無(wú)憂(yōu)保—創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式-依托大數(shù)據(jù)撬動(dòng)改革

1、近年來(lái)， 天津市、 吉林省、 浙江杭州市、 廣東湛江市、 四川成都市等地區(qū)， 開(kāi) 展了一場(chǎng)以信息化為手段、 全方位、 實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)藥店和參保人員醫(yī)療 行為的 “智能監(jiān)管平臺(tái) 改革。 江蘇徐州市也是這場(chǎng)改革的先行者、 創(chuàng)新者。 他們對(duì) 醫(yī)療單據(jù)的智能審核， 不僅僅是智能監(jiān)管的信息化， 而且蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向 醫(yī)保創(chuàng)新治理體系建設(shè)。 他們的這一探索， 被人社部門(mén)賦予承當(dāng)醫(yī)保撬動(dòng)醫(yī)改支點(diǎn)作 用的期待。 近日， 記者深入徐州采訪， 記錄了他們改革的步伐。全國(guó)醫(yī)保效勞智能監(jiān)控座談會(huì)在徐州市召開(kāi)。翻開(kāi)徐州市醫(yī)保部門(mén)的工作簿，一組組數(shù)據(jù)展現(xiàn)在記者眼前： 截至今年 3 月底， 發(fā) 現(xiàn)違規(guī)線

2、索 1148 例次，查實(shí) 805 例次， 查實(shí)率 70%， 遏制了醫(yī)?；鹄速M(fèi)； 一級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店刷卡費(fèi)用明顯下降， 較 2022 年下降了 1.05 億元， 較 2022 年下降了 2091 萬(wàn)元。這些可圈可點(diǎn)的數(shù)據(jù)， 得益于徐州市醫(yī)保部門(mén)創(chuàng)新改革思路， 實(shí)施醫(yī)保智能審核監(jiān) 管， 遏制了騙保行為，確保了基金平安， 維護(hù)了參保人員利益。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠興旺的徐州市來(lái)說(shuō)，實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)管， 需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)做支撐、 需要政府資金的投入、需要醫(yī)保部門(mén)有專(zhuān)業(yè)的知識(shí)、 需要定點(diǎn)單位的支持、 需要廣闊參 保人員的配合但是， 這些 “需要 在徐州市醫(yī)保部門(mén)一一實(shí)現(xiàn)， 變成政府部門(mén)相互支持、 定點(diǎn)

3、單位相互配合、 參保人員能夠理解， 使醫(yī)保工作 3 年邁了 3大步， 醫(yī)?；饛睦塾?jì)結(jié)存 負(fù)數(shù)變成正數(shù)。徐州市的經(jīng)驗(yàn)告訴我們， 管理促效益、 管理促開(kāi)展、 管理促和諧、 管理促共贏。2022年 9 月 8日， 對(duì)徐州市醫(yī)保部門(mén)的工作人員來(lái)說(shuō)， 是一個(gè)難忘的日子。 人社 部門(mén)組織的全國(guó)醫(yī)保效勞智能監(jiān)控座談會(huì)在徐州市召開(kāi)。醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)為醫(yī)?；鹬鹆?“防火墻， 守住了參保人員的 “救命線， 破解了騙保亂象難題等， 成為與會(huì) 代表嘴邊的熱詞。 人社部門(mén)、 江蘇省、 江蘇省人社部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)視察該市醫(yī)保工作后均予以 肯定。 人社部門(mén)社保中心負(fù)責(zé)人稱(chēng)其醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)成效，增強(qiáng)了全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管的信心和決心

4、?！澳壳埃?來(lái)自 20 多個(gè)省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員到我們這里參觀學(xué)習(xí)。歸納起來(lái)， 我市醫(yī)保智能監(jiān)管有三大創(chuàng)新。 徐州市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人總結(jié)道。創(chuàng)新 1破解歷史難題 掃除醫(yī)保亂象徐州市醫(yī)保也曾有過(guò)全國(guó)共有的騙保亂象：亂刷醫(yī)保卡。 2022 年以前，在徐州市街頭可代刷醫(yī)保卡的小廣告隨處可見(jiàn)， 利益的誘惑使以藥換藥、以藥換物現(xiàn)象屢禁不止， 造成醫(yī)保基金浪費(fèi)。住院率偏高。 2022 年以前，參?；颊咦≡郝试?15%-18%之間， 遠(yuǎn)高于全國(guó)、 全省平均水平， 醫(yī)保基金一度入不敷出。 2022 年， 醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)付率僅 為 60%， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有積極性， 醫(yī)?；颊咦≡航?jīng)常遭推諉。面對(duì)

5、 162 萬(wàn)名醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、 340 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，以及日均 4.69 萬(wàn) 人次的刷卡量， 如何有效監(jiān)管其醫(yī)療行為， 成為徐州市醫(yī)保部門(mén)繞不開(kāi)的話(huà)題。 他們認(rèn) 識(shí)到，要適應(yīng)全民醫(yī)保和信息化的大趨勢(shì)、要對(duì)以上行為進(jìn)行有效監(jiān)管，必須依靠信息系統(tǒng)?！皩⒋髷?shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等信息技術(shù)，應(yīng)用到實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān) 控等方面，確保監(jiān)督準(zhǔn)確及時(shí)，這就是我們開(kāi)發(fā)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。徐州市醫(yī)保部門(mén) 負(fù)責(zé)人說(shuō)， 2022 年， 他們不僅研發(fā)了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，而且制定了 3 步走方案。第一步， 實(shí)施醫(yī)保藥品進(jìn)銷(xiāo)存監(jiān)管，讓亂刷卡行為止于陽(yáng)光之下。抓好藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理， 是根底也是關(guān)鍵。 2

6、022 年， 徐州市醫(yī)保部門(mén)自主研發(fā)了定點(diǎn) 藥店藥品進(jìn)銷(xiāo)存信息管理系統(tǒng)， 在 58 家定點(diǎn)藥店安裝使用，讓每一筆藥品銷(xiāo)售都在醫(yī)保 信息系統(tǒng)智能監(jiān)管之下， 信息公開(kāi)透明， 促使參保人員、定點(diǎn)藥店不敢違規(guī)。在廣濟(jì)連鎖藥店新華藥房， 記者看到參保人員鄭先生買(mǎi)了兩盒藥， 藥店在他刷卡后 開(kāi)具了購(gòu)置藥品的發(fā)票， 上面詳細(xì)記錄著他的醫(yī)保卡號(hào)、個(gè)人自付費(fèi)用等信息。 鄭先生 說(shuō)：“到這里買(mǎi)藥， 價(jià)格公開(kāi)透明， 我放心。對(duì)于徐州市醫(yī)保部門(mén)如此嚴(yán)格的監(jiān)管， 新華藥房負(fù)責(zé)人說(shuō)， 按照醫(yī)保藥品進(jìn)銷(xiāo)存智 能監(jiān)管系統(tǒng)的要求， 他們將全部藥品的采購(gòu)、 銷(xiāo)售等信息，逐筆導(dǎo)入信息系統(tǒng)， 確保每 月對(duì)所有藥品的進(jìn)貨憑證、 銷(xiāo)售記

7、錄和藥品庫(kù)存進(jìn)行核查?！斑@一措施取得立竿見(jiàn)影的成效。 徐州市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人說(shuō)，2022 年， 參保人員用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥費(fèi)用月均下降 353.7 萬(wàn)元， 刷卡人次月均下降 4 萬(wàn)人次 由 31 萬(wàn)人次下降 到 27 萬(wàn)人次。 當(dāng)年節(jié)省醫(yī)?；?4244 萬(wàn)元， 與 2022 年相比節(jié)省了 8023 萬(wàn)元，與 2022 年相比節(jié)省了 425 萬(wàn)元。第二步， 實(shí)施遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控， 掃除醫(yī)?；吮O(jiān)管盲點(diǎn)。針對(duì)定點(diǎn)單位布局分散、 營(yíng)業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、 監(jiān)管人員少、 調(diào)查取證難等現(xiàn)狀， 徐州市 醫(yī)保部門(mén)認(rèn)識(shí)到， 必須讓監(jiān)管前置， 把醫(yī)保監(jiān)督的行動(dòng)節(jié)點(diǎn)從事后監(jiān)督， 提前到事中、 事前監(jiān)督。 2022 年， 他們啟用了遠(yuǎn)程

8、視頻監(jiān)控系統(tǒng)。目前，該系統(tǒng)已覆蓋五縣一區(qū)。記者來(lái)到沛縣、 豐縣兩個(gè)醫(yī)保部門(mén)， 垂直 180 度、 旋轉(zhuǎn) 360 度、 變焦 22為了了解醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)行情況， 觀看了所有定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視頻資料。倍的高清視頻探頭， 覆蓋了定點(diǎn)單位的收款臺(tái)、 藥品柜臺(tái)、 康復(fù)診室出入口等區(qū)域。 據(jù)介紹， 該系統(tǒng)還具備聲音采集功能， 具有錄像存儲(chǔ)時(shí)間一年等特點(diǎn)，提高了醫(yī)保監(jiān)管 壬曰.質(zhì)量?！搬t(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)， 不僅約束了參保人員盲目開(kāi)藥的行為， 而且鎖定了違規(guī) 證據(jù)， 破解了醫(yī)保疑案。 徐州市醫(yī)保部門(mén)稽核科負(fù)責(zé)人說(shuō)， 2022 年 4 月， 參保人員 陳某反映， 他的醫(yī)?？ū蝗吮I刷了 403

9、8.6 元。 工作人員迅速截取了視頻資料，并將視頻 截圖交給陳某單位進(jìn)行甄別， 初步認(rèn)定該單位婁某有重大嫌疑。 在約談中， 工作人員將 視頻截圖資料、 數(shù)據(jù)分析調(diào)查報(bào)告展現(xiàn)在婁某面前時(shí)， 他成認(rèn)自己利用代領(lǐng)代發(fā)醫(yī)?？?之便， 采用截留真卡、 給參保職工發(fā)廢卡的方法， 冒名盜刷他人醫(yī)保卡個(gè)人賬戶(hù)資金的 事實(shí)。第三步， 實(shí)施智能監(jiān)管， 從源頭管住醫(yī)生手中筆。大處方、 濫檢查、 小病大治， 不僅造成醫(yī)保基金浪費(fèi)， 而且增加了參?；颊哓?fù) 擔(dān)， 這是醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。2022 年， 徐州市醫(yī)保部門(mén)開(kāi)發(fā)了網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管 事先提示、 事中監(jiān)控預(yù)警、 事后責(zé)任追溯。 同

10、時(shí)， 他們把醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)引入醫(yī)保監(jiān)管程 序， 收錄醫(yī)學(xué)規(guī)那么 279.32 萬(wàn)條， 提高了對(duì)大型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度?！?個(gè)月內(nèi)， 同種用藥超最大藥劑量。 在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 一名醫(yī)生翻開(kāi)醫(yī) 保監(jiān)管平臺(tái)， 準(zhǔn)備給參?；颊唛_(kāi)藥， 電腦自動(dòng)彈出上述提示。這是徐州市醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái) 事先提示功能中的剩余藥量提示。在徐州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 醫(yī)生在接診過(guò)程中， 通過(guò)登錄醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)， 可以調(diào)取就 診參保人員 3 個(gè)月內(nèi)在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥記錄， 超出范圍便有預(yù)警， 從源頭管住 了醫(yī)生手中的筆。徐州市人社部門(mén)負(fù)責(zé)人說(shuō)：“目前， 該系統(tǒng)已在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。 我們通過(guò) 對(duì)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)反應(yīng)的數(shù)據(jù)篩選

11、顯示，僅 2022 年， 我們就查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)149 家次，追回違規(guī)費(fèi)用 137.6 萬(wàn)元。隨著醫(yī)保改革的不斷深入， 徐州市醫(yī)保部門(mén)又制定了中藥飲片管理、病種關(guān)聯(lián)、 高 額耗材和工程對(duì)照、 價(jià)格監(jiān)控等規(guī)那么， 開(kāi)發(fā)了臨床路徑管理和單病種費(fèi)用功能， 對(duì)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析， 為醫(yī)保政策制定、 價(jià)格談判機(jī)制建立、 付費(fèi)方式改 革等提供政策依據(jù)。 目前， 徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)、 生 育保險(xiǎn)， 實(shí)施一體化智能監(jiān)管。創(chuàng)新 2科學(xué)設(shè)計(jì)規(guī)那么 實(shí)施精準(zhǔn)管理創(chuàng)新管理制度、 科學(xué)設(shè)計(jì)規(guī)那么，實(shí)施精準(zhǔn)管理， 是徐州市醫(yī)保改革成果之一。記者在采訪中感受到， 他們激活

12、醫(yī)保一池春水， 具有兩大活力： 一是創(chuàng)立嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn) 的科學(xué)管理制度， 構(gòu)筑醫(yī)保改革可靠保障。 二是設(shè)計(jì)切實(shí)可行的操作規(guī)那么，拓寬醫(yī)保改 革通道。在制度創(chuàng)新上， 他們堅(jiān)持科學(xué)性、 實(shí)效性。 在每項(xiàng)制度制定之前，他們都要進(jìn)行多 層面、 可行性調(diào)研，反復(fù)征求定點(diǎn)單位意見(jiàn)， 在得到廣泛支持理解的根底上， 出臺(tái)一項(xiàng) 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫龋?取得落地生根、 雙方共嬴的效應(yīng)。 其中， 總控預(yù)付制度的出 臺(tái)，就是一個(gè)成功例證。徐州市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人用通俗的語(yǔ)言解釋了總控預(yù)付制度：“比方，今年醫(yī)保基金征繳了 30 億元， 我們先留 5%風(fēng)險(xiǎn)金， 再留 10%的調(diào)劑金，還有異地就醫(yī)、 門(mén)診、 急危重 癥病人的準(zhǔn)備金等

13、， 其余的按照各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)支情況，給出一個(gè)預(yù)算。我們?cè)试S住院率適當(dāng)超， 說(shuō)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的效勞人群多。 但是， 次均費(fèi)用不能超， 防 止醫(yī)生過(guò)度診療造成的浪費(fèi)。 同時(shí)， 我們對(duì)總控預(yù)付執(zhí)行好的醫(yī)院， 會(huì)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi) 用。如果發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為， 我們不但不結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用， 而且對(duì)相關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行處 罰。另外， 徐州市實(shí)施的按病種付費(fèi)制度， 也是一個(gè)成功案例。 為催促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加 強(qiáng)管理， 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為， 減少高額藥品、 高值耗材使用，降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保 基金浪費(fèi)， 他們以合理使用醫(yī)?；鹂偪貫榍疤?、 以談判機(jī)制為手段， 摸索出了醫(yī)療機(jī) 構(gòu)申報(bào)、 醫(yī)保中心初審、 醫(yī)學(xué)專(zhuān)家復(fù)審

14、、 價(jià)格談判、 簽訂協(xié)議、 智能監(jiān)管等一整套流 程。為了引導(dǎo)參保人員選擇按病種付費(fèi)， 徐州市醫(yī)保部門(mén)確定了以下原那么： 參保人員實(shí) 行按病種付費(fèi)后， 待遇有所提高； 保障終末期腎病門(mén)診透析等重特大疾病、 特殊人群的 待遇；職工醫(yī)保在職、 退休人員， 70 歲以上參保人員的報(bào)銷(xiāo)比例不同； 居民醫(yī)保實(shí)際報(bào) 銷(xiāo)額占定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比例為 70%； 參?；颊咴卺t(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)保 3 個(gè)目錄限制； 參 ?；颊邎?bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)， 不設(shè)起付線、 分段支付比例和最高支付限額； 參?；颊咄瓿芍?療后， 只需繳納個(gè)人自付局部， 其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。為了鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種付費(fèi)， 徐州市

15、醫(yī)保部門(mén)確定了以下原那么： 定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)在嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理、 保證醫(yī)療質(zhì)量的根底上，按照結(jié)余歸己、 超支不補(bǔ)的 原那么， 與醫(yī)保部門(mén)結(jié)算； 單病種結(jié)算費(fèi)用按月?lián)芨叮?預(yù)留應(yīng)撥付額的 5%作為保證金； 采取靈活的考核方法， 遵循對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利的原那么； 從統(tǒng)籌基金住院板塊先預(yù)留單病種 結(jié)算所需基金， 再確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)?！盀榱朔乐苟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治按病種付費(fèi)的參?；颊哌^(guò)程中， 以增大自身收益為目 的、 縮減必需的醫(yī)療效勞， 我們將病種路徑、 治療方案納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)， 對(duì)醫(yī) 療效勞行為實(shí)時(shí)監(jiān)控。 徐州市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)。實(shí)施按病種付費(fèi)， 不僅保障了基

16、金高效運(yùn)行、 激發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用的 積極性， 而且降低了職工醫(yī)保、 居民醫(yī)保參保人員的個(gè)人自付比例。 截至 2022 年底， 徐州市實(shí)施按病種付費(fèi) 349 種， 參?；颊?12553 人次， 醫(yī)療總費(fèi)用 9854.45 萬(wàn)元， 醫(yī)保 基金支付 8956 萬(wàn)元。 以住院?jiǎn)尾》N為例， 職工醫(yī)保個(gè)人自付比例為 12%， 比正常結(jié)算 個(gè)人自付比例降低了 9.46%； 居民醫(yī)保個(gè)人自付比例為 27%， 比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降 低了 9.55%。 另外， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑收治參?；颊?， 控制了不合理費(fèi)用，減少“徐州市按病種付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)， 在全省醫(yī)保付費(fèi)方式改革工作會(huì)議上作了介紹， 值得學(xué)

17、習(xí)。 江蘇省醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)記者說(shuō)。據(jù)悉， 徐州市醫(yī)保部門(mén)在制定管理制度的同時(shí)， 又制定了配套的實(shí)施規(guī)那么， 實(shí)施精 準(zhǔn)管理， 把創(chuàng)新制度落到實(shí)處。 例如， 他們?cè)谕菩嗅t(yī)保智能監(jiān)控制度時(shí)， 除了對(duì)部頒 規(guī)那么實(shí)現(xiàn)了全覆蓋， 而且還結(jié)合本地實(shí)際， 創(chuàng)立了可行性規(guī)那么。 在事先提示規(guī)那么方面， 他們創(chuàng)造性地開(kāi)發(fā)了剩余藥量提醒、 檢查工程同城互認(rèn)提醒等 20 條規(guī)那么， 實(shí)施了事后監(jiān) 管規(guī)那么。 目前，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)有 146 條監(jiān)控規(guī)那么， 其中包括事先、 事后監(jiān)控規(guī)那么。 而事先提醒規(guī)那么包括： 剩余藥量提醒、 同城互認(rèn)提醒、 藥品配伍禁忌提醒、 限性別用 藥提醒、 限病種使用提醒，等等。與其

18、他地區(qū)相比， 徐州市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)先進(jìn)在于， 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療信息共享， 可 以讀取參保人員 3 個(gè)月內(nèi)在所有定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用記錄，包括購(gòu)藥單位、 購(gòu)藥量、 最 大劑量使用情況下的剩余藥量等。 同城互認(rèn)提醒， 可以向醫(yī)師提示參保人員 7 天內(nèi)做過(guò) 的同類(lèi)檢查工程， 包括 414 種造影、 放射類(lèi)工程， 促使醫(yī)師合理開(kāi)藥，防止了基金浪 費(fèi)。臨床路徑管理， 是徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的又一個(gè)亮點(diǎn)。他們?cè)趫?jiān)持總額預(yù)付的前提下， 充分運(yùn)用臨床路徑管理、 單病種付費(fèi)、 日間病房等規(guī)那么，壓降了醫(yī)療費(fèi)用。第一批納入徐州市醫(yī)保定點(diǎn)的大屯煤電集團(tuán)中心醫(yī)院院長(zhǎng)坦言： “醫(yī)保智能監(jiān)控系 統(tǒng)， 會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的

19、、 符合臨床路徑管理病案結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行分析。 通過(guò)數(shù)據(jù) 比擬， 篩查出存在違反監(jiān)控規(guī)那么的病例和次均費(fèi)用異常問(wèn)題的病例， 提交審核人員調(diào)查 處理。 如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核數(shù)據(jù)有異議， 可以反應(yīng)給醫(yī)保部門(mén)， 經(jīng)過(guò)審核再回饋給 醫(yī)院， 讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心服口服。正是因?yàn)橛辛诉@些科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫龋?使徐州市醫(yī)保監(jiān)管的翻身仗才得以打響， 醫(yī)?；鸪匾查_(kāi)始漸漸充實(shí)， 效果直接反映在醫(yī)保基金的撥付上。 2022 年以前， 該市醫(yī) ?；鸾?jīng)常有延遲撥付的情況。 現(xiàn)在， 這種情況大大改善， 基金撥付準(zhǔn)時(shí)， 緩解了定 點(diǎn)單位資金周轉(zhuǎn)壓力， 且醫(yī)保結(jié)付率穩(wěn)定在 90%以上。創(chuàng)新 3動(dòng)真格敢碰硬 打擊騙保行為目前，

20、 徐州市醫(yī)保智能管理已經(jīng)步入法治軌道， 實(shí)行內(nèi)控、 外聯(lián)兩條線監(jiān)管。對(duì)內(nèi)， 他們實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理， 加強(qiáng)內(nèi)審內(nèi)控， 標(biāo)準(zhǔn)權(quán)力運(yùn)行， 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的漏洞 及時(shí)補(bǔ)防， 對(duì)騙保行為嚴(yán)查重處。 3 年來(lái)， 徐州市醫(yī)保部門(mén)通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)， 查 處多起違規(guī)行為， 解除、 暫停 19 家定點(diǎn)單位的效勞資格， 處分 22 名醫(yī)務(wù)人員； 建立 黑名單制度， 暫停 150 名違規(guī)參保人員醫(yī)保刷卡效勞； 對(duì)亂刷卡的參保人員實(shí)行 信息 預(yù)警， 進(jìn)行約談；建立門(mén)診慢性病、 門(mén)診特殊病年審?fù)顺鰴C(jī)制， 取消、 變更 7380 名參 保人員的待遇資格， 年節(jié)省醫(yī)?；?4428 萬(wàn)元。衛(wèi)生、 藥監(jiān)、 物價(jià) 4 部門(mén)聯(lián)席 共用處分結(jié)果， 形成監(jiān)管合對(duì)外， 徐州市醫(yī)保部門(mén)實(shí)行聯(lián)合監(jiān)督， 建立人社、 會(huì)議制度， 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)藥店實(shí)行綜合管理，力。 同時(shí)， 他們聯(lián)合市執(zhí)法部門(mén)，以及衛(wèi)生、 藥監(jiān)等部門(mén)， 下發(fā)了 ?關(guān)于依法懲罰錯(cuò)誤百出醫(yī)保基金行為的通告?，對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域存在的違法違紀(jì)行為進(jìn)行全方位監(jiān)管查處。徐州市人社部門(mén)負(fù)責(zé)人說(shuō)：