室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作記錄本

1、喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊(cè)2017 年醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控科室：質(zhì)控員：填寫說明及要求1、“院級(jí)考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡報(bào)相應(yīng)的考核 組關(guān)于本科室此項(xiàng)質(zhì)控涉及的獎(jiǎng)罰情況， 寫出問題分析、改進(jìn)措施及上個(gè)月問題 追蹤02、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級(jí)考核和自查的總結(jié)。3、“上個(gè)月問題追蹤”為上個(gè)月自查或（及）院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的 情況。4、質(zhì)量管理為實(shí)時(shí)質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并總結(jié)。5、請(qǐng)質(zhì)控員按照檢點(diǎn)表認(rèn)真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控小結(jié)寫完后請(qǐng)質(zhì)控員及時(shí)簽字。醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作職責(zé)在組長的帶領(lǐng)下開展工作，完成各項(xiàng)質(zhì)量和安全管理工作任務(wù)， 做好工作記 錄，認(rèn)真開

2、展室內(nèi)質(zhì)控，參加國家衛(wèi)計(jì)委、自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委兩級(jí)檢查項(xiàng)目和臨床輸 血相關(guān)性檢測室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)室內(nèi)室間質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，促進(jìn)持續(xù) 改進(jìn)。本年度培訓(xùn)計(jì)劃：病理科室內(nèi)、室間質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)室1、有參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)資料。有口 無口間 2、參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)合格。有口 無口質(zhì)控3、參加評(píng)價(jià)活動(dòng)項(xiàng)目的目錄、清單。有口無口4、參加評(píng)價(jià)活動(dòng)項(xiàng)目獲得通過。后口 無口5、有參加省級(jí)/國家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的合格證明。有匚 無口室內(nèi)質(zhì)控1、有實(shí)驗(yàn)染色必須設(shè)陽性對(duì)照。有口 無口2、有各種染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。有匚 無口3、更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進(jìn)行有效驗(yàn)證的規(guī)定。有匚

3、 無口4、有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案。有匚 無口5、熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號(hào)表達(dá)部位、以做到正確的結(jié)果判讀。后口 無口檢驗(yàn)科室內(nèi)、室間質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目：1、由科主任和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量和安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室、有明確的職責(zé)。有口 無口2、有質(zhì)量和安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。有口 無口3、建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。是口 否口4、有質(zhì)量和安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。是口 否口5、相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。是口 否口6、質(zhì)量體系完整，質(zhì)量和安全監(jiān)管指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、

4、后關(guān)鍵流程。是口 否口7、有質(zhì)量和安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。是口 否口8、實(shí)驗(yàn)室和護(hù)理部、感控科共同制定完整的標(biāo)準(zhǔn)采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)人員可以方便獲取。是口 否口9、實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程、保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。有口 無口10、對(duì)標(biāo)本全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查。是口 否口11、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，存儲(chǔ)標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。有口 無口13、實(shí)驗(yàn)室和護(hù)理部、感控科管理部門有監(jiān)管流程和記錄。啟口無口14、根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在的問題落實(shí)整改措施。是口合口15、標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%是口合口16、標(biāo)本交接記錄完整

5、，標(biāo)本保存符合規(guī)范。是口合口17、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不問標(biāo)本類型。是口合口18、保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。是口合口19、制定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。是口合口20、室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。是口合口一、室內(nèi)室間質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：1、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。啟口無口2、血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。啟口無口3、細(xì)菌; 分歧桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程。啟口無口4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。啟口無口5、米用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。是口合口6、病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。是口合口7、對(duì)未知標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測時(shí)，須同時(shí)進(jìn)

6、行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。是口合口8、定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。是口合口9、有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施。是口 否口10、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。是口 否口11、參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。是口 否口12、室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。是口否口13、明確無法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。是口 否口14、對(duì)無法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有代替評(píng)估方案。有口 無口15、參加國家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。有口 無口16、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目

7、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。是口 否口17、使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。是口合口18、對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。是口合口19、有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)和管理。是口合口20、有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。是口合口21、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%是口合口22、有規(guī)定對(duì)所有 POC項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。是口合口23、定期對(duì)POCT吉果進(jìn)行比較，并包括大型儀器檢測結(jié)果和各POCT出之間比對(duì):,并明確比對(duì)的允許偏倚。是口合口24、對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，后工作記錄。是口合口25、POC項(xiàng)目比對(duì)

8、100%是口合口26、建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，和醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。是口合口27、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。是口合口28、提供自動(dòng)取化驗(yàn)單報(bào)告系統(tǒng)。是口合口29、標(biāo)本使用條形碼管理。是口合口30、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留 3年以上在線查詢資料。是口合口1月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)2月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本

9、月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)3月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)4月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月

10、問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)5月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)6月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)上半年工作總結(jié)：7月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查

11、工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)8月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)9月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)10月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)11月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級(jí)考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰情況問題責(zé)任人問題分析 及改進(jìn)措 施上月問題 追蹤（院級(jí) 考核）本月科室自