術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效地減少病人的痛苦，對(duì)病人的術(shù)后恢復(fù)起到積極地幫住作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要是是病區(qū)使用鎮(zhèn)痛泵的規(guī)范化管理問(wèn)題，我院根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)及我院的實(shí)際情況制定本規(guī)范。對(duì)鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用采取規(guī)范化管理,對(duì)護(hù)士參與手術(shù)后的疼痛管理提出了新的要求,即實(shí)施以護(hù)士為主體、麻醉師為督導(dǎo)的人性化管理。一、建立健全病區(qū)使用管理制度：指定病區(qū)1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)建立病區(qū)鎮(zhèn)痛泵管理檔案;建立病區(qū)鎮(zhèn)痛泵使用登記本。制定術(shù)后鎮(zhèn)痛的專(zhuān)用登記表;表格內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號(hào);麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑,藥液配方、鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項(xiàng)目。所有術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人都

2、建立登記表,登記表的內(nèi)容項(xiàng)目要認(rèn)真填寫(xiě)完善,以備記錄使用。二、建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程：病人返回病房后護(hù)士首先與麻醉師嚴(yán)格交接班,了解手術(shù)方式、麻醉方法、PCA泵藥物配比情況、鎖定時(shí)間、PCA泵開(kāi)放情況,護(hù)士告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項(xiàng):嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地,一旦發(fā)生立即與護(hù)士聯(lián)系;起床活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位;嚴(yán)禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果;不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕,評(píng)估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛強(qiáng)度,疼痛為中度時(shí)可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥,觀察鎮(zhèn)痛效果,如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系。護(hù)士嚴(yán)格按流程操作。三、加強(qiáng)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)：科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)人文關(guān)懷及疼痛的控制

3、理論;麻醉師講解鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用過(guò)程以及異常事件的發(fā)生前兆和應(yīng)對(duì)措施;對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛管理理論知識(shí)的培訓(xùn),尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點(diǎn)、新方法等。四、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療知識(shí)的普及：協(xié)調(diào)麻醉科工作取得醫(yī)生的支持與共同參與,宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來(lái)的好處及對(duì)疾病康復(fù)的有利因素,爭(zhēng)取臨床醫(yī)生的理解與支持。對(duì)病房護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理方面的培訓(xùn),以便在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)觀察,及時(shí)反饋鎮(zhèn)痛治療過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題,全面提高病人的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿(mǎn)意度。五、做好宣教工作：術(shù)前護(hù)士宣教質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān),應(yīng)選擇多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)病人進(jìn)行宣教強(qiáng)化。術(shù)前可讓病人了解使用PCA泵可能出現(xiàn)的問(wèn)題,如鎮(zhèn)痛藥的副反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果等,并帶其訪視正在使用P

4、CA泵的病人,術(shù)畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項(xiàng)。重視對(duì)病人及其家屬的宣教工作,病人家屬對(duì)鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對(duì)提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要,對(duì)病人及其家屬術(shù)前一定要說(shuō)明鎮(zhèn)痛的方式和方法,鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)。對(duì)鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的副反應(yīng)要事先對(duì)病人及家屬說(shuō)明,解除病人及家屬的顧慮,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度。對(duì)鎮(zhèn)痛不全的分析原因,做好解釋工作并妥善處理,給病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解,取得病人的配合。PCA泵的使用觀察及PCA泵發(fā)生故障時(shí)能及時(shí)發(fā)出報(bào)警信號(hào),護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)查看報(bào)警信號(hào)提示的異常情況如輸藥導(dǎo)管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯(cuò)誤、每小時(shí)用藥超過(guò)預(yù)設(shè)六、建立資料匯總分析：建立交接

5、班制度,定時(shí)對(duì)登記資料進(jìn)行匯總和總結(jié),分析病人的疼痛感受,對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn),使得鎮(zhèn)痛管理更加科學(xué)合理。七、保障各項(xiàng)管理制度的落實(shí)： 嚴(yán)格查對(duì)制度。強(qiáng)化護(hù)理人員責(zé)任感,護(hù)理操作中嚴(yán)格“三查八對(duì)”。 嚴(yán)格交接班制度。加強(qiáng)鎮(zhèn)痛泵使用中的管理，病人術(shù)畢回病房，責(zé)任護(hù)士要與麻醉師當(dāng)面交接,并進(jìn)行班班床旁交接,確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量，輸注部位有無(wú)紅、腫、皮膚過(guò)敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，在登記表上準(zhǔn)確記錄。定時(shí)查看導(dǎo)管接頭是否固定牢固，有無(wú)脫落，導(dǎo)管有無(wú)扭曲或移動(dòng)而損傷皮膚。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人，警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。使用前詳細(xì)向病人說(shuō)明方法

6、、操作原理和注意事項(xiàng) ， 取得病人的配合。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕時(shí)分析原因， 認(rèn)真檢查鎮(zhèn)痛泵各項(xiàng)參數(shù)及輸注程序。出現(xiàn)疼痛時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)及麻醉前準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前病情分級(jí)參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級(jí)I級(jí)：正常健康。醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)n級(jí)：有輕度系統(tǒng)疾病。川級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未完全喪失工作能力?！奔?jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。V級(jí)：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。急癥手術(shù)在每級(jí)前加注急”或（巳。I .n級(jí)病人的一般性麻醉耐受力良好，W級(jí)病人的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)做好積極搶救, 第二節(jié)JI級(jí)病人麻醉有

7、一定危險(xiǎn)性,應(yīng)做好充分麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治,圍麻醉期隨時(shí)都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。常見(jiàn)伴隨疾病的評(píng)估與準(zhǔn)備 一、高血壓病1?高血壓病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能 2?高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和 危險(xiǎn)性更大。3?術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在 后，方可進(jìn)行手術(shù)麻醉。等改變。肥胖者麻醉手術(shù)的160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡4?急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。二、心臟1.心功能1? 2級(jí)病人對(duì)麻

8、醉耐受性較好，心功能 3? 4級(jí)者對(duì)麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房顫，心室率應(yīng)控制在性室性早搏或 R on T,應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥物。100次/min以下。室性早搏應(yīng)小于 5次/min,除外多源2?心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診治療。3?對(duì)缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無(wú)心肌梗死史，目前心臟功能代償情況, 上才能進(jìn)行選擇性手術(shù)麻醉。4?特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動(dòng)過(guò)緩，暈厥史，對(duì)藥物治療反應(yīng)差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時(shí)起搏器，已安裝起 心內(nèi)科確定起搏器功能正常；術(shù)中使用電灼器有一定危險(xiǎn)性。5.按Goldman心血管功能危險(xiǎn)指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)

9、的危險(xiǎn)性評(píng)估（見(jiàn)表1)心肌梗死后6個(gè)月以搏器的病人術(shù)前須經(jīng)表1心臟危險(xiǎn)性指數(shù)（Cardiac risk index , CR)評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目指數(shù)1病史年齡70歲5最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死102、體檢有主動(dòng)脈瓣狹窄3有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血113、EKG有非竇性心律失常7室性早搏5次/min74、 血?dú)夥治雠c生化檢查Pao2<60mmHg(8.0KPa)或3Paco2>50mmHg(6.6KPa)血鉀<3.0mmol/L或HC03-<20mmol/LBUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/LALT異常，有慢性肝病5、 手術(shù)種類(lèi)腹腔

10、內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)3急癥手術(shù)4CRI指數(shù)點(diǎn)越多，其心臟危險(xiǎn)性越大。三、呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難程度分級(jí)0級(jí)：平地正常行走無(wú)呼吸困難癥狀。1 級(jí)：能按需行走，但易疲勞。2 級(jí)：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3 級(jí)：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4 級(jí)；靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)1.3、4級(jí)呼吸困難。2?肺功能?chē)?yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計(jì)值60%，第一秒時(shí)間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。3.血?dú)夥治觯篜ao2低于65mmHg,Paco2圖于45mmHg。麻醉前準(zhǔn)備1. 急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1?2周安

11、排。2. 術(shù)前1?2周禁煙。3. 肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。4. 術(shù)前3?5天用抗生素。5. 麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類(lèi)藥物。6. 哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療。7. 高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說(shuō)明，術(shù)后需使用機(jī)械通氣。4、 內(nèi)分泌疾病甲狀腺疾病1. 甲狀腺功能亢進(jìn)病人術(shù)前應(yīng)治療控制。心率應(yīng)小于90次/min。血壓和基礎(chǔ)代謝(BMR)正常。蛋白結(jié)合碘4小時(shí)小于25%,24小時(shí)小于60%。甲亢癥狀基本控制。2. 甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無(wú)呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無(wú)氣管移位。應(yīng)常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)清醒氣管插管。術(shù)畢拔管時(shí)

12、應(yīng)注意有無(wú)可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。糖尿病1 要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽(yáng)性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2?術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。3?急癥手術(shù)，首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉，氯，PH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。長(zhǎng)期使用（6個(gè)月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松100mg300mg或地塞米松10mg?20mg。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前用a受體阻滯劑及禺受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細(xì)胞比容低于40%。5、 腎臟疾病腎功能損

13、害估計(jì)（見(jiàn)表2）表2腎功能損害程度測(cè)定項(xiàng)目損傷程度正常值輕度中度重度肌酐（umol/L140尿素氮（mmol/L）7.5?14.314.3?2525?35.72.5?7.5術(shù)前準(zhǔn)備1. 糾正水和電解質(zhì)平衡。2. ?糾正貧血，必要時(shí)行透析治療。3. 控制感染。4?避免使用經(jīng)腎排泄及損害腎功能藥物。5?避免使用縮血管藥物，以避免導(dǎo)致腎血流銳減，加重腎損害。六、肝臟疾病肝功能損害評(píng)估（見(jiàn)表3）表3肝功能損害程度測(cè)定項(xiàng)目損傷程度正常值輕度中度重度血清膽紅素（umol/L）1818?27>270?4血清白蛋白（gl/L）>3.53.0?3.5<3.03.5?5.5腹水無(wú)易控制不易控制無(wú)凝血酶原時(shí)間（S）,血小板記數(shù)v 50心靜脈壓補(bǔ)充液體。性大出血病人，應(yīng)延長(zhǎng)1?4延長(zhǎng)4?6延長(zhǎng)4?6以上營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好尚可差，消瘦黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術(shù)或麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后死亡率也升高。麻醉前準(zhǔn)備1 術(shù)前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。2 .糾正貧血及低蛋白血癥（輸新鮮血及白蛋白）X109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)輸血小板及其他凝血因子。3 .給予大量維生素C,B和K。4 .控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡。7、 血液病麻醉前準(zhǔn)備：1. 糾正貧血，血紅蛋白達(dá)90g