安全標(biāo)準(zhǔn)化十大作業(yè)許可證標(biāo)準(zhǔn)格式

1、案例 動(dòng)火作業(yè)許可證編號(hào) 動(dòng)火級(jí)別（ 級(jí)） 第 聯(lián)申請(qǐng)部門(mén)動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火執(zhí)行人監(jiān)火人動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人動(dòng)火方 式動(dòng)火時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分采樣檢測(cè)時(shí)間 年 月 日 時(shí)年 月 日 時(shí)年 月 日 時(shí)采樣地點(diǎn) 分析結(jié)果分析人 危害識(shí)別：序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開(kāi)與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3用火點(diǎn)周?chē)ㄗ钚“霃?5m）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施6清除用火點(diǎn)周?chē)?/p>

2、燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與乙炔瓶間距不應(yīng)少于5m，二者與火源間的距離不得少于10m9現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺(tái)，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施：特殊動(dòng)火會(huì)簽動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票簽字： 年 月 日 時(shí)申請(qǐng)用火基層單位意見(jiàn)生產(chǎn)、消防等相關(guān)單位意見(jiàn)安全監(jiān)督管理部門(mén)意見(jiàn)領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工驗(yàn)收： 簽名： 年 月 日 時(shí) 分 案例 進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證編號(hào)施工地點(diǎn)所屬單位受限空間名稱：受限空間主要介質(zhì)主要危險(xiǎn)因素檢修作業(yè)內(nèi)容所屬單位負(fù)責(zé)人作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人作

3、業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分采樣分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)含量可燃?xì)夂垦鹾咳訒r(shí)間取樣部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1作業(yè)前對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門(mén)、管線加盲板隔離、列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過(guò)置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開(kāi)通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的 應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人

4、員進(jìn)出的障礙物8盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)有害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他補(bǔ)充措施12危害識(shí)別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工驗(yàn)收：簽名： 年 月 日 時(shí) 分 案例 動(dòng)土安全作業(yè)證（正面）編號(hào) 申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)電源接入點(diǎn)電 壓監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分止動(dòng)土作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

5、： 年 月 日 時(shí) 分危害識(shí)別：動(dòng)土安全措施（執(zhí)行背面）：作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)地段負(fù)責(zé)人意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門(mén)會(huì)簽意見(jiàn)：總圖負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收檢查簽字： 年 月 日 時(shí) 分案例 動(dòng)土安全作業(yè)證 (背面)安全措施序號(hào)安 全 措 施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)是否辦理了動(dòng)火證3地下電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動(dòng)土

6、地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，應(yīng)向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門(mén)、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈B. 36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴安全帽等防護(hù)器具。15動(dòng)土范圍（包括深度、面積、并附簡(jiǎn)圖）無(wú)障礙物，已在總圖上做標(biāo)記16其他補(bǔ)充措施： 案例 臨時(shí)用電作業(yè)許可證 編號(hào)申請(qǐng)作業(yè)單位工程名稱施工

7、單位施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率電源接入點(diǎn)工作電壓臨時(shí)用電人電工證號(hào)監(jiān)護(hù)人臨時(shí)用電時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽字1安裝臨時(shí)線路人員持電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹(shù)上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電配電盤(pán)、箱應(yīng)有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)

8、荷符合要求10其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：臨時(shí)用電單位意見(jiàn)供電主管部門(mén)意見(jiàn)供電執(zhí)行單位意見(jiàn)年 月 日年 月 日年 月 日完工驗(yàn)收： 簽名： 年 月 日 時(shí) 分 案例 高處安全作業(yè)證編號(hào)：申請(qǐng)單位作業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)人作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位作業(yè)人作業(yè)內(nèi)容監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分危害識(shí)別：序號(hào)高處作業(yè)安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶要高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋6作業(yè)人員佩戴：A.過(guò)濾式防毒面具或口罩 B.空氣呼吸器7現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩

9、子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12高處作業(yè)有充足的照明、安裝臨時(shí)燈、防爆燈1330米以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14補(bǔ)充措施作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位現(xiàn)埸負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn)審批部門(mén)意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)簽字：年月日時(shí)簽字：年月日時(shí)簽字：年月日時(shí)完工驗(yàn)收人簽字： 年 月 日 時(shí) 分案例 斷路安全作業(yè)證編號(hào) 第 聯(lián)申請(qǐng)單位作業(yè)單位斷路原因監(jiān)護(hù)人斷路時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分危害識(shí)別斷路地段示意圖：斷路申請(qǐng)單位應(yīng)采取的安全措施：斷路申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 時(shí)斷路作業(yè)單位應(yīng)

10、采取的安全措施： 斷路作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 時(shí)審批部門(mén)意見(jiàn)： 審批部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 時(shí)完工驗(yàn)收：斷路申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 審批部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí)案例 斷路作業(yè)通知單編號(hào)申請(qǐng)單位作業(yè)單位斷路原因監(jiān)護(hù)人斷路時(shí)間年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí)斷路地段示意圖：審批部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日接收單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日案例 吊裝安全作業(yè)證 （正面的） 編號(hào)：吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱吊裝人員特殊工種作業(yè)證號(hào)安全監(jiān)護(hù)人吊裝指揮(負(fù)責(zé)人)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí)分吊裝內(nèi)容起吊重物質(zhì)量(t)危害識(shí)別：安全

11、措施（執(zhí)行背面）: 項(xiàng)目單位安全部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日項(xiàng)目單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日作業(yè)單位安全部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日有關(guān)管理部門(mén)審批意見(jiàn)：有關(guān)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人：（簽字）： 年 月 日案例 吊裝安全作業(yè)證安全措施（背面的） 序號(hào)安 全 措 施確認(rèn)人簽名1作業(yè)前對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育2吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，需編制吊裝作業(yè)方案，并經(jīng)作業(yè)主管部門(mén)和安全管理部門(mén)審查，報(bào)主管副總經(jīng)理或總工程師批準(zhǔn)后方可實(shí)施3指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止

12、入內(nèi)4作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品5應(yīng)事先與分廠（車(chē)間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)6在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)7夜間作業(yè)要有足夠的照明8室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及6級(jí)以上大風(fēng)，停止作業(yè)9檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠10應(yīng)分工明確、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮11將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)12吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離13人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員批準(zhǔn)14利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，

13、不準(zhǔn)吊裝15懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝16超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝18棱角重物沒(méi)有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝19安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝20用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車(chē)、輪胎吊車(chē)、轎式吊車(chē)等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程21作業(yè)過(guò)程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊22作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員23作業(yè)完成后清理現(xiàn)場(chǎng)雜物24吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件25地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。26起吊物的質(zhì)量(t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承

14、重范圍27在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施28作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置29作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無(wú)架空線路30人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈31在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車(chē)排氣管已裝火星熄滅器32現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明： A：36V、24V、12V防水型燈 B：36V、24V、12V防爆型燈33作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具34補(bǔ)充措施案例 設(shè)備檢修安全作業(yè)證許可證編號(hào)檢修單位檢修設(shè)備名稱檢修地點(diǎn)檢修人員監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容填寫(xiě)人作業(yè)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分采樣分析采樣時(shí)間檢測(cè)時(shí)間氧氣含量可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析工簽名序號(hào)

15、主要安全措施確認(rèn)人簽名11. 按規(guī)程停車(chē)，斷電，切斷檢修設(shè)備上電源，在電源開(kāi)關(guān)上加掛“禁止啟動(dòng)”的安全標(biāo)志，并加鎖2檢查使用的檢修工具3所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門(mén)、管道加盲板隔絕，4如設(shè)備檢修時(shí)、需用火、進(jìn)入受限高間、盲板抽堵、臨時(shí)用電、高處、吊裝則應(yīng)辦理相應(yīng)作業(yè)證及落實(shí)安全措施5對(duì)可燃、有毒、有害物質(zhì)進(jìn)行置換、沖洗至分析合格6設(shè)備檢修前30分鐘內(nèi)取樣分析檢測(cè)合格，7焊工、電工、壓力容器檢修人員應(yīng)持證上崗8檢修人員穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品和使用防護(hù)用具；選擇配備滅火器9作業(yè)現(xiàn)埸夜間有充足照明10設(shè)警示牌並設(shè)定警示區(qū)域11檢查工器具，氧氣瓶與乙炔氣瓶保持安全間距， 補(bǔ)充措施：危害識(shí)別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)基層單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)會(huì)簽單位意見(jiàn)建設(shè)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工驗(yàn)收：簽名： 年 月 日 時(shí) 分 案例 盲板抽堵安全作業(yè)證生產(chǎn)車(chē)間（分廠）： 編號(hào)：裝置名稱申請(qǐng)人施工單位施工地點(diǎn)設(shè)備、管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號(hào)堵抽堵抽堵抽危害識(shí)別盲板位置圖：編制人： 年 月 日 序號(hào)主要安全措施生產(chǎn)車(chē)間負(fù)責(zé)人1盲板強(qiáng)度、樣式符合安全要