大力推廣循證干預新方法,共同營造醫(yī)院感染零寬容070721

1、2022-3-512022-3-5Dr.HU Bijie12022-3-52什么是醫(yī)院感染監(jiān)控工作？什么是醫(yī)院感染監(jiān)控工作？ 頻繁進行空氣和其他環(huán)境細菌培養(yǎng)頻繁進行空氣和其他環(huán)境細菌培養(yǎng) 到病史室查病歷，填寫醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報到病史室查病歷，填寫醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率等各種報表率等各種報表 帶著消毒箱到處做空氣、地面等環(huán)境的消毒帶著消毒箱到處做空氣、地面等環(huán)境的消毒 時刻穿戴帽子、口罩、手套、隔離衣和鞋套時刻穿戴帽子、口罩、手套、隔離衣和鞋套。大把花錢，增加工作負擔大把花錢，增加工作負擔2022-3-53對宿州眼球事件的反思對宿州眼球事件的反思 回放回放20052005年年12月月11日，宿

2、州市立醫(yī)院眼科日，宿州市立醫(yī)院眼科為為10名患者做白內(nèi)障手術。名患者做白內(nèi)障手術。結果結果1010名名患者均出現(xiàn)情況，其中患者均出現(xiàn)情況，其中9 9人的單眼眼球人的單眼眼球被摘除。被摘除。 12日上午，日上午，10名患者相繼出名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等現(xiàn)眼部腫疼等感染感染表現(xiàn)。表現(xiàn)。 反思：反思： 感染管理的目的？感染管理的目的？ 感染管理的工作方式？感染管理的工作方式？ 感染管理的督查形式？感染管理的督查形式？2022-3-54美國已經(jīng)停止開展全面綜合性監(jiān)測美國已經(jīng)停止開展全面綜合性監(jiān)測 原因原因 已經(jīng)了解醫(yī)院感染發(fā)病率本底與危險因素已經(jīng)了解醫(yī)院感染發(fā)病率本底與危險因素 全面監(jiān)測花費人力顯著，

3、干預花時減少全面監(jiān)測花費人力顯著，干預花時減少 不同醫(yī)院和科室的監(jiān)測結果缺乏可比性不同醫(yī)院和科室的監(jiān)測結果缺乏可比性 目標性監(jiān)測具有針對性，省時省力目標性監(jiān)測具有針對性，省時省力 。2022-3-55美國感控工作已經(jīng)進入美國感控工作已經(jīng)進入循證干預循證干預階段階段 1960s 開始探索階段開始探索階段Beginning Explorations 1970s 拓展階段拓展階段Era of Expansion 1980s 反應和反擊階段反應和反擊階段Reaction and Response 1990s 規(guī)則和指南階段規(guī)則和指南階段Regulations & Guidelines 2000s 干預

4、流行病階段干預流行病階段Interventional Epidemiology 2022-3-56美國醫(yī)院感染專業(yè)人員活動時間構成：美國醫(yī)院感染專業(yè)人員活動時間構成：干預活動的時間占干預活動的時間占20Source: BJC HealthCare 20002022-3-57第33屆美國醫(yī)院感染年會APIC（2006.6.1115, Tampa）會議主題：會議主題：改變潮流，轉向感染預防改變潮流，轉向感染預防2022-3-58花費太多的時間在價值有限的花費太多的時間在價值有限的 “全面、綜合全面、綜合”性監(jiān)測上性監(jiān)測上 多數(shù)單位的醫(yī)院感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測階段已經(jīng)完多數(shù)單位的醫(yī)院感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測階段已

5、經(jīng)完成。繼續(xù)監(jiān)測看似追求完美，實為浪費時間成。繼續(xù)監(jiān)測看似追求完美，實為浪費時間 監(jiān)測數(shù)據(jù)嚴重漏報現(xiàn)象、缺少危險度調(diào)整，單監(jiān)測數(shù)據(jù)嚴重漏報現(xiàn)象、缺少危險度調(diào)整，單純比較院感發(fā)病率價值有限，甚至出現(xiàn)誤導純比較院感發(fā)病率價值有限，甚至出現(xiàn)誤導 深層次目標性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明深層次目標性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進一步采取措施確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進一步采取措施 沒有充分時間開展更重要的醫(yī)院感染干預措施沒有充分時間開展更重要的醫(yī)院感染干預措施我國現(xiàn)狀2022-3-59“拍腦袋拍腦袋”制訂的感染控制措施泛制訂的感染控制措施泛濫濫病室門口放置踏腳墊病室門口放置踏腳墊

6、發(fā)熱門診門把手濕布纏繞，定時消毒劑噴灑發(fā)熱門診門把手濕布纏繞，定時消毒劑噴灑呼吸機螺紋管每呼吸機螺紋管每2424更換減少更換減少VAPVAP向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染大量環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測大量環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測定期醫(yī)務人員手指皮膚帶菌調(diào)查定期醫(yī)務人員手指皮膚帶菌調(diào)查非手術操作時醫(yī)務人員的手皮膚浸泡消毒非手術操作時醫(yī)務人員的手皮膚浸泡消毒接待發(fā)熱病人時醫(yī)務人員的過度防護接待發(fā)熱病人時醫(yī)務人員的過度防護個案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣個案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣手術后大量使用抗生素預防感染手術后大量使用抗生素預防感染2022-3-5

7、102022-3-511當前我國開展醫(yī)院感染管理工當前我國開展醫(yī)院感染管理工作最需要重視的有哪些作最需要重視的有哪些? 領導重視領導重視 組織機構和網(wǎng)絡建立與健全組織機構和網(wǎng)絡建立與健全 配備足夠的專業(yè)人員隊伍配備足夠的專業(yè)人員隊伍 吸引高級專業(yè)人才吸引高級專業(yè)人才 投入足夠資金投入足夠資金 2022-3-5122121世紀是世紀是循證醫(yī)學循證醫(yī)學的世紀的世紀Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine2022-3-5132022-3-5Dr.HU Bijie13第34屆美國醫(yī)院感染年會APIC（2007.6.2528, San Jose）會議主

8、題：會議主題：蓄勢勃發(fā)，革新感染預防蓄勢勃發(fā)，革新感染預防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 2022-3-514會議要點：會議要點：醫(yī)院感染醫(yī)院感染“零寬容零寬容” The importance of getting to zero HAI What is “targeting zero” HAI about? What does zero look like? Where does “zero tolerance” fit in a safety culture? How have some IPC programs g

9、otten to zero or near zero HAI What do we all need to get there?2022-3-515醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？ 相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少 5075的導管相關血流感染（的導管相關血流感染（CR-BSI） 50的呼吸機相關肺炎（的呼吸機相關肺炎（VAP） 50的手術部位感染（的手術部位感染（SSI） 6090的的MRSA引起的感染引起的感染 。 2022-3-516什么是醫(yī)院感染零寬容什么是醫(yī)院感染零寬容（Zero Tolerance）？ 一種文化，一個目標，一

10、種態(tài)度，一項追求一種文化，一個目標，一種態(tài)度，一項追求 不再認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，并滿足于不再認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝零發(fā)病努力這個層面，而是要朝零發(fā)病努力 對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應該發(fā)生，一對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進行追因分析旦發(fā)生，則要進行追因分析 每一位醫(yī)院工作人員，均有責任進行醫(yī)院感染的每一位醫(yī)院工作人員，均有責任進行醫(yī)院感染的預防預防2022-3-5172022-3-518采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來的發(fā)病率降下來? 保暖保暖 室內(nèi)通風室內(nèi)通風 翻身拍背翻身拍背 增

11、加抵抗力增加抵抗力 注意營養(yǎng)和休息注意營養(yǎng)和休息 加強消毒隔離工作加強消毒隔離工作 ?2022-3-519預防感染的一攬子方法（預防感染的一攬子方法（bundle） 預防CR-BSI：留置導管術時采用大手術鋪巾、洗必泰皮膚消毒、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則、每天評估是否需要繼續(xù)留置導管； 預防VAP：床頭抬高30度、每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機、盡早停用應激性潰瘍預防藥物、每6小時用洗必泰沖洗口腔、插管氣囊上方分泌物的吸引； 預防SSI：根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物、正確的脫毛方法、縮短術前住院時間、手術期間給患者保暖、圍術期血糖控制正常水平、強制性向公眾報告感染率20

12、22-3-520關于醫(yī)院感染零發(fā)病 有成功的例子嗎？有成功的例子嗎？ 怎樣來達到怎樣來達到“零零”？ 為保持零或接近零，我們做了什么？為保持零或接近零，我們做了什么？ 當出現(xiàn)當出現(xiàn)1 1例例VAPVAP時，我們會做什么？時，我們會做什么？2022-3-5212022-3-5222022-3-523Broviac associated bloodstream infections NICU208 208 天沒有天沒有1 1例血流感染（例血流感染（2006-20072006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2

13、005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days2022-3-52456ICU Primary Bloodstream Infection Rates 2004 Through Present0246810121416JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov

14、 DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFeb2004200520062007BSI Rate (per 1000 line days)BSI ModuleChange Unit LocationRateMeanNNISSource: Barnes Jewish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Department2022-3-525What Does Zero Look Like?2022-3-52656ICU

15、 Ventilator Associated Pneumonia 2005 Through Present02468101214JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMar200520062007VAP Rate (per 1000 Ventilator days)Change Unit LocationRateMeanNNISSource: Barnes Jewish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Depar

16、tment2022-3-527我國醫(yī)院感染監(jiān)控中我國醫(yī)院感染監(jiān)控中缺乏科學依據(jù)的做法仍然相當普遍缺乏科學依據(jù)的做法仍然相當普遍2022-3-528隨機對照試驗（隨機對照試驗（RCT）的意義）的意義使流行病學多項理論成功用于臨床醫(yī)學使流行病學多項理論成功用于臨床醫(yī)學可與顯微鏡的發(fā)明相媲美可與顯微鏡的發(fā)明相媲美臨床醫(yī)學研究新紀元的里程碑臨床醫(yī)學研究新紀元的里程碑循征醫(yī)學證據(jù)的主要來源循征醫(yī)學證據(jù)的主要來源大樣本、多中心的大樣本、多中心的RCT取代了以前分散個別的取代了以前分散個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結2022-3-529證據(jù)水平證據(jù)水平研究方法研究方法水平水平I I系統(tǒng)

17、評估（系統(tǒng)綜述系統(tǒng)評估（系統(tǒng)綜述，包括包括MetaMeta分析等）分析等）水平水平IIII明確結果明確結果RCTRCT（CICI與臨床顯著效果閾值不重疊）與臨床顯著效果閾值不重疊）水平水平IIIIII不具有明確結果的不具有明確結果的RCTRCT（估計有臨床顯著性效（估計有臨床顯著性效果，但果，但CICI與臨床顯著性效果的閾值重疊）與臨床顯著性效果的閾值重疊）水平水平IVIV隊列研究隊列研究水平水平V V病例病例- -對照研究對照研究水平水平橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查水平水平病例報告病例報告2022-3-530有關有關感染感染性疾性疾病的病的證據(jù)，證據(jù)，你掌你掌握了握了多少？多少？ 乙肝疫苗能預防肝炎

18、嗎？乙肝疫苗能預防肝炎嗎？ 腹腔鏡浸泡腹腔鏡浸泡40分鐘安全嗎？分鐘安全嗎？ 長時間留置血管導管是否要定期更換？長時間留置血管導管是否要定期更換？ 手術區(qū)域要不要備皮？怎樣備皮？手術區(qū)域要不要備皮？怎樣備皮？ 抽取的血液注入血培養(yǎng)瓶是否要換針頭？抽取的血液注入血培養(yǎng)瓶是否要換針頭？ 呼吸機螺紋管應間隔多長時間更換？呼吸機螺紋管應間隔多長時間更換？ 治療結核性胸膜炎要不要加用糖皮質(zhì)激素？治療結核性胸膜炎要不要加用糖皮質(zhì)激素？ 空氣微生物究竟與醫(yī)院感染有無關系？空氣微生物究竟與醫(yī)院感染有無關系？ 抗生素膀胱沖洗可預防感染嗎？抗生素膀胱沖洗可預防感染嗎？ 氣管切開采用慶大霉素氣管切開采用慶大霉素8

19、8萬萬u u局部用藥有效嗎？局部用藥有效嗎？ 急性支氣管炎要不要使用抗生素治療？急性支氣管炎要不要使用抗生素治療？ 胃癌手術的圍術期抗生素使用時間？胃癌手術的圍術期抗生素使用時間？ 抗生素降階梯治療是否合理？抗生素降階梯治療是否合理？2022-3-531作為作為ICU醫(yī)生，醫(yī)生，您對感染控制真的重視了嗎？您對感染控制真的重視了嗎？ 您參加過感染控制的學習培訓嗎？您參加過感染控制的學習培訓嗎？ 您是否開展您是否開展ICU感染的目標性監(jiān)測？感染的目標性監(jiān)測？ 您進行過手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，如何改進？您進行過手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，如何改進？ 您的部門發(fā)生過醫(yī)院感染暴發(fā)嗎，如何處置？您的部門發(fā)生過醫(yī)院感染暴發(fā)

20、嗎，如何處置？ 您的部門對于您的部門對于MDR病人隔離嗎？病人隔離嗎？ 您的部門是否按您的部門是否按EBM制訂并實施感控制訂并實施感控SOP？ 您的部門進行科學的抗菌藥物應用管理了嗎？您的部門進行科學的抗菌藥物應用管理了嗎？ 您知道誰是所在醫(yī)院的感染控制專職人員？您知道誰是所在醫(yī)院的感染控制專職人員？2022-3-532A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.2022-3-533SSI 影響因素影響因素手術手術麻醉麻醉患

21、者患者類別類別組織灌注量組織灌注量 糖尿病糖尿病備皮備皮溫度溫度吸煙吸煙部位部位/時間時間/類型類型吸氧濃度吸氧濃度營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量縫線質(zhì)量肥胖肥胖血腫血腫疼痛疼痛高齡高齡預防性抗菌藥物預防性抗菌藥物輸血輸血 身體狀況身體狀況機械壓力機械壓力藥物藥物感染感染放療放療/化療化療術前住院時間長術前住院時間長2022-3-534美國醫(yī)院美國醫(yī)院拯救十萬生命拯救十萬生命運動運動 健康改善組織健康改善組織 始于始于2004年年12月月14日日 目的是在目的是在2006年年6月前挽救十萬條生命月前挽救十萬條生命 3000所醫(yī)院參與該活動所醫(yī)院參與該活動 6種干預措施種干預措施 其中之一針對其中之一

22、針對SSI 到到2005年年3月，減少死亡月，減少死亡65,000例例2022-3-535預防預防SSI干預方法干預方法 手術期間給患者保溫手術期間給患者保溫 血糖控制血糖控制 根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物 正確脫毛方法正確脫毛方法 強制性感染報告：向公眾報告強制性感染報告：向公眾報告NI率率 縮短術前住院時間縮短術前住院時間2022-3-536溫度控制溫度控制 術中低體溫術中低體溫 氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力 氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積 傷口愈合延遲傷口愈合延遲 30 分鐘的預熱表明能降低感染

23、率分鐘的預熱表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005) 舒適是患者最重要的感受舒適是患者最重要的感受 確保所有患者任何時候的溫暖確保所有患者任何時候的溫暖2022-3-537溫度控制溫度控制 200 名結腸直腸手術患者名結腸直腸手術患者 對照組對照組- 常規(guī)術中加溫護理常規(guī)術中加溫護理 (保持保持34.70C的平均溫度直到送入的平均溫度直到送入PACU) 處理組處理組- 積極加溫積極加溫 (平均溫度為平均溫度為 36.60C) 結果結果 對照組對照組- SSI： 19% (18/96) 處理組處理組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kur

24、z A, et al. N. Engl J Med. 19962022-3-538電熱毯2022-3-539倡導正常體溫倡導正常體溫 職責分工職責分工 術前術前30分鐘，患者預熱分鐘，患者預熱 結果表明可降低感染率結果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005 手術室溫度控制手術室溫度控制 盡量減少暴露部位盡量減少暴露部位 采用熱灌洗溶液采用熱灌洗溶液 2022-3-540圍術期血糖維持正常2022-3-541 圍術期抗生素應用究竟有無作用圍術期抗生素應用究竟有無作用? 什么時候開始用藥什么時候開始用藥? 抗生素種類選擇抗生素種類選擇? 使用單次還是多次使用單

25、次還是多次? 采用怎樣的給藥途徑？采用怎樣的給藥途徑？2022-3-542抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered2022-3-54

26、3結論：抗生素應該在皮膚切開前半小結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口例選擇性清潔或清潔污染切口2022-3-5442022-3-545Prophylactic Antibiotic Use1988-1998*#*pre-op nurse responsible, check list#standing order in O.R.remove standing orderreplace standing orderBurke. Clin Infect Dis 2001; 33 (suppl 2):S782022-3-546202

27、2-3-547抗生素單次與多次給藥抗生素單次與多次給藥預防大手術預防大手術SSI效果比較的系統(tǒng)綜述效果比較的系統(tǒng)綜述 干預措施定義，入選與剔除論文標準干預措施定義，入選與剔除論文標準 最后入選：最后入選：28篇篇9478例病人例病人 總計：總計： 單次比多次的單次比多次的OR為為1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33) 非非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.

28、09) 其他科其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75 盲法評價盲法評價(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63) 非盲評價非盲評價(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10 多劑多劑24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36) 多劑多劑20%術前術前24小時內(nèi)小時內(nèi)7.1%術前即刻術前即刻3.1%方法方法/時間時間術前即刻剪毛術前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%2022-3-551術前備皮術前備皮 只有當毛發(fā)確實會干擾手術時才備皮只有當毛發(fā)確實會干擾手術時才備皮 術前備皮術

29、前備皮 自自19世紀世紀60年代就開始的研究表明剃毛年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率可增加感染率 皮膚有劃痕皮膚有劃痕 有助于細菌聚集有助于細菌聚集 剃毛和手術間隔的時間越長（最長剃毛和手術間隔的時間越長（最長24小時），小時），感染率越高感染率越高2022-3-552住院時間住院時間 在美國，超過在美國，超過70的手術是門診手術的手術是門診手術 心臟或其他重大手術患者在手術的當天心臟或其他重大手術患者在手術的當天入院入院 心臟手術的住院時間為心臟手術的住院時間為5天天 所有手術的平均住院時間為所有手術的平均住院時間為5天（從天（從1993年年的的7天縮短到天縮短到5天）天）2022-3-

30、5532022-3-554預防SSI： bundle 根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物 正確的脫毛方法 縮短術前住院時間 手術期間給患者保暖 圍術期血糖控制正常水平 強制性向公眾報告感染率2022-3-555上海市規(guī)范圍術期抗菌藥物預防性應用上海市規(guī)范圍術期抗菌藥物預防性應用 抗菌藥物帶入手術室使用抗菌藥物帶入手術室使用 調(diào)查數(shù)：調(diào)查數(shù)：37030例例 圍術期未使用抗菌藥物：圍術期未使用抗菌藥物：1892例例（5.1） 用抗菌藥物且?guī)胧中g室：用抗菌藥物且?guī)胧中g室：30626例例（82.7） 用抗菌藥物但未入手術室：用抗菌藥物但未入手術室： 4512例例（12.2） 抗菌藥物預防性使用時間抗菌藥物

31、預防性使用時間 比比2005年平均縮短約年平均縮短約1.0天天 如果按我市每年如果按我市每年40萬手術病人需要用預防性抗菌藥物萬手術病人需要用預防性抗菌藥物和每天藥費和每天藥費100元估算，督查促進合理用藥可節(jié)省藥元估算，督查促進合理用藥可節(jié)省藥物費用達物費用達4000萬元萬元2022-3-556上海市上海市69所醫(yī)院所醫(yī)院改變錯誤的術前備皮方式，降低改變錯誤的術前備皮方式，降低SSI 2006年上半年：年上半年：69所醫(yī)院中半數(shù)以上的醫(yī)院在手術當所醫(yī)院中半數(shù)以上的醫(yī)院在手術當天進行術前備皮，這樣可以大大降低術后的切口感染天進行術前備皮，這樣可以大大降低術后的切口感染率，但也有率，但也有30所

32、醫(yī)院沒有開展或部分開展了該項目。所醫(yī)院沒有開展或部分開展了該項目。 2006年下半年：年下半年：除除XX醫(yī)院醫(yī)院及及XX醫(yī)院醫(yī)院全部未做到外，全部未做到外， 另有另有9所醫(yī)院部分未做到手術當天備皮。也有少數(shù)醫(yī)院所醫(yī)院部分未做到手術當天備皮。也有少數(shù)醫(yī)院對本項工作尚不夠重視，對本項工作尚不夠重視，XX醫(yī)院（醫(yī)院（4月份）、月份）、XX醫(yī)院醫(yī)院和和XX醫(yī)院醫(yī)院僅抽少數(shù)手術病例進行調(diào)查。僅抽少數(shù)手術病例進行調(diào)查。2022-3-5572022-3-5Dr.HU Bijie57醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”與“三難” 三高三高發(fā)病率高發(fā)病率高病死率高病死率高醫(yī)療花費高醫(yī)療花費高 三難三難診斷困難診斷困難治療困難治

33、療困難預防困難預防困難2022-3-5582022-3-5Dr.HU Bijie58ventilator-associated pneumoniaNNIS對對VAP的定義進行了的定義進行了嚴格的限定，即病人必須嚴格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸接受支持或控制呼吸 啟動啟動MV24hMV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h48h內(nèi)內(nèi)發(fā)生的肺炎。發(fā)生的肺炎。 MVMV最初最初4 4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性早發(fā)性VAPVAP，55天者為天者為晚發(fā)性晚發(fā)性

34、VAPVAP2022-3-559我國呼吸機相關肺炎我國呼吸機相關肺炎VAP遠高于遠高于NNIS監(jiān)測結果監(jiān)測結果ICUICU類型類型感染率感染率2005年年2006年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 內(nèi)科內(nèi)科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34神經(jīng)外科神經(jīng)外科ICU24.05 24.05 25.1125.11兒科兒科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 創(chuàng)

35、傷創(chuàng)傷ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 2022-3-5601.降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT 經(jīng)?？谇恍l(wèi)生經(jīng)?？谇恍l(wèi)生regular mouth toilet 選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通氣時間較長的病人避免鼻腔插管通氣時間較長的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal in

36、tubation in prolonged ventilation2022-3-561選選擇擇性性胃胃腸腸道道脫脫污污染染預預防防肺肺炎炎的的作作用用作者作者發(fā)表年份發(fā)表年份肺炎肺炎RR (95% CI) 死亡死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer

37、19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.1

38、9)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58

39、(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2022-3-562 經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？VAP發(fā)病率發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 經(jīng)口腔經(jīng)口腔6（9/51） 經(jīng)鼻腔經(jīng)鼻腔11（17/149）VAP預防措施新證據(jù)預防措施新證據(jù)2022-3-5632.防止口咽部分泌物吸入

40、防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions 半臥位半臥位nurse patient in semi-recumbent position 經(jīng)常校正鼻飼管位子經(jīng)常校正鼻飼管位子verify position of feeding tubes routinely 調(diào)整進食速度和量以避免反流調(diào)整進食速度和量以避免反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation 使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管use o

41、f feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引管，能進行聲門下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion2022-3-564 仰臥位與半臥位仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率發(fā)病率仰臥仰臥 23半臥半臥 5VAP預防措施新證據(jù)預防措施新證據(jù)Lancet 1999; 354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成

42、將頭部的床搖高形成3045度角（度角（IB）2022-3-565 使用氣囊上方帶側使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有腔的氣管插管，有利于積存于聲門下利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的氣囊上方分泌物的引流引流 氣囊放氣或拔除氣氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除VAP預防措施方面新的證據(jù)與進展預防措施方面新的證據(jù)與進展2022-3-5663. 保護胃粘膜的特性保護胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity 盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)enteral feeding whenever possible 使用硫糖鋁，胃

43、粘膜保護劑使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑use of sucralfate, a mucosal protective agent 治療休克和低氧血癥治療休克和低氧血癥treat shock and hypoxia預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍，要使用不會導預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液致胃液PH升高的藥物（升高的藥物（II）。）。不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預防肺炎（不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預防肺炎（III）2022-3-5674. 減少外源性污染減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources 合適的手衛(wèi)生合適的

44、手衛(wèi)生proper hand-washing 氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintain sterility during tracheal suctioning 密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closed endotracheal suctioning system 使用濕鼻替代加熱的濕化器使用濕鼻替代加熱的濕化器use of HME vs heated humidifier 減少回路管道的更換頻率減少回路管道的更換頻率reduce frequency of circuit changes2022-3-568VAP預防措施新證據(jù)預防措施新證據(jù)呼吸機回路管道

45、更換問題呼吸機回路管道更換問題 同一病人使用的呼吸機，其同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（小時的間隔（IA） 回路管道更換回路管道更換 (3篇篇)無顯著性差異無顯著性差異2022-3-569閉合式氣管內(nèi)閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)吸引系統(tǒng)2022-3-570Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system OBJECTIVE: To an

46、alyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations

47、 per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. P

48、atient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 結論結論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括發(fā)病率，包括外源性肺炎外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-92022-3-5712022-3-572VAP預防措施新證據(jù)預防措施新證據(jù)Influence of airway mana

49、gement on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787 搖動床的應用搖動床的應用搖動床對靜止床搖動床對靜止床 (3) OR=0.35 to 0.7895CI 0.16, 0.75計數(shù)資料的標準化結局測量計數(shù)資料的標準化結局測量比值比比值比 (Odds Ratio(Odds Ratio，OR)OR)相對危險度相對危險度 (Relative Risk(Relative Risk，RR)RR)危險差危險差 (Risk difference(Risk difference，RD)RD)2022-3-5735.合理使用抗菌藥物合理使用抗菌藥物 Us

50、e of appropriate antibiotics 不要局部使用抗菌藥物不要局部使用抗菌藥物 不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎（IA）2022-3-574美國目前推行的美國目前推行的預防預防VAP bundle 床頭抬高床頭抬高30度度 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機 盡早停用應激性潰瘍預防藥物盡早停用應激性潰瘍預防藥物 每每6小時用洗必泰沖洗口腔小時用洗必泰沖洗口腔 插管氣囊上方分泌物的吸引插管氣囊上方分泌物的吸引2022-3-575Mercy Hospital ICU ImpactVentilator As

51、sociated (VAP) Overall Average/1,000 ventilator days6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00Time FrameJan-Jun03Jul03-Jun04Jul04-Dec05Jan06-Sep067/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03zero2022-3-576在Mercy醫(yī)院所見2022-3-577中心靜脈導管相關中心靜脈導管相關血流感染血流感染CRBSI2022-3-5782022-3-579 嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20302022-3-

52、580Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)2022-3-581無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！ inanimate environment is a reservoir of pathogensRecovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNRDevine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75Lemmen et al Journa

53、l of Hospital Infection. 2004; 56:191-197Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002Walther et al. Biol Review, 2004:849-86982Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43Hand hygienepromotion2022-3-583洗手洗手 已經(jīng)屬于過去的行為了已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準衛(wèi)生保健的標準2022-3-5842022-3

54、-585Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec86 Soap Iodophor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec2022-3-587耐藥菌增加

55、的原因耐藥菌增加的原因 耐藥菌產(chǎn)生增加耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選篩選 耐藥菌傳播增加耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播社區(qū)進行傳播2022-3-588Clean care is safer c

56、are清潔的醫(yī)療護理更安全清潔的醫(yī)療護理更安全 WHO創(chuàng)議在全球范圍內(nèi)提高病人的安全性創(chuàng)議在全球范圍內(nèi)提高病人的安全性 20052006年的重點是感染控制年的重點是感染控制 Hand Hygiene手衛(wèi)生手衛(wèi)生 blood safety血液安全血液安全 injection and immunisation safety注射和注射和疫苗接種安全疫苗接種安全 clinical procedure safety臨床操作安全臨床操作安全 water, basic sanitation and waste management 水、基礎衛(wèi)生和廢物的管理水、基礎衛(wèi)生和廢物的管理D. Pittet2022-

57、3-589洗手設施有待重視和提高洗手設施有待重視和提高2022-3-590肥皂含菌濃度：肥皂含菌濃度：3 310103-43-4個個/g/g肥皂含菌濃度：肥皂含菌濃度：1 110104-54-5個個/g/g肥皂含菌濃度：肥皂含菌濃度：1 110106-76-7個個/g/g在病區(qū)和診室，在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！請立即停用固體肥皂！2022-3-591Baxter全封閉軟袋與普通瓶裝輸液全封閉軟袋與普通瓶裝輸液在模擬輸液中細菌污染的多中心比較研究在模擬輸液中細菌污染的多中心比較研究 參加單位參加單位 上海復旦大學附屬中山醫(yī)院上海復旦大學附屬中山醫(yī)院 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學醫(yī)學

58、院附屬第二醫(yī)院 山東齊魯大學附屬齊魯醫(yī)院山東齊魯大學附屬齊魯醫(yī)院 場地場地 急診、門診和急診、門診和ICU的常規(guī)輸液環(huán)境的常規(guī)輸液環(huán)境 模擬輸液分模擬輸液分3組組 Baxter全密閉軟袋輸液全密閉軟袋輸液BT 進氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液進氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液FB 不帶濾過膜的普通瓶裝輸液不帶濾過膜的普通瓶裝輸液NFB中華醫(yī)院感染學雜志2005年第5期發(fā)表2022-3-592170組組3種模擬輸液收集種模擬輸液收集“輸注液輸注液”細菌污染率比細菌污染率比較較 醫(yī)院醫(yī)院場地場地實驗實驗組數(shù)組數(shù)BTBT組組FBFB組組NFBNFB組組污例污例率率污例污例率率污例污例率率中山中山呼吸呼吸ICU

59、ICU39390 00 02 25.15.15 512.812.8急診室急診室61610 00 0121219.819.89 914.814.8浙二浙二病房病房35350 00 01 12.92.93 38.68.6齊魯齊魯ICU ICU 7 70 00 00 00 00 00 0注射室注射室10100 00 00 00 01 110.010.0急診室急診室18180 00 03 316.716.73 316.716.7合計合計1701700 00 0181810.610.6212112.412.4結論：結論：( (1)1)BaxterBaxter全密閉軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過程中可以有效全密閉

60、軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過程中可以有效避免空氣微生物污染；避免空氣微生物污染；(2)(2)普通瓶裝輸液系統(tǒng)中進氣針采用濾過普通瓶裝輸液系統(tǒng)中進氣針采用濾過膜對避免輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。膜對避免輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。 (3) 非參數(shù)檢非參數(shù)檢驗顯示，上述輸液污染與環(huán)境空氣細菌濃度存在正相關。驗顯示，上述輸液污染與環(huán)境空氣細菌濃度存在正相關。2022-3-593抗菌導管預防抗菌導管預防CVC相關血液感染：相關血液感染：RCT 158 pts，442 noncuffed, triple-lumen, polyurethane CVC 227 (72pts)catheters