醫(yī)院新技術新項目申報表正式版

1、醫(yī)院新技術新項目申報表正式 版XXXXXXX醫(yī)院新技術新項目申報表申報時間年月日技術項目名稱計劃完成時間年月日至年月日技術水平（以"表示）國際國內省內室內院內口項目負責人科室意見協(xié)作科室 或單位無有（選擇“有”時填寫下列內容）單位或科 室名稱協(xié)作職責項目負責 人及主要 研究人員 情況姓名性別年齡學歷職務/職稱專業(yè)方向培訓經歷項目安排項目完成情況申報例 數(shù)技術委員會審批 例數(shù)外請專家完成，項目組人員協(xié)助例數(shù)專家現(xiàn)場指導，項目組獨立完成例數(shù)項目組獨立元成技術成熟例數(shù)醫(yī)務科意 見年月日技術委員 會審核意 見年月日倫理委員 會意見年月日項目名稱責任科室參加科室項目負責人患者姓名性別年齡住院號

2、聯(lián)系現(xiàn)住址臨床診斷手術名稱術者一助二助三助外請專家姓名性別年齡職稱/職務現(xiàn)從事專業(yè)所在單位適應癥禁忌癥療效判定并發(fā)癥有無口發(fā)生并發(fā)癥的原因及改進措施：醫(yī)務處審核意見：繼續(xù)口終止口年 月曰新技術新項目進度調查表年 月曰項目名稱責任科室項目負責人首例完成時間首例病案號已開展病例數(shù)占計劃完成例數(shù)比例技術項目開展情況匯報（完成例數(shù)、質量與安全、療效評估、費用）：該項目是否繼續(xù)進行項目負責人簽字醫(yī)務處意見年 月曰技術委貝會意見：年 月曰項目名稱項目負責人完成科室參加科室項目首創(chuàng)單位及時間國內首用單位及時間科室引進項目時間年月日獨立應用時 間年 月日專豕指導完成病 例數(shù)獨立完成病 例數(shù)死亡例數(shù)獨立完成10

3、例病歷號等級自評1、填補國內空白2、填補省內空白3、填補市內空白4、填補院內空白新技 術特 點及 技術 性能 指標1、項目可行性報告:該項目技術創(chuàng)新點、先進性、適應癥、禁忌癥、療效判定指標;2、項目組人員培訓情況;3、該項目所需基本條件：醫(yī)療設備、醫(yī)用材料、工作環(huán)境;4、診療規(guī)范、操作規(guī)程;5、風險評估及防范措施;項目名稱責任科室項目負責人新技術新項目終止原因：項目負責人簽名：科主任簽名：年月日年月日醫(yī)務處意見：年月日技術委貝會意見：年月日對引進的新技術科至有無改進有無口技術改進說明：療效的判定與評價及科室產生的社會和經濟效益說明：存在的問題和改正意見：驗收結論專家組長簽名：年月日醫(yī)務處意見：

4、簽名：年 月曰主管院長意見：簽名：年月日晉城市人民醫(yī)院新技術新項目申報表項目名稱：急診床旁超聲技術申請科室：急診科申報負責人：李駒波 申請日期：2021年4月10日填寫說明 一、本院內凡申請新技術、新項目臨床應用的科室，均應如實填報本 表。二、項目名稱一項應填寫符合 ICD-10 的標準化全稱。三、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件。四、申報科室應如實填寫，不夠可另附頁。五、本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務科留存。晉城市人民醫(yī)院新技術新項目申請表科室芻、人封申請2021/4/批準急診科急診科時間10時間實施2021 4 時間0.項目 名稱急診床旁超聲技術性質1、填補國內空白2、

5、填補省內空白3、填補市內空白4、填補院內空白關鍵詞急診床旁超聲項目 完成人技術原 理（ 包括技 術方面 所采用 儀器設 備及技 術的先 進性、科 學性等）急診超聲有別于傳統(tǒng)的超聲檢查，它是由急診醫(yī)師主導的超聲檢 查技術，被譽為“急診醫(yī)師的可視聽診器”，通過它便于急診醫(yī)師隨時 評估危重癥患者病情、對于危及生命的急診疾病做出快速的診斷、引 導臨床侵入性操作及指導相關急診狀況的處置等。急診超聲的應用能 提咼急診患者的診治效率，有效降低了侵入性操作并發(fā)癥的發(fā)生率。 相比傳統(tǒng)超聲，急診超聲可以從臨床出發(fā)，有的放矢對急診患者進行 重點掃查，對患者的疾病狀態(tài)和臟器功能做出更為直觀的評價。本項目 國內、 夕卜

6、、省內及縣內 狀況，關 鍵問題 及價值（包括 該項技 術應用 時間、范 圍、經濟 性等）早在30年前急診醫(yī)師已經將超聲技術應用于急診醫(yī)學領域，隨著急診醫(yī)學領域的不斷擴大和超聲技術的快速進步，在醫(yī)療發(fā)達國家， 實時床旁超聲技術已經成為急診科醫(yī)師的一項必備技能。冋時在國內，此項技術也正在積極的推廣當中。中華急診醫(yī)學雜志2021年7月第 22卷第7期推出了“急診超聲標準操作規(guī)范”的標準與指南。在國家 衛(wèi)計委制定的三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南 （2021年版）的急診 醫(yī)學科關鍵醫(yī)療技術中，基本標準的關鍵技術第一條就是要求開展床 旁超聲，引導深靜脈導管、其他各種穿刺和外傷后肝脾等臟器損傷的 快速診斷。必

7、須給予急診超聲足夠的重視。可行性論證報告：不同于傳統(tǒng)的、由超聲科完成的超聲檢查和介入性診療技術，急診超聲技術是由急診科醫(yī)師主導的目標明確的超聲檢查技術，其特征是：根據臨床急診患者病情的需求，以直接而迅速的方式開展急診超聲檢查，了解危急重癥的主要且重要的臨床問題，或用于診斷涉及多個系統(tǒng)的臨床癥狀或體征，并對檢查結果 M »* M M IMO MMMM *« MMIBM MM& MMM M *« M& MM M M MMIBM IM MM MwM &MM & l-MM & & MMi M MI進行解讀、分析，甚至立即采取

8、措施。因此，急診超聲技術具備以下特點：1.能夠為急癥患者的診治工作提H IM Ml « I :M * ! I B Kn V MTB ! VB « BTB ! I供解剖學、功能及生理學方面的信息；2,.易于掌握，可快速完成；3可以根據病情需要單獨做一次急診超聲檢查或重復進行多次急診超聲檢查；4可以用于臨床操作的引導，也可以在治療過程中進行生理上或者病理_ - - _ _ _ _ _ _ - - - « » > _ »- _ _ _ _ - _ !上的特征監(jiān)測。 ra * ; bi via n anBin » * aiaiB BnB

9、 rnarMr*B ! hhb 齢1>i急診超聲技術是由急診醫(yī)師或在急診醫(yī)師指導下的其他人員（如超聲專科人員），在急診科或急診科以外的急救場所，實施急診超聲檢查，并對檢查結果進行解讀分析和處置。急診超聲檢查應當作為獨立的收費檢查項目進行收費，且不能替代傳統(tǒng)的超聲科完成的超聲檢查項目。急診超聲和傳統(tǒng)超聲是兩種不同h : awB » b hb v bbhb mi » » « btb w i的技術范疇，是急診醫(yī)學當中必備的一種臨床檢查技術，不是傳統(tǒng)床旁超聲的重復。為了使急診超聲技術廣泛推廣，促使更多急診醫(yī)師使用這項技術，提高醫(yī)療質量，更好的為患者服務。根

10、據臨床需要的重要性及超聲檢查的難易程度，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會將急診超聲技術分為急診超聲基本應用和急診超聲高級應用兩個范圍。急診超聲基本應用包括：1創(chuàng)傷超聲重點評估（主要是尋找“水”，通過對胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位檢查，判斷是否存在積液，游離液體往往是臟器損傷的標志）2心臟急診重點超聲 （與綜合UCG相比，重點評估心包積液情況，評價相對心室腔大小，評價整體心功能， H BHHIiB.BBIB ，1 、J1 E iE . il. MB 一1、*_3一 >M H = EBB Sa. MB ! 、 N ! i 一 M J I A il M I I評價目前血容量狀態(tài)）3氣道急診超聲評估（指

11、導氣管導管放置、評估氣道建立的效果）4腹主動脈超聲重點評估5超聲引導的各種操作技術（胸穿、腹穿、心包穿、深靜脈置管等）。急診超聲高級應用包括：1.肺急診重點評估2股部急診重點評估3陰囊急診評估 4外周血管急診重點評估5婦產科急診評估。三 LEBIH ABM J 且. A W I L ： J. A I J, M J H 4 _ i一 I I L ： A ».! X I 丄 Bi H 4 I & I OL ； _ *! 一 I. 丄 1 厶 1 = B 1 I !. ! 一 I萬事開頭難，急診科為響應衛(wèi)計委指南要求，急診超聲先進行快速創(chuàng)傷重點評估及引導臨床各種穿刺，a l b a

12、1 s h r s:e: s s shf m1 'y bs:»"» ! w*w!0 B-rn "tbs?"btss: a s!rvs:-s e ls sb lb se 's s rrrn:e ” m: a ! s ! r s sb 11 = se r-r:! ! s: e1! vi急.診超聲積累經驗，但不.能填寫急診超聲報告與收取收費，我們會盡快.積累經驗,并派出醫(yī)師培訓考核取得急診超聲的授權，盡快讓我科急診超聲步入正軌。 I til M U ”.I”!«4 * 1 = » I KM_ U & ! 1

13、 L 1 « &_ I新技術項目風險1、急診醫(yī)生超聲基本知識掌握欠缺，有可能誤讀超聲錯誤指導臨床。2、目前無急診醫(yī)師取得急診超聲的授權。新技術項目防范措施及應急預案I 一 UlMHIiB.BHI! «!.! -! H . _ “ = 1K J1 I 9. M 3 K M A. M a M M IK 1 J! 1、需要急診床旁超聲的病人必須由超聲科出具報告，急診超聲僅供急診醫(yī)生自己參考，不作為診斷依據。學科、人員及設備、設施條件 （包括開展該項的相關設施、設備情況、學科和人員資質條件及應用該項技術有關人員的學習、培訓情況 等）i fa a亠a. asaASaABa a

14、a a da & a s. & a 三sbn亠 4 idAa a.fiiSa.&Sa&Ban m a a. a a ia & a .亠kima>Ba*Ha «>> a a = aa a afaa 申請開展該項新技術項目的科室的承諾該項新技術、新項目如獲準在本科室進行臨床使用，本科室鄭重承諾：1、嚴格按照（晉城市人民醫(yī)院新技術新項目準入制度）的有關規(guī) 定，保證開展新技術、新項目科室人員符合資質條件，建立和完善技 術應用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關事宜。3、注意病例

15、資料的整理和分析，及時總結臨床試用信息，按階段 性規(guī)劃接受評估。4、擁有該項技術項目臨床運用應有的應急措施及預案。5、如臨床應用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極采取措施 并做好善后工作，立即暫停臨床試用并上報醫(yī)教科，提交醫(yī)院醫(yī)療質 量管理委員會再次審核?？剖邑撠熑撕灻荷暾埧剖乙庖姡嚎浦魅魏灻耗?月曰醫(yī)務科審核意見：醫(yī)務科主任簽名：年 月曰分管院領導審核意見：分管院領導簽名：年 月曰醫(yī)療技術管理委員會審核意見：委員會主任簽名：年 月曰六、需提供的材料1知情同意書。2國內外、省內、縣內有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術材料。3如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件。拜城縣人民醫(yī)

16、院新技術新項目申報表申報科室：內一科申報時間2021年11月28日技術項目名稱無創(chuàng)呼吸機在呼吸系統(tǒng)疾起止時間2021年01月01日至2021病中的應用年01月01日技術水平（以"表示）地區(qū)領先院內領先“項目負責人邵貴軍科室意見同意協(xié)作科室無“有（選擇“有”時填寫下列內容）科室名稱協(xié)作職責項目負責人及 主要研究人員 情況姓名性別年齡學 歷職務/職 稱專業(yè)方向培訓經歷邵貴軍男44本 科主任/副 主任醫(yī)師呼吸2003年、2021年在自治區(qū)人民醫(yī)院進修劉興茂男34本 科醫(yī)師/住 院醫(yī)師呼吸2021年醫(yī)學院呼吸科進修張玉蘭女34?？谱o師呼吸護理2021年在溫州醫(yī)院進 修1外請專家完成，項目組人

17、員協(xié)助例數(shù)：無2專家現(xiàn)場指導，項目組獨立完成例數(shù)：無3項目組獨立完成技術成熟例數(shù)：月10例項目內容：無創(chuàng)呼吸機在呼吸系統(tǒng)疾病中的應用項目意義：針對睡眠呼吸疾病、 COPD急性加重、心源性肺水腫、呼吸衰竭疾病的治療倫理委員會意 見年月日醫(yī)務科意見年月日醫(yī)療技術管理 委員會審核意 見年月日拜城縣人民醫(yī)院新技術新項目完成首例報告表項目名稱責任科室參加科室項目負責人患者姓名性別年齡住院號聯(lián)系現(xiàn)住址臨床診斷手術名稱術者一助二助三助外請專家姓 名性別年齡職稱/職務現(xiàn)從事專業(yè)所在單位適應癥 禁忌癥 療效判定并發(fā)癥有無口發(fā)生并發(fā)癥的原因及改進措施：醫(yī)務科審核意見： 繼續(xù)口終止口年 月曰拜城縣人民醫(yī)院新技術新項

18、目進度督查表每季度督查一次年 月 日項目名稱責任科室項目負責人首例完成時間首例病案號已開展病例數(shù)占計劃完成例數(shù)比例技術項目開展情況匯報（完成例數(shù)、質量與安全、療效評估、費用）：該項目是否繼續(xù)進行項目負責人簽字醫(yī)務科意見年 月曰醫(yī)療技術管理委員會意見：年 月曰拜城縣人民醫(yī)院新技術新項目驗收申請表第一頁項目名稱項目負責人完成科室參加科室科室引進項目時間年 月日獨立應用時間年 月曰專豕指導元成病 例數(shù)獨立完成病例數(shù)死亡例數(shù)獨立完成10例 病歷號等級自評1、填補地區(qū)空白2、填補院內空白新技 術特 點及 技術 性能 指標此項目診療病例數(shù)；適應癥掌握情況；臨床應用效果；并發(fā)癥、合并癥、 不良反應例數(shù)及處理

19、；隨訪情況；安全性；有效性；經濟效益、社會效 益。其他要說明問題：（例如1:此項目運用已一年，技術已成熟，已具備轉入常規(guī)項目條件， 申請轉入常規(guī)技術；例如 2 :此技術因本年度病源較少，技術尚不成熟，還不具備轉入常規(guī) 技術條件，申請繼續(xù)按新項目監(jiān)管）醫(yī)務科意見： 簽名：年 月日醫(yī)療質量管理委員會意見：簽名：年月日拜城縣人民醫(yī)院新技術新項目驗收申請表第二頁項目可行性報告：1、該項目技術創(chuàng)新點、先進性、適應癥、禁忌癥、療效判定指標;2、項目組人員培訓情況；3、該項目所需基本條件：醫(yī)療設備、醫(yī)用材料、工作環(huán)境；4、診療規(guī)范、操作規(guī)程；5、風險評估及防范措施；拜城縣人民醫(yī)院新技術新項目終止報告表項目名

20、稱責任科室項目負責人新技術新項目終止原因： 項目負責人簽名：科主任簽名： 年月日年月日醫(yī)務科意見： 年月日醫(yī)療技術管理委員會意見： 年月日對引進的新技術科室有無改進有無口技術改進說明：療效的判定與評價及科室產生的社會和經濟效益說明：存在的問題和改正意見：驗收結論專家組長簽名：年月日醫(yī)務科意見：簽名：年 月曰主管院長意見：簽名：年月日XX醫(yī)院新技術、新項目申報表項目名稱申請科室 申報負責人 申報日期XX 醫(yī)院科教科制填寫說明一、本院內凡申請新技術、 新項目臨床應用的科室， 均應如實填報本表。二、項目名稱一項應填寫符合 ICD-10 的標準化全稱。三、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件。四

21、、申報科室應如實填寫，不夠可另附頁。五、本表一式兩份，一份由科室留存，一份由科教科留存?？剖疑暾埲掌谂鷾嗜掌趯嵤┤掌谀?稱 項名性質(V)1、填補國內空白2、填補省內空白3、填補市內空白4、填補院內空白關鍵詞項目完成人技術原理（包括技術 方面所采用 儀器設備及 技術的先進 性、科學性 等）本項目國內、外、省 內及縣內狀 況，關鍵問 題及價值（包括該項 技術應用時 間、范圍、 經濟性等）可行性論證報告技術項目風險性技術、項目防范措施及應急預案學科、人員及設備、設施條件（包括開展該項的相關設施、設備情況、學科和人員資質條件及應用該 項技術有關人員的學習、培訓情況等）申請開展該項新技術的科室的承諾該項新技術、新項目如獲準在本科室進行臨床使用，本科室鄭重承諾：1、嚴格按照（XX醫(yī)院新技術新項目準入制度）的有關規(guī)定，保證 開展新技術、新項目科室人員符合資質條件，建立和完善技術應用的規(guī) 章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關事宜。3、注意病例資料的整理和分析， 及時總結臨床試用信息，按階段性 規(guī)劃接受評估。4、擁有該項技術臨床運用應有的應急措施及預案。5、 如臨床