放射診療許可申請表填寫方法和表格樣式

1、申辦放射診療許可證需要提交的材料 序號申報資料名稱1放射診療許可申請表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）3大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件（僅限大型醫(yī)用設(shè)備）4放射診療設(shè)備清單5放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備清單6放射診療工作人員一覽表7放射診療工作人員的任職資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（復(fù)印件）8建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書9專（兼）職的放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)文件10安全管理制度11質(zhì)量保證方案12放射事件應(yīng)急處理預(yù)案13委托書14法人代表身份證（復(fù)印件）15受委托人表身份證（復(fù)印件）所交申請資料均要求使用A4紙，逐頁加蓋公章，按次序裝訂；凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫明“與原件相同”并加蓋單位

2、公章。放射診療許可申請表申請項(xiàng)目申請單位(蓋章) 申請日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 寫 說 明1、申請材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號，英文使用12號），申報的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整。申請材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致致。2、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的的關(guān)規(guī)定。3、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊。4、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。5、表中的“負(fù)責(zé)人”，法人單位是法人代表姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。6、凡文字后有“”者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打。7、射線裝置的“主要參數(shù)”是

3、指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（KV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。8、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。 放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項(xiàng)目放射治療（請在所提供資料后的內(nèi)打）立體定向（刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射

4、學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷其它X射線影像診斷提交資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件 射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場

5、所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期衛(wèi) 生 監(jiān) 督 機(jī) 構(gòu) 審 核 意 見經(jīng)辦監(jiān)督員： 年 月 日經(jīng)辦科室領(lǐng)導(dǎo)：年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督所領(lǐng)導(dǎo)： 審核機(jī)關(guān)(蓋章) 年 月 日衛(wèi) 生 行 政 部 門 審 核 意 見局領(lǐng)導(dǎo)： 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā) 放 許 可 證日 期 及 編 號日期： 年 月 日 編號： 證字( )第 號放射工作人員一覽表姓名出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)情況體檢日期體檢結(jié)果防護(hù)知識培訓(xùn)時間考核結(jié)果個人劑量 放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備清單序號設(shè)備名稱規(guī)格及型號臺件數(shù)生產(chǎn)廠家設(shè)備狀況放射診療相關(guān)規(guī)章制度目錄序 號名 稱

6、項(xiàng) 目1放射診療安全制度所有2放射事件應(yīng)急預(yù)案所有3放射診療設(shè)備安全操作規(guī)程所有4放射診療質(zhì)量保證方案所有5放射診療工作人員職責(zé)所有6放射治療與核醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證檢測規(guī)范放射治療與核醫(yī)學(xué)7放射性同位素保管制度使用放射性同位素 注：根據(jù)各單位開展的放射項(xiàng)目制定相應(yīng)的規(guī)章制度放射防護(hù)與質(zhì)控器材目錄序 號名 稱項(xiàng) 目1門機(jī)聯(lián)鎖放射治療2工作狀態(tài)指示燈所有3電離輻射警告標(biāo)志所有4影像監(jiān)控放射治療5對講裝置放射治療6劑量檢測儀加速器7治療計劃系統(tǒng)加速器與刀8個人劑量報警儀刀、鈷機(jī)和后裝機(jī)9活度計核醫(yī)學(xué)10放射性表面污染儀核醫(yī)學(xué)11工作人員防護(hù)用品介入與X射線診斷12受檢者防護(hù)用品介入與X射線診斷 注：根據(jù)各

7、單位開展的放射項(xiàng)目設(shè)立相應(yīng)的防護(hù)與質(zhì)控器材放射診療許可申報資料要求一、申辦放射診療許可證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)向省衛(wèi)生行政部門提交以下申報資料： 1、放射診療許可申報資料目錄 2、放射診療許可申請表 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）4、放射診療工作人員一覽表及其任職資格證書或相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）證明（復(fù)印件）5、衛(wèi)生行政部門認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的放射防護(hù)檢測報告 6、放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備清單 7、建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書或合格證明文件8、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事件應(yīng)急預(yù)案9、衛(wèi)生行政部門依法要求提供的其它有關(guān)資料二、申報資料均應(yīng)使用 A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文使用宋體小 4號，英文使用 1

8、2號字）。申報的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清楚，不得涂改。 三、申報資料中同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾。 四、申報資料中除申請表和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報告外，所有資料應(yīng)逐頁加蓋申報單位公章。五、各項(xiàng)申報資料具體要求： 1、放射診療許可申請表； 申請項(xiàng)目：指放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)和X射線影像診斷。 申請單位：應(yīng)為在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全稱，并與單位公章的名稱相一致，不得簡寫。負(fù)責(zé)人 ：法人單位是法定代表人，應(yīng)與在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致；若非法人單位，請?zhí)顚懮暾垎挝坏闹饕?fù)責(zé)人。地址：放射診療工作場所所在地的詳細(xì)地址，應(yīng)注明其所在市、縣（市）、區(qū)（鎮(zhèn)）、路（村）及門牌號碼；如無門牌號碼，應(yīng)注明其所在地易辯認(rèn)的位置，如電視臺東側(cè)等。聯(lián)系人：單位放射診療負(fù)責(zé)人或安全防護(hù)負(fù)責(zé)人。傳真：單位辦公室傳真號（含區(qū)號）。機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)：在職的工作人員總數(shù)。放射工作人員數(shù)：從事各項(xiàng)放射診療工作的人員總數(shù)。射線裝置“主要參數(shù)”：指X射線機(jī)的管電流（mA）和管電壓（kV）、加速器射束的能量和輸出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)要求填寫。 2、放射診療工作人員一覽表： 本專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)情況：