心衰 D 難治性心衰標(biāo)準(zhǔn)心衰治療特殊治療措施糾正危險(xiǎn)因素.一、代償機(jī)制及失代償一、代償機(jī)制及失代償1. Frank-Starling1. Frank-Starling機(jī)制機(jī)制 主要針對前負(fù)荷增加主要針對前負(fù)荷增加 心肌收縮力增加心肌收縮力增加2. 2. 心肌肥厚心肌肥厚 主要針對后負(fù)荷增加主要針對后負(fù)荷增加 心肌收縮力增加心肌收縮力增加3. 3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)力增高時(shí)） 1 1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 2 2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活

10、）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑.神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴(kuò)張心腔擴(kuò)張 心肌損害心肌損害 心肌肥厚心肌肥厚 前負(fù)荷前負(fù)荷 心排出量心排出量 后負(fù)荷后負(fù)荷 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS) 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛醛 鈉水潴留鈉水潴留 固酮系統(tǒng)固酮系統(tǒng)(RAAS) 外周阻力外周阻力 血管精氨酸加壓素血管精氨酸加壓素 .RAAS激活在激活在左室肥厚左室肥厚的發(fā)生發(fā)展中起重要作用的發(fā)生發(fā)展中起重要作用RAASRAAS激活激活長期血壓升高長期血壓升高AngAng醛固酮醛固酮心臟壓力心臟壓力負(fù)荷增加負(fù)荷增加心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞肥大、纖維化纖維

11、化AT1AT1受體受體左室肥厚左室肥厚左室重構(gòu)左室重構(gòu)AT1AT1受體、鹽受體、鹽皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素受體氧化應(yīng)激，炎癥，氧化應(yīng)激，炎癥，纖維化纖維化Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72.Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 9316. 三、心力衰竭時(shí)體液因子的變化三、心力衰竭時(shí)體液因子的變化 1. 1. 心鈉肽和腦鈉肽（心鈉肽和腦鈉肽（ANP,BNPANP,BNP） 評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 2. 精氨酸加壓素（

12、精氨酸加壓素（AVPAVP） 3. 3. 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（endothelinendothelin） . 四四、舒張功能不全舒張功能不全心肌松弛障礙：心肌松弛障礙： 心肌缺血心肌缺血-細(xì)胞內(nèi)鈣超載細(xì)胞內(nèi)鈣超載,為主動(dòng)舒張功能障礙為主動(dòng)舒張功能障礙心肌順應(yīng)性降低：心肌順應(yīng)性降低： 高血壓、肥厚性心肌病高血壓、肥厚性心肌病-細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大,為被動(dòng)舒張為被動(dòng)舒張功能障礙功能障礙.五五. .左室重構(gòu)左室重構(gòu) remodeling 1. 心肌細(xì)胞代償性肥大心肌細(xì)胞代償性肥大 2. 心肌間質(zhì)纖維化心肌間質(zhì)纖維化 3. 進(jìn)行性心室腔擴(kuò)大進(jìn)行性心室腔擴(kuò)大 心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)展的重要環(huán)節(jié)心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)

13、展的重要環(huán)節(jié), ,心臟負(fù)荷過心臟負(fù)荷過 重和神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與這一過程重和神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與這一過程 阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是治療心衰的關(guān)鍵阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是治療心衰的關(guān)鍵.左室重構(gòu)充血性心力衰竭充血性心力衰竭正常正常.正常舒張期功能障礙收縮期功能障礙.整體重構(gòu)整體重構(gòu)局部重構(gòu)局部重構(gòu)分子重構(gòu)分子重構(gòu)梗死區(qū)擴(kuò)大（數(shù)小時(shí)-數(shù)天）整體重構(gòu)（數(shù)天-數(shù)月）急性心梗（數(shù)小時(shí)）.三三. .心肌細(xì)胞異常心肌細(xì)胞異常 1. 心肌細(xì)胞超負(fù)荷狀態(tài)心肌細(xì)胞超負(fù)荷狀態(tài) 2. 心肌能量饑餓狀態(tài)心肌能量饑餓狀態(tài) 是決定病人遠(yuǎn)期存活的重要因素是決定病人遠(yuǎn)期存活的重要因素. .凡能惡化這凡能惡化這 二者的措施二者的措施, ,均

14、能加速病人的死亡均能加速病人的死亡 保護(hù)保護(hù)“超負(fù)荷心肌超負(fù)荷心肌”和改善和改善“心肌能量匱乏心肌能量匱乏”是今是今 后治療后治療CHFCHF的基本決策的基本決策.臨床表現(xiàn):左心衰竭左心衰竭w癥狀癥狀n肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間夜間 陣發(fā)性呼吸困難陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸急性肺水腫急性肺水腫n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n心輸出量心輸出量 : : 疲勞、乏力、神志異常疲勞、乏力、神志異常n少尿、腎功能損害少尿、腎功能損害. 2. 2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟病體征 左心擴(kuò)大左心擴(kuò)大 HRHR 奔馬律奔馬律 P P2 2 兩肺底濕啰音（下垂部

15、位）、哮鳴音兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音.右心衰竭1. 癥狀癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性紫紺：周圍性 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫. 全心衰n既有左心衰又有右心衰既有左心衰又有右心衰n一般右心衰繼發(fā)于左心衰一般右心衰繼發(fā)于左心衰.如高血壓如高血壓,冠心冠心病病n也可同時(shí)出現(xiàn)左也可同時(shí)出現(xiàn)左,右心衰右心衰.如擴(kuò)心病如擴(kuò)心

16、病,心肌心肌炎炎. 實(shí)驗(yàn)室檢查n胸片：心臟的大小形態(tài)異常，肺淤血胸片：心臟的大小形態(tài)異常，肺淤血nUCGUCG：心臟擴(kuò)大、：心臟擴(kuò)大、EFEF （收縮性）；心房擴(kuò)大而（收縮性）；心房擴(kuò)大而EFEF不不 （舒張性），（舒張性），E/AE/A1.21.2n血流動(dòng)力學(xué)：血流動(dòng)力學(xué)：PCWPPCWP 12mmHg12mmHgn右心衰：周圍靜脈壓升高右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H15cm H2 2O On血血BNPBNP測定測定: BNP100 BNP400;400可能性大可能性大 NT-proBNP1000NT-proBNP1000可能性大可能性大.診斷標(biāo)準(zhǔn)n慢性心力衰竭：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不

17、難診斷慢性心力衰竭：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷n慢性心功能不全的類型：左、右或全心衰，收縮性、舒慢性心功能不全的類型：左、右或全心衰，收縮性、舒張性心衰張性心衰n心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)心功能不全的程度：心功能不全分級(jí) 主觀分級(jí)：主觀分級(jí)：、級(jí)（級(jí)（NYHANYHA） 客觀評(píng)定：客觀評(píng)定：A A、B B、C C、D D期期n病因診斷病因診斷. 心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因

18、素，但沒有器質(zhì)性心因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：期：有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀動(dòng)即引起上述癥狀C期：期：有器質(zhì)性心臟病且有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重D期：期：需要特殊干預(yù)治療需要

19、特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭的難治性心力衰竭 .鑒別診斷n急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別n 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘心源性哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見青年人多見 有過敏史有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)冬春季易發(fā)咳白色粘痰咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸心臟

20、正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大心臟大 肺淤血肺淤血心臟正常，肺氣腫征心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素氨茶堿、激素BNP400225225mol/Lmol/L） 、妊娠、妊娠、 高鉀（高鉀（5.5mmol/L5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄.常用藥的用法,用量n卡托普利 12.5-25mg qd-tidn貝那普利 5-10mg qdn培哚普利 2-4mg qdn等.ARBn機(jī)制：機(jī)制： 阻斷血管緊張素阻斷血管緊張素ATAT1 1受體，作用機(jī)制類似于受體，作用機(jī)制類似于ACEIACEIn注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，在慢性心衰

21、時(shí)，ACEIACEI是第一選擇，但是第一選擇，但ARBsARBs可作為替代使用可作為替代使用 禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用醛固酮受體阻斷劑合用 n常見副作用：常見副作用：低血壓、高鉀、低血壓、高鉀、BUNBUN .常用藥n纈沙坦 80mg qdn替米沙坦 80mg qdn厄貝沙坦 75-150mg qdn等.3.醛固酮受體拮抗劑n 機(jī)制：機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后n 使用中注意：使用中注意： 選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) 必須與襻利尿劑合用

22、，并停用鉀鹽必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與不能與ACEIsACEIs、ARBsARBs聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 n 副作用：副作用：血鉀增高，尤其與血鉀增高，尤其與ACEIACEI合用時(shí)合用時(shí)n 常用藥：常用藥：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 起始劑量一般為起始劑量一般為20mg20mg，1 12 2次次/ /日日.4.-阻滯劑 n 機(jī)制：機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮抑制交感神經(jīng)過度興奮n 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心衰，心功能適用于

23、慢性心衰，心功能-級(jí)，病情穩(wěn)定患者級(jí)，病情穩(wěn)定患者 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2 23 3月后月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55556060次次/ /分分n 副作用：副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化n 禁忌證：禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯n 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的 - -阻滯劑阻滯劑 ： 美托洛爾美托洛爾(12.5-50mg/d)(12.5-50mg/d)，比索洛爾（，比索洛爾（ 1 1選擇選擇1.2

24、5-5mg/d1.25-5mg/d） 卡維地洛（卡維地洛（、受體阻滯劑受體阻滯劑6.25-25mg/d6.25-25mg/d）.5. 強(qiáng)心劑洋地黃類洋地黃類非洋地黃類：非洋地黃類： 多巴胺多巴胺：興奮：興奮 、 和多巴胺受體，療效與劑和多巴胺受體，療效與劑 量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺多巴酚丁胺：作用于：作用于 1 1受體受體 米力農(nóng)米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全性心功能不全.正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺藥藥物物作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn)作用機(jī)制作用機(jī)制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴

25、巴胺胺多巴胺受體多巴胺受體增加腎血流量、利增加腎血流量、利尿尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)低血壓低血壓, ,休克休克多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受體受體 2 2受體受體增增加心率、加心率、增加心肌收縮力，增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管大劑量時(shí)收縮血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)D D期心衰期心衰主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí).正性肌力藥物-洋地黃機(jī)制機(jī)制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交換增加，強(qiáng)心交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性

26、傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證適應(yīng)證急慢性心衰，伴房顫者最佳急慢性心衰，伴房顫者最佳, ,室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死24h24h內(nèi)內(nèi), , 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥; ; 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃

27、效果差，易于中毒-慎用慎用.制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給藥給藥途徑途徑作用開作用開始時(shí)間始時(shí)間峰效峰效 時(shí)間時(shí)間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d腎腎西地蘭西地蘭急性肺水腫急性肺水腫重度心衰重度心衰靜脈靜脈10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h總量可達(dá)總量可達(dá)0.8-1.2mg0.8-1.2mg腎腎毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水腫急性肺水腫重度心衰重度心衰靜脈靜脈5-5

28、-10min10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h總總量可達(dá)量可達(dá)0.5-0.75mg0.5-0.75mg腎腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則個(gè)體化原則以下情況減量：以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用.毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性

29、交界性心動(dòng)過速，AFAF心律由不規(guī)則變規(guī)則且變慢心律由不規(guī)則變規(guī)則且變慢 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵; ;快速心律失?？焖傩穆墒С? :靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀, ,利多卡因利多卡因, ,本妥因鈉本妥因鈉, ,禁用電復(fù)律禁用電復(fù)律; ;緩慢性心律失?？捎冒⑼衅肪徛孕穆墒С？捎冒⑼衅? ,不用起博器不用起博器; ;室早、非室早、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速一般停藥即可陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速一般停藥即可. .洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理.6. 擴(kuò)管劑機(jī)制機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，

30、降低心臟前后負(fù)荷類型類型：n 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類：硝酸酯類n 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEIACEI、肼苯達(dá)嗪、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑n 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪：硝普鈉、哌唑嗪注意：注意：低血壓，特別是體位性低血壓低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑.慢性心力衰竭慢性心力衰竭nACEIACEI為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)n不主張常規(guī)應(yīng)用不主張常規(guī)應(yīng)用ACEIACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACE

31、IACEInACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 n可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流n避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑n特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑n如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平地平擴(kuò)管劑適應(yīng)證.擴(kuò)管劑適應(yīng)證急性心力衰竭急性心力衰竭n血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包

32、括硝酸酯類、硝普鈉nACEACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量可逐漸加量 n不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌忌 n當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）尼卡地平）.常用擴(kuò)管劑藥物擴(kuò)管劑擴(kuò)管劑機(jī)制機(jī)制適應(yīng)證適應(yīng)證劑量劑量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-單硝酸單硝酸酯酯靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張劑為主劑為主AHFAHF，血壓，血壓正常時(shí)正常時(shí)20g/

33、min20g/min，可增至，可增至200g/min200g/min低血壓，低血壓，頭痛頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐會(huì)產(chǎn)生耐受性受性硝酸異山硝酸異山梨酯梨酯 靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張劑為主劑為主AHFAHF，血壓，血壓正常時(shí)正常時(shí)1mg/h1mg/h增加至增加至10mg/h10mg/h低血壓，低血壓，頭痛頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐會(huì)產(chǎn)生耐受性受性硝普鈉硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑張劑高血壓危象高血壓危象, ,心源性休克心源性休克聯(lián)合使用正聯(lián)合使用正性肌力藥物性肌力藥物0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min，低血壓，低血壓，異氰酸鹽異氰酸鹽中毒中毒需避光需避光摘自 2005年 ESC急性心

34、力衰竭診斷及治療指南.預(yù)防心律失常和猝死1.1.藥物藥物n - -阻滯劑：阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 n胺碘酮：胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效n其它抗心律失常藥：其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少作用停用、為減少ICDICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用放

35、電時(shí)才考慮應(yīng)用 .2.ICD2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）（植入性復(fù)律除顫器）n猝死的二級(jí)預(yù)防猝死的二級(jí)預(yù)防（有過室性快速心律失常或不明原因暈厥（有過室性快速心律失常或不明原因暈厥的低的低EFEF慢性心衰者）：慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICDICDn猝死的一級(jí)預(yù)防猝死的一級(jí)預(yù)防 （無自發(fā)（無自發(fā)/ /誘發(fā)室速）：誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于可應(yīng)用于EFEF30%30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過能的生存超過1 1年的患者年的患者 預(yù)防心律失常

36、和猝死.心臟起搏器再同步化治療心臟起搏器再同步化治療(CRT) 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：適應(yīng)證：n接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期間期120ms） 非藥物治療.非藥物治療 心臟移植心臟移植 絕對適應(yīng)癥：絕對適應(yīng)癥：n心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙 難治性心源性休克難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)10 mL/(kgmin)達(dá)到無氧代謝達(dá)到無氧代謝n 持續(xù)限制日常活

37、動(dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCIPCIn所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 .舒張功能不全的治療去除病因和誘因：去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律調(diào)整心率和心律: : 終止心動(dòng)過速，房顫終止心動(dòng)過速，房顫竇性竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、鈣離子拮抗劑、 -B -B 、ACEIACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑. 慢性心衰的死亡模式慢性心衰的死亡模式心衰心衰12 %猝死猝死64 %猝死猝死59 %心衰心衰26 %猝死猝死33 %心衰心衰56 %其它其它24 %其它其它15 %其它其它11 %NYHA II NYHA II