醫(yī)院十三項核心制度

1、 醫(yī)療核心制度10一、首診負責制度10二、查對制度10三、值班、交接班制度13四、手術(shù)分級管理制度及程序14五、患者知情同意告知制度16六、三級醫(yī)師查房制度16七、疑難病例討論制度17八、術(shù)前病例討論制度18九、死亡病例討論制度18十、急危重病人搶救制度19十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度19十二、臨床輸血管理制度21十三、會診制度22醫(yī)療核心制度一、首診負責制度（一）首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底，不得相互推諉。（二）門診首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收

2、住院治療；對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。（三）急診病人由急診分診護士確認就診科室，急診首診醫(yī)師應(yīng)當完善急診病歷書寫，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，并寫好病程記錄，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，須待會診科室簽署接收意見后方可轉(zhuǎn)科。（四）急診危重病人轉(zhuǎn)科或外出檢查時由首診醫(yī)師親自或指定醫(yī)護人員護送，并做好交接手續(xù)。對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師查看，必要時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，根據(jù)會診結(jié)果收住相關(guān)科室治療。（五）涉及兩種以上疾病病種的收治，首診醫(yī)師應(yīng)主動報請本科上級醫(yī)師查看病人，或邀請有關(guān)科室醫(yī)師共同會診。遇有復(fù)雜或特殊

3、情況，經(jīng)多科上級醫(yī)師共同研究后仍不能決定時，由首診醫(yī)師報請醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班決定下一步診治。（六）如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師或科主任，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。（七）診斷明確并需住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。（八）凡因本制度執(zhí)行不力而造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失者，由當事人承擔相應(yīng)責任。二、查對制度（一）總則1、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行三查八對制度。用于病人診療的各種用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），要求品名正規(guī)，標識清楚，有國家正式

4、批準文號、出廠日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求，凡標識不明確或有疑問的，應(yīng)禁止使用；在使用過程中病人如有不適，必須立即停用，并再次進行查對，所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查，直至找出原因。2、在進行各項治療護理活動中，至少同時使用姓名、性別、門診號/住院號、床頭卡、腕帶等中的兩種以上身份識別確認患者身份。3、腕帶填寫的信息字跡需清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。住院填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員查對后方可使用，若損壞需更新時，須經(jīng)兩人重新查對。4、住院患者使用“腕帶”作為患者身份識別標識，門急診特殊患者通過門急診病歷及與陪送人員溝通識

5、別。5、轉(zhuǎn)科時按交接程序完善病人身份識別并記錄。6、粘貼各種化驗單及報告單時，應(yīng)查對清楚病人的姓名、年齡、性別、床號、門診號或住院號、科室等。（二）臨床科室1、醫(yī)師開醫(yī)囑、處方或各種檢查、治療操作前，應(yīng)查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）、診斷與操作部位，操作前必須全面檢查器械用品等。2、護士執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”。三查指“擺藥后查；服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查” ；八對指“對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期”。3、醫(yī)囑須查對清楚后方可執(zhí)行。口頭醫(yī)囑（非搶救時）、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者的不予執(zhí)行，執(zhí)行后必須簽名。4、搶

6、救時的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當復(fù)述一遍后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，所有藥品的安瓿必須經(jīng)兩人查對并記錄后方可棄去。5、清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。使用毒、麻、限制藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；同時給兩種以上藥物時，應(yīng)注意配伍禁忌。6、給藥前，注意詢問有無過敏史。皮試陰性在臨時醫(yī)囑、注射單和執(zhí)行單上注明；皮試陽性，應(yīng)在患者床頭掛醒目標記，臨時醫(yī)囑上用“紅+”標明，并在病歷上注明過敏藥物名稱。7、輸血（1）輸血前準備：病人抽血前必須經(jīng)兩人核對輸血申請單， 有兩人以上抽血時，一次只能拿一個病人的試管和輸血申請單，并嚴格查

7、對床號、姓名、輸血申請單與試管標簽是否相符，要做到準確無誤；（2）輸血前必須嚴格檢查血袋質(zhì)量，血袋有無滲漏，血液有無血塊等情況；（3）輸血前必須經(jīng)兩人核對， 準確無誤后方可執(zhí)行。查對患者輸血申請單與供血者血袋標簽上的血袋編號、血型、血液品種、供血時間、供血量是否相符，再查對申請輸血病人的床號、姓名、年齡、住院號及血型是否相符。查對過程中如有疑問，及時與血庫聯(lián)系。自己不得擅自涂改，必要時由血庫更正后方可再用；（4）輸血后，護士必須在輸血申請單和醫(yī)囑單上簽全名，并寫好執(zhí)行時間，貼好輸血申請單；（5）輸血過程中，速度先慢滴，嚴密觀察輸血反映及尿量，15分鐘后調(diào)整滴速，如果病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止

8、輸血，接上液體觀察，再次核對血型，并向醫(yī)師報告情況，如果要繼續(xù)輸血必須經(jīng)醫(yī)師同意后方可輸入。（6）輸血完畢，應(yīng)保留血袋 24 小時，病人無不良反應(yīng)方可棄去。（三）手術(shù)室1、手術(shù)室接病人時，必須根據(jù)手術(shù)通知單，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、術(shù)前用藥、手術(shù)名稱及部位標識，并核查腕帶信息。2、手術(shù)護士、醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次查對腕帶信息及患者科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、巡回護士術(shù)前核查無菌包消毒日期及滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，器械、巡回護士術(shù)前和縫合前須嚴格查對大紗墊、

9、紗布、線卷、器械等數(shù)目，查對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口。5、手術(shù)取下的標本應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對無誤后，再由手術(shù)組醫(yī)師填寫病理檢驗申請單送檢。6、術(shù)中所用藥品的安瓿必須保留至手術(shù)完畢。（四）藥房1、認真審核處方：（1）逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。（2）對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；2）處方用藥與臨床診斷的相符性；3）劑量、用法的正確性；4）選用劑型與給藥途徑的合理性；5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；7）其它用藥不適宜情況。2、準確

10、調(diào)配藥品，必須做到“四查十一對”：（1）查處方，對科別、姓名、年齡； （2）查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；（3）查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量； （4）用藥合理性，對臨床診斷。3、正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝。4、調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時自行核對并雙簽名。5、向患者交付藥品時，按處方用法或醫(yī)囑進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。（五）輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，獨立工作時要重復(fù)一次并使用條形碼進行核對。2、核查供血是否符合要求：（1

11、）查血站的名稱及其許可證號；（2）查獻血者的姓名（或條形碼）、血型；（3）查血液品種；（4）查采血日期；（5）查有效期及時間；（6）查血袋編號（或條形碼）；（7）查儲存條件。3、必須由醫(yī)護人員取血。取血時輸血科工作人員與臨床科室醫(yī)護人員共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。（六）檢驗科1、采集標本時，應(yīng)認真查對科別、床號、姓名、標本、數(shù)量、質(zhì)量及檢測項目。2、檢驗時，應(yīng)認真查對儀器性能、試劑質(zhì)量、化驗單項目與標本是否相符。3、檢驗后，應(yīng)認真查對檢驗?zāi)康摹⒔Y(jié)果、是否缺項等。（1）生化結(jié)果嚴重異常時，應(yīng)重新測定，并在報告單注明；（2）血常規(guī)：WBC&g

12、t;20×109/L或<3×109/L、提示警告、及峰形異常者應(yīng)進行手工計數(shù)和分類。PLT<50×109/L或>400×109/L者應(yīng)進行手工復(fù)查；4、發(fā)報告單時，應(yīng)認真查對科別、姓名及檢驗項目。5、為必要時復(fù)查，需保留標本的項目（痰片、淋病涂片等）應(yīng)按照規(guī)定予以保存。（七）病理科1、收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液；2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；3、閱片診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷；4、發(fā)報告時，復(fù)核單位、姓名、性別、年齡、住院號、科室、檢查項目、結(jié)果；5、癌腫及疑

13、難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。（八）放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的；2、治療時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、部位、條件、時間、角度、劑量；3、使用造影劑時應(yīng)查對病人是否對造影劑過敏；4、發(fā)報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科室。（九）臨床治療室及相關(guān)醫(yī)技科室1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、部位、皮膚情況及治療種類、劑量、時間；2、低頻治療時，查對極性、電流量及次數(shù)；3、高頻治療時，檢查治療部位附近體表、體內(nèi)有無金屬物品及手機、信用卡等；4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（十）特殊檢

14、查室（心電圖、腦電圖、超聲等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的；2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；3、發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、性別。三、值班、交接班制度（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師，實行一線班和二線班制度，一線班醫(yī)師須具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍（依據(jù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書）。二線班須為高年資主治醫(yī)師及以上人員。（二）科室各醫(yī)師在交班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交接班本，并做好床頭交接班；值班醫(yī)師接班后應(yīng)巡視病房，熟悉危、急、重癥病人情況。（三）值班醫(yī)師須巡視病房，對危重病人應(yīng)依據(jù)病情增加巡視次數(shù)并作好相關(guān)記錄。（四）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病

15、人臨時情況的處理；對急診入院病人及時安排檢查明確診斷，書寫病歷，并給予必要的醫(yī)療處置。（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請二線班指導(dǎo)或協(xié)助處理；二線班須保持通訊通暢并能及時到崗。（六）值班醫(yī)師不得擅離崗位，護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。（七）值班醫(yī)師應(yīng)在晨會上做好值班期間的情況匯報，并將尚待處理的工作向主管醫(yī)師交班，及時完成交班記錄。四、手術(shù)分級管理制度及程序 （一）手術(shù)分級根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四級：1、一級手術(shù)：簡單小型手術(shù)；2、二級手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；3、三級手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；4、四級手術(shù)：

16、疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)等規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別，所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并從事住院醫(yī)師崗位工作者。2、主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格，受聘主治醫(yī)師崗位工作者。3、副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格，受聘副主任醫(yī)師崗位工作者。4、主任醫(yī)師：取得主任醫(yī)師資格，受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)；2、主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)，擔任四級手術(shù)的助手；3、副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指

17、導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)；4、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)；5、對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，術(shù)者還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者，上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。（四）手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理與程序1、根據(jù)手術(shù)醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，手術(shù)醫(yī)師提出申請，科室管理小組將適時組織手術(shù)權(quán)限的再評估工作，并履行申請審批程序，擴大申請醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。2、經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論，確定因為一年內(nèi)手術(shù)醫(yī)師存在醫(yī)療過失行為而導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)達到3例者，醫(yī)院將

18、降低其手術(shù)權(quán)限一級或限制其部分手術(shù)權(quán)限3至6個月。3、手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，否則給予通報批評或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個月至1年。4、超權(quán)限實施手術(shù)發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的手術(shù)醫(yī)師將按照有關(guān)規(guī)定加重處罰。5、申報程序：申請人填寫手術(shù)權(quán)限申請審批表后交科主任，科主任根據(jù)其職稱及實際操作能力等條件，同意后則簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科將申報材料上報醫(yī)療技術(shù)管理委員會，醫(yī)療技術(shù)管理委員會組織專家根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合申請人圍手術(shù)期管理水平、手術(shù)操作能力等進行綜合評定，并簽署審核意見。醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室和醫(yī)療技術(shù)管理委員會意見予以審核，對符合要求者予以審批。（五）手術(shù)審批程序手術(shù)科室?guī)ЫM醫(yī)師必須由主任

19、醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，帶組醫(yī)師按職稱確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科室負責人組織全科會診并審批。（六）手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同級別手術(shù)的審批權(quán)限。我院已施行電腦管理手術(shù)通知單，科主任及本組副主任醫(yī)師的書面簽字應(yīng)落實在術(shù)前小結(jié)的審批經(jīng)過欄目中。（七）特殊手術(shù)審批權(quán)限1、資格準入手術(shù)資格準入手術(shù)是指按衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)級別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。2、高

20、度風險手術(shù)高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。術(shù)前須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責人審批或提交醫(yī)療副院長審批。獲準后，手術(shù)科室科主任負責安排術(shù)前視頻談話。3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告帶組醫(yī)師審批，必要時向科主任匯報。但在緊急搶救生命的情況下，如上級醫(yī)師暫時不能臨場主持手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師有權(quán)、也有責任主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)（1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)、科研手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的特殊手術(shù)審批書上

21、審核簽字后，上報醫(yī)務(wù)科審批并備案；（2）高風險的新技術(shù)、新項目手術(shù)、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。5、外出會診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀到院外醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)時，須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 五、患者知情同意告知制度（一）醫(yī)患談話制度1、主管醫(yī)師對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的談話。（1）第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容應(yīng)包括目前診斷，可選擇的治療方案及費用，進一步檢查及檢查的目的，可能的

22、并發(fā)癥及預(yù)后，所用藥物的副作用，病情危重程度等，并詳細記錄在入院醫(yī)患談話記錄單；（2）第二次談話內(nèi)容為病人病情及診治的轉(zhuǎn)歸情況，病人病情變化要做到隨時交代，并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字；（3）第三次談話內(nèi)容為出院后病人的注意事項（以出院醫(yī)囑體現(xiàn)）以及復(fù)診和隨診時間等。2、鼓勵醫(yī)務(wù)人員安排高風險診療措施相關(guān)人員或高風險病例到視頻條件下進行。視頻條件下的特約談話告知，如：高風險重大手術(shù)、新開展的手術(shù)、高風險器官移植手術(shù)、高風險介入手術(shù)、糾紛或糾紛隱患病人手術(shù)、外院轉(zhuǎn)入我院的糾紛病人手術(shù)、存在精神心理障礙的患者手術(shù)、高風險肢體或器官摘除手術(shù)、其他高風險的特殊診療措施等。（二）術(shù)前談話告

23、知制度1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待風險或可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。2、急診手術(shù)談話簽字由總住院及以上醫(yī)師負責。3、擇期手術(shù)談話簽字由主治及以上醫(yī)師負責。4、麻醉談話簽字必須由相應(yīng)資質(zhì)麻醉醫(yī)師負責。5、術(shù)中發(fā)現(xiàn)需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知法定監(jiān)護人或授權(quán)委托人，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。6、違反者承擔相應(yīng)的糾紛責任和法律責任。六、三級醫(yī)師查房制度（一）科主任查房制度1、每周查房12次，應(yīng)有醫(yī)療組長、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。2、對危重、疑難病例，經(jīng)醫(yī)療組長請求，科主任或科副主任應(yīng)臨時查房。3、查房內(nèi)容：

24、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、提出新的治療方法。抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。選擇典型、特殊病例進行教學(xué)查房。聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（二）醫(yī)療組長查房制度1、每日至少查房一次，本病區(qū)總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。2、對新入院病人必須進行新病人討論；對主管病人進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并評定療效，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字，決定病人的出院、

25、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等事宜。3、檢查查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，提供影像學(xué)檢查片 對危重病人、疑難病人、手術(shù)病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。疑難、危急病例或特殊病例，應(yīng)進行重點檢查與討論，并及時向科主任匯報。教學(xué)查房，必須結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 4、及時檢查下級醫(yī)師醫(yī)囑、病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。5、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提

26、高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。6、聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食及管理等各方面的意見，協(xié)助護士長加強病房管理。（三）住院醫(yī)師查房制度1、對主管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人、疑難病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。2、對危急、疑難、新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和檢驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙曖t(yī)師講授體查方法、診斷要點、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情

27、況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷，提供各項輔助檢查資料及檢查器材，提出需要解決的問題，在病歷中記錄上級醫(yī)師做出的分析與指示，并逐一執(zhí)行。七、疑難病例討論制度疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。（一）疑難病例討論范疇：1、不能確診病例；2、住院期間病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例；3、病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的病例；4、重大疑難手術(shù)病例5、住院期間有醫(yī)療事故爭議病例。（二）疑難病例討論，由一個或多科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y病例討論由副主任及以上職稱醫(yī)師主持，定期舉行。多科室參與的院

28、內(nèi)疑難病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并召集舉行。（三）舉行疑難病例討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將與患者病情相關(guān)的病例資料，整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員，討論結(jié)果記錄入病歷。（四）因病情需要或患者家屬要求院外專家參加的疑難病例討論，由科室主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科審批同意后按院外會診制度執(zhí)行。（五）疑難病例討論內(nèi)容應(yīng)認真記錄在疑難病例討論記錄本中。討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。八、術(shù)前病例討論制度（一）凡住院施行的擇期二級及以上手術(shù)，必須進行術(shù)前討論并記錄入病歷。（二）二級手術(shù)術(shù)前病例討論在各病區(qū)或小組進行，由醫(yī)療組長主持；三、四級手術(shù)術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師及有關(guān)人

29、員參加；新開展手術(shù)及疑難手術(shù)的術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，同時應(yīng)邀請醫(yī)務(wù)科人員參加。（三）術(shù)前討論的內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理措施、術(shù)前準備、麻醉方式、術(shù)后觀察事項等。（四）術(shù)前討論由經(jīng)治醫(yī)師準備討論材料，重點介紹病情，并提出本小組的診斷及治療方案，最后由主持者指導(dǎo)并完善診療方案，各級醫(yī)師須遵守落實。 九、死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論；特殊病例（涉及糾紛，刑事案件和疫情等）應(yīng)盡快組織討論；已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過一周。（

30、二）死亡病例討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加。（三）死亡病例討論程序：1、討論前必須完成死亡記錄；2、討論時匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因；3、討論內(nèi)容應(yīng)包括：死亡原因，診斷是否正確，治療護理是否恰當，搶救是否及時，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。（四）死亡討論記錄： 1、各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2、死亡討論記錄本由專人保管，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管院長同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 3、根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行整理后經(jīng)科主任審閱簽字并存入病歷。十、急危重病人搶救制度（一）危重病人的搶救工作應(yīng)在主治及以上醫(yī)師和護士長組織下進

31、行，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織進行，所有參加人員聽從指揮，分工協(xié)作。（二）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或科主任，必要時上報醫(yī)務(wù)科。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。（三）醫(yī)護人員須密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。（四）各種急救藥物的安瓿、輸液、輸血空瓶等要集中放置，以便查對。（五）搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。（六）危重患者應(yīng)及時填寫病危(重）告知書，談話簽字后放入病歷中保存，病情發(fā)生變化應(yīng)及時告知患者家屬。（七）危重病人搶救結(jié)果應(yīng)報告科主任。（八）搶救結(jié)束后及時據(jù)實補

32、記醫(yī)囑，6小時之內(nèi)必須將病情變化和搶救記錄等各種病歷文書整理清楚。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一）病歷書寫基本規(guī)范按現(xiàn)行病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。（二）在架病歷管理規(guī)定1、未經(jīng)主管醫(yī)師同意不能將病歷借給病人查閱。2、因病人檢查、會診或治療需要將病歷移往他處時、必須由該科室醫(yī)務(wù)人員傳送。 3、病人轉(zhuǎn)科時，必須由原科室的醫(yī)護人員負責將其住院病歷送達而不能單獨由病人帶入新科室。4、需要復(fù)印病歷資料時，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，科室工作人員需陪同病人、法定繼承人、法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人到病案室復(fù)印衛(wèi)生部規(guī)定的病歷內(nèi)容。嚴禁單獨將病歷交給病人、法定繼承人、法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人到院外復(fù)印。5、為了醫(yī)患雙方的利益，各科

33、室要有嚴格措施保障病歷的安全，警防偷盜或搶奪病歷。（三）病案資料保管制度1、住院病案（含電子縮微病歷）保存30年，由病案室保管。2、病案流入、流出病案室必須嚴格履行登記手續(xù)，包括用途、科室、經(jīng)手人、聯(lián)系方式等。3、病案的利用必須遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。4、病案歸檔堅持核對制度，杜絕錯漏歸檔情況。終末病案經(jīng)質(zhì)控檢查后，第三個月開始歸檔上架。5、病案借閱復(fù)印后及時歸檔，保證病案的可及性。原則上歸檔前病歷調(diào)取時間最大為15分鐘，已歸檔病歷調(diào)取時間最大為10分鐘。6、歸檔病歷按病案號大小順序排列。上架后排列整齊，松緊適度，便于取放，防止封皮破損，如有破損應(yīng)及時更換封皮。7、嚴格執(zhí)行病案保密制度，防止病案資料

34、外泄。（四）病案封存制度1、發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療安全科或醫(yī)務(wù)科工作人員需在患者本人、法定繼承人、法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人在場的情況下封存病歷。2、當患方提出封存病歷申請后，主管醫(yī)師應(yīng)及時向總住院、科主任、醫(yī)療安全科或醫(yī)務(wù)科匯報，并通知病案室。3、封存病歷可為復(fù)印件。復(fù)印件包括：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。4、病歷封存套采用醫(yī)院大號牛皮信封裝封。封存時，封套口用白紙密封，白紙上填寫科室、病人姓名、住院號及封存內(nèi)容物，醫(yī)患雙方人員共同簽名和填寫封存日期和時間。5、封存病歷由病案室保管。病案室對封存病歷進行登記。6、病歷封存約定期

35、限內(nèi)，嚴禁單方啟封。如須啟封必須在醫(yī)患雙方及醫(yī)療安全科或醫(yī)務(wù)科人員在場的情況下進行。啟封時，應(yīng)注意審核患方身份。7、病歷封存期滿后，如患方?jīng)]有提出繼續(xù)封存要求，病歷將自動解封。由醫(yī)療安全科或醫(yī)務(wù)科將封存件常規(guī)處理。（五）病案復(fù)印制度1、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管到病案室復(fù)印。2、病案室應(yīng)當受理以下人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：（1）患者本人、法定繼承人、法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人；（2）死亡患者法定繼承人或其代理人；（3）保險機構(gòu)。 3、受理申請時，可要求申請人或機構(gòu)按照下列要求提供有關(guān)證明材料： （1）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明

36、；（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （3）為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者法定繼承人的法定證明材料；（4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與其法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料； （5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證

37、明材料；（6）患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。（7）合同或者法律另有規(guī)定的除外。 4、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，需出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 5、可以為申請人或機構(gòu)復(fù)印的病歷資料包括：急診死亡病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。 6、受理復(fù)印病歷資料申請后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷后予以提供。 7、受理復(fù)印病歷資料申請后，通知

38、負責保管病歷的部門或病區(qū)，將需要復(fù)印病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)由專人送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印。 8、復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人或機構(gòu)核對無誤后，病案室加蓋證明印記。 9、復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。十二、臨床輸血管理制度（一）輸血原則1、臨床輸血應(yīng)當遵照合理、科學(xué)的原則，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 2、對血紅蛋白>100gL、血小板數(shù)>100×109L者，原則上不得申請用血。 3、治療性用血原則上應(yīng)輸成份血。 （二）用血申請、審批 1、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ABO和RH（D）血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HBsAg、An

39、ti-HCV、Anti-HIV、梅毒。報告單附病歷。2、決定輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬說明輸血目的、方式、風險，征得同意后，簽輸血治療同意書，并存入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療，并記入病歷。3、根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，填寫臨床輸血申請單，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前一天送交輸血科備血(輸血量超過2000ml需提前三天預(yù)約)。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。4、用血申請由主治以上醫(yī)師提出，上級醫(yī)師審核簽字；用血量800ml，需科主任核準簽字；用血量2

40、000ml，需科主任及輸血科主任雙簽字，并報醫(yī)務(wù)科批準；急診用血后在兩天內(nèi)應(yīng)補辦相關(guān)手續(xù)。 5、積極開展自體輸血技術(shù)，加強圍手術(shù)期血液保護，動員符合條件的患者接受自體輸血。6、應(yīng)動員親友互助獻血，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血。7、預(yù)約后若有變故要及時向輸血科說明情況，取消預(yù)約；未及時取消預(yù)約造成血液報廢，由當事人填寫血液制品損耗記錄單交醫(yī)務(wù)科和財務(wù)科按有關(guān)規(guī)定處理。8、急診用血和沒有預(yù)約的用血，庫存不足，需專門取血或送血時，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師作好解釋工作，確保收費、取血過程順暢。（三）取血、用血1、確定輸血后，采集血樣，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員連同

41、輸血申請單送交輸血科。配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。2、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。血液制品輸注時限和輸注順序： 常溫下輸注1U紅細胞應(yīng)在4小時內(nèi)輸注完畢； 1個治療量單采血小板輸注時間不超過20min； 輸注速度一般為200ml血漿在20min內(nèi)輸完； 融化后的1U冷沉淀應(yīng)在10min內(nèi)輸完； 輸注順序：血小板冷沉淀新鮮冰凍血漿紅細胞。4、血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。5、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。6

42、、輸血時嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)（參照輸血不良反應(yīng)的標準），如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：減慢或停止輸血；立即通知輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。十三、會診制度（一）總則1、根據(jù)病人病情、診斷和治療需要，主管醫(yī)師應(yīng)及時提請本科室、相關(guān)科室醫(yī)師或院外醫(yī)師對病人進行會診。2、申請會診必須開具醫(yī)囑并填寫會診單,會診申請單應(yīng)包括簡要病史、相關(guān)檢查結(jié)果、會診目的、應(yīng)邀科室及醫(yī)師、是否為緊急會診等內(nèi)容。3、會診醫(yī)師資質(zhì)：（1）普通會診由總住院醫(yī)師或以上的醫(yī)師承擔；（2）根據(jù)病情需要可以進行指名會診；（3）急會診由值班醫(yī)師承擔；（4）院內(nèi)大會診由醫(yī)療組長以上的醫(yī)師承擔。4、會診

43、醫(yī)師職責：（1）仔細閱讀病歷；（2）詢問相關(guān)病史及相應(yīng)體查；（3）認真填寫會診意見并簽名；5、主管醫(yī)師應(yīng)注意病人是否在規(guī)定時間內(nèi)得到會診。6、會診注意事項：（1）會診申請應(yīng)嚴格掌握指征，必須由醫(yī)療組長審核同意；（2）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作；住院醫(yī)師要詳細介紹病史，會診人員要仔細檢查，認真討論，院內(nèi)大會診時主持人綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案； （3）任何科室或個人不得以任何理由拒絕按正常途徑提出的會診要求。（二）院內(nèi)會診1、科內(nèi)會診 對本科室內(nèi)較疑難或有科研、教學(xué)意義的病例，由醫(yī)療組長提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加并進行會診討論，進一步明確診療方案。會診時，由住院醫(yī)師報告病歷及診療經(jīng)過，并準確、完整地做好會診記錄。2、科間會診（1）門診會診 門診患者如病情需要他科會診或轉(zhuǎn)其他?？崎T診時，由首診醫(yī)師在門診病歷本上出具建議，病人持診療卡和門診病歷，掛號前往被邀科室就診。（2）病房會診1） 病房普通會診科間普通會診由申請會診科室的醫(yī)療組長在HIS系統(tǒng)向相關(guān)