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河南師范大學青年骨干教師出國研修申請表一、申請人基本情況單位姓名出生年月性別來校時間職務(wù)職稱學歷學位聯(lián)系方式婚姻狀況配偶姓名單位現(xiàn)是否在國外個人學習及工作經(jīng)歷（大學以來，含已出國經(jīng)歷）二、出國研修信息留學身份外語水平研修期限年 月 年 月申請留學國別及機構(gòu)研修內(nèi)容依托在研項目（課題）情況項目名稱項目類別研究期限年 月 年 月名次研修計劃（包括研修內(nèi)容與在研項目緊密程度，該項目國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與差距、留學單位及導(dǎo)師的基本情況、所具備的前期研究基礎(chǔ)、研修計劃等）研修計劃預(yù)期階段性目標及成果三、審批意見所在單位意見（包括對申請人的思想政治、教學科研等評價及是否同意派出）負責人簽名（公章）：年 月 日國際合作與交流處審核享受過國家留學委基金資助情況是，留學回國時間： 年 月。否負責人簽名（公章）： 年 月 日依托在研項目負責部門審核依托在研項目情況是否屬實：是，否。負責人簽名（公章）： 年 月 日主管校領(lǐng)導(dǎo)意見（處級單位正職需主管校領(lǐng)導(dǎo)審批意見） 主管校領(lǐng)導(dǎo)簽名： 年 月 日學校意見簽名（公章）： 年 月 日文檔可自由編輯打印

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