腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術的解剖技巧講訴匯編

1、腹腔鏡右半結(jié)腸根治術的解剖腹腔鏡右半結(jié)腸根治術的解剖湘潭市中心醫(yī)院普外一科 王云腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的發(fā)展v1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術v1992年Kokerling首次行腹腔鏡Miles手術v1995年香港郭寶賢完成亞洲首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術v1997年上海瑞金醫(yī)院鄭民華完成內(nèi)地首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術我們的歷程v1993 腹腔鏡膽囊切除 腹腔鏡闌尾切除 腹腔鏡膽總管切開取石 2003 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治 腹腔鏡脾切除 2008 腹腔鏡疝修補 腹腔鏡胃癌根治 2010 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術腹腔鏡手術的優(yōu)勢v體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷v臟器干擾小、術后恢復快v穿刺

2、口靈活機動、便于多病聯(lián)治v傳染疾病威脅小、手術醫(yī)生安全v共睹同一畫面，便于協(xié)作教學v手術過程錄制，資料保存和交流國內(nèi)主要開展腹腔鏡結(jié)直腸手術的地區(qū)v北京v上海v江蘇v湖南v四川v廣東v香港腹腔鏡手術與開腹手術的區(qū)別（一）體 位腹腔鏡手術與開腹手術區(qū)別（二）疤 痕腹腔鏡手術與開腹手術區(qū)別（三）v腹壁創(chuàng)傷小v胃腸道干擾小v全身炎癥反應輕v局部解剖視野放大v不擠捏腫瘤v體液喪失小腹腔鏡手術局限性v視覺、圖像、色彩發(fā)生變化v喪失手指觸覺v探查的局限性v設備器械依賴性v手術要求更嚴格、規(guī)范v投資更大v初期患者經(jīng)濟負擔大腹腔鏡手術的共識v雖然開腹手術仍是治療結(jié)直腸癌的主要方法，但腹腔鏡手術的圍手術期安全性

3、已得到論證v微創(chuàng)技術的優(yōu)勢正逐步體現(xiàn)v運用腹腔鏡技術治療結(jié)直腸癌過程中，對于根治性問題、戳孔和切口種植、局部復發(fā)、吻合口漏的并發(fā)癥均于開腹手術相當腹腔鏡手術常用設備v高清攝像與顯示系統(tǒng)（一體化手術室）v全自動高流量氣腹機v沖吸引裝置v錄像及存儲設備v超聲刀v直線型切割閉合器腹腔鏡手術常用器械v血管夾（hem-lock）v金屬鈦夾v圓形或管型吻合器v切割閉合器超聲刀的操作技巧v可直接處理5mm血管v保持一定的張力v分清工作面和非工作面v刀的切割方向v工作檔位：切割和止血v切、凝、挑、分、戳、刮、推2011.12011.10v腹腔鏡直腸癌（Dixon）：32例。v腹腔鏡直腸癌（Miles）：28例

4、。v腹腔鏡右半結(jié)腸癌：17例。v腹腔鏡橫結(jié)腸癌：1例。v腹腔鏡左半結(jié)腸癌：7例。v腹腔鏡乙狀結(jié)腸：11例。v腹腔鏡巨結(jié)腸癥：2例。v腹腔鏡全結(jié)腸切除：1例。右半結(jié)腸癌根治術結(jié)直腸中難度較大腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的適應癥v適應癥：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲腫瘤腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的禁忌癥v相對手術禁忌：腫瘤大于6cm或與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴重粘連、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良v禁忌癥：全身情況不良、嚴重心肺肝腎疾患、凝血功能障礙v隨著水平提高，適應癥將進一步擴大右半結(jié)腸體位、站位（一）v頭低、臀高、左傾、分腿屈膝主刀位于兩腿間，扶鏡手于左側(cè)，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。v優(yōu)點：解剖

5、SMV順手。v缺點：但術中需更換位置右半結(jié)腸體位、站位（二）v頭低、臀高、左傾、分腿屈膝主刀位于左側(cè)，扶鏡手于兩腿之間，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。v優(yōu)點：術中無需換位。v缺點：解剖SMV難度較大。右半結(jié)腸體位、站位（一）右半結(jié)腸根治術穿刺點右半結(jié)腸血管解剖右半結(jié)腸血管解剖v回結(jié)腸動脈v回結(jié)腸靜脈v腸系膜上靜脈右半結(jié)腸血管解剖v右結(jié)腸動脈v腸系膜上動脈v回結(jié)腸動脈殘段右半結(jié)腸血管解剖v右結(jié)腸動脈變異支v右結(jié)腸靜脈v右結(jié)腸動脈右半結(jié)腸血管解剖v結(jié)腸中動脈左支v結(jié)腸中動脈右支v腸系膜上動脈v右結(jié)腸動脈變異支起始步驟血管選擇v1、腸系膜上靜脈(SMV)主干:較瘦的患者SMV表淺易現(xiàn) 但出血難以

6、控制，肥胖者不建議v2、回結(jié)腸動靜脈（ICA/ICV） 恒定存在，解剖安全，推薦初學者平面的選擇v胚胎發(fā)育過程中腸管的旋轉(zhuǎn)與融合形成比較復雜的筋膜結(jié)構，升結(jié)腸、降結(jié)腸后葉漿膜與后腹膜融合，在腎筋膜前形成Toldt融合筋膜，與大網(wǎng)膜后葉和橫結(jié)腸系膜前葉形成的融合筋膜相延續(xù)。其后是腎前筋膜。 vToldts間隙：結(jié)腸后筋膜與胰十二指腸前筋膜的融合筋膜。鏡下表現(xiàn)為黃白相間。淋巴清掃與血管解剖變異1、D2/D3的區(qū)別： 結(jié)扎血管在SMV右側(cè)/SMA右側(cè)2、一個中心、兩個基本點SMV為中心ICA與SMV交叉點：前交叉 36.67% 后交叉63.33%RCA、MCA與SMV交叉點：解剖變異大血管解剖變異v1、RCA常缺如，MCA恒定存在v2、動脈分支交叉在靜脈前方v3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，難控制v4、SMV分支在右側(cè)，胰腺下有小分支胰十二指腸下V解剖順序1.ICA/ICV 向內(nèi) SMV 向上 RCA/RCV 向內(nèi) SMV 向上MCA右支 向內(nèi) 向內(nèi)上 Toldts間隙 胰十二指腸前筋膜2.胃結(jié)腸韌帶 向外 共同干 MCV右支 向外 肝結(jié)腸韌帶（弓內(nèi)或弓外） 向下 側(cè)腹膜3.體外切口取出標本，回腸與橫結(jié)腸吻合切除范圍術后效果完整手術視頻人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀