不良事件管理制度

1、南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告及處置制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。1.目的：規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)進(jìn)。2.適用范圍：適用于我院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、

2、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。3.醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級(jí)劃分：（1）定義：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（2）等級(jí)劃分：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：級(jí)事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級(jí)事

3、件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。4.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：（1）級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2013年）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號(hào)）（2）、級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)

4、、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。5.職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（2）護(hù)理部：指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并對(duì)事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，于每月8日前將上月

5、所有護(hù)理安全(不良）事件匯總，護(hù)理不良事件匯總表填寫后上交質(zhì)量控制科。對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（3）質(zhì)量控制科：指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（或院長(zhǎng)書記會(huì)

6、）討論。負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎(jiǎng)懲建議。6.醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)（1）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報(bào)告。（2）、級(jí)事件報(bào)告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級(jí)事件時(shí)，應(yīng)按程序進(jìn)行上報(bào)

7、。當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并上交護(hù)理部或質(zhì)量控制科。（3）、級(jí)事件報(bào)告流程報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并提交至護(hù)理部或質(zhì)量控制科。7.獎(jiǎng)懲（1）以下所有獎(jiǎng)懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，形成建議，并以院長(zhǎng)書記會(huì)決議為準(zhǔn)。（2）對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。（3）每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件達(dá)到3例以上，并且上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件對(duì)流程再造有顯著幫助，實(shí)現(xiàn)流程再造達(dá)到3項(xiàng)以上的科室；

8、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動(dòng)報(bào)告的科室取消評(píng)選資格。（4）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害，但給患者造成一定痛苦、延長(zhǎng)了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。（5）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良）事件，按醫(yī)療事故和差錯(cuò)處罰規(guī)定（修訂）的通知（附一辦200433號(hào)）執(zhí)行。（6）對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)情況酌情減免處罰。南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度為了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，規(guī)

9、范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)，規(guī)避醫(yī)療侵權(quán)行為的發(fā)生和由此產(chǎn)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本制度。1.醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示（1）醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示范圍：醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診斷、治療、護(hù)理過(guò)程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)和過(guò)失行為，無(wú)論患者及其家屬有無(wú)投訴，都是醫(yī)療缺陷的警示范圍。（2）醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示分級(jí)：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療缺陷性質(zhì)、責(zé)任程度和損害后果，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示為三級(jí)。1）一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示對(duì)于有下列醫(yī)療工作缺陷者，將受到一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示醫(yī)務(wù)人員未按照本院病歷書寫規(guī)范的要求書寫病歷：醫(yī)務(wù)人員在各種有創(chuàng)性操作和手術(shù)前，未及時(shí)書寫

10、術(shù)前相關(guān)記錄（含術(shù)前診斷）；醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)、準(zhǔn)確書寫反映病情重大變化的病程記錄；各級(jí)醫(yī)生未按照三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)定及時(shí)查房，護(hù)士未按分級(jí)護(hù)理制度規(guī)定巡視病房，連續(xù)兩次以上，但未發(fā)生醫(yī)療損害后果（以下簡(jiǎn)稱后果）；醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理工作過(guò)程中，有一定缺陷，但無(wú)后果；各種診療、護(hù)理操作不當(dāng)或不成功，患者有投訴但無(wú)后果；其他診療、護(hù)理工作缺陷，雖無(wú)后果，但有患者投訴的；由下級(jí)醫(yī)生書寫的上級(jí)醫(yī)生查房記錄，查房者未在24小時(shí)內(nèi)審簽。2）二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示有下列醫(yī)療工作缺陷或過(guò)失者，將受到二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示：超過(guò)24小時(shí)未完成住院病歷、超過(guò)8小時(shí)未完成首次病程記錄；未按時(shí)完成各種有創(chuàng)操作和手術(shù)的術(shù)后記

11、錄等重要醫(yī)療文書；超過(guò)6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄；院內(nèi)急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)或常規(guī)會(huì)診未在24小時(shí)內(nèi)完成；死亡病歷未在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論；由未在本院注冊(cè)的醫(yī)護(hù)人員（進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、見習(xí)期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷文書，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士未在24小時(shí)內(nèi)審簽；一般病人，超過(guò)72小時(shí)未及時(shí)確診，或未及時(shí)制定調(diào)整治療方案，延誤治療，造成患者投訴；三級(jí)醫(yī)師查房不按時(shí)進(jìn)行，特別是上級(jí)醫(yī)生查房不及時(shí)，造成患者投訴；手術(shù)或各種有創(chuàng)性操作實(shí)施前，術(shù)者和操作者未親自與患者或其授權(quán)代理人進(jìn)行充分告知并與患方簽署知情同意書；三級(jí)以上手術(shù)，無(wú)術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論；交接班記錄，未書寫危重病人交接班記錄或夜班有處置，但

12、病歷中未記錄；或上級(jí)衛(wèi)生行政部門鑒定，或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故或侵權(quán)責(zé)任，但有一定的差錯(cuò)或過(guò)失，未產(chǎn)生賠償后果；受到兩次一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示者。3）三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示有下列重大醫(yī)療過(guò)失行為，并造成后果者，將受到三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示：經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)為醫(yī)療事故，或經(jīng)人民法院判決應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的；由于各種“作為”與“不作為”的過(guò)失行為，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，雖未鑒定為醫(yī)療事故，但影響惡劣、造成醫(yī)院聲譽(yù)損害的；由于責(zé)任人的過(guò)失行為造成醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)院給予患方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而解決，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議評(píng)判認(rèn)定有責(zé)任的科室和個(gè)人；一年內(nèi)，兩次受到二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示者；有重大醫(yī)療過(guò)失行為，或發(fā)生醫(yī)療不良事件，可能構(gòu)成醫(yī)療事故或引發(fā)醫(yī)療糾紛，不按規(guī)定上報(bào)。2.醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究與處罰（1）醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究與處罰分為：口頭警告，通報(bào)批評(píng)，下崗培訓(xùn)，行政處分，取消兩年內(nèi)評(píng)優(yōu)和晉升職稱資格，扣發(fā)績(jī)效工資，技術(shù)職稱低聘，降薪，離崗待聘，追究經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任等。（2）對(duì)受到醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示的責(zé)任人，接受到警示的級(jí)別，分別進(jìn)行責(zé)任追究與處罰。（3）對(duì)受到一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示的當(dāng)事人，醫(yī)院給予口頭警告處理。（4）對(duì)受到二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)警示的當(dāng)事人，醫(yī)院給予全院通報(bào)批評(píng)處理，并酌情扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資。（5）對(duì)受到三