母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（校驗(yàn)）申請書申請單位 （章）法定代表人 （章）登 記 號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) （ ）第 號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān)：申請單位地址：機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申請技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：（請劃“”表示） 終止妊娠手術(shù) 結(jié)扎手術(shù) 助產(chǎn)技術(shù) 婚前醫(yī)學(xué)檢查 產(chǎn)前診斷 遺傳性疾病診斷 提交文件目錄：（1） 申請報(bào)告（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；（3）有關(guān)醫(yī)師（助產(chǎn)士）情況表，附其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）證、母嬰保健技術(shù)考核合格證 申請單位： （章） 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所

2、有制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街頭道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員 （ ）機(jī)構(gòu)地址電話傳真由郵政編碼法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置

3、情況表 請?jiān)谥袆潯啊贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01 婦女保健科 06 內(nèi)科 01.01 青春期保健 07 外科 01.02 圍產(chǎn)期保健 08 眼科 01.03 更年期保健 09 耳鼻咽喉科 01.04 婦女心理行為 10 口腔科01.05 婦女營養(yǎng) 11 皮膚科01.06 女職工職業(yè)保健 12 精神科01.07 其他 13 傳染科14 麻醉科（手術(shù)室）02 兒童保健科 15 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科02.01 集體兒童保健 15.01 常規(guī)檢驗(yàn)02.02 兒童生長發(fā)育 15.02 生化檢驗(yàn)02.03 兒童營養(yǎng) 15.03 內(nèi)分泌檢驗(yàn)02.04 兒童心理行為 15.04 臨床免疫02.05 兒

4、童五官保健 15.05 遺傳檢驗(yàn)： 細(xì)胞檢驗(yàn)02.06 兒童康復(fù) 分子檢驗(yàn)02.07 其它 15.06 其它03 婚檢專科 16 病理科03.01 男性婚檢 17 醫(yī)學(xué)影象科03.02 女性婚檢 17.01 X線診斷專業(yè)17.02 超聲診斷專業(yè)04 婦產(chǎn)科 17.03 心電診斷專業(yè)04.01 婦科 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)04.02 產(chǎn)科 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)04.03 計(jì)劃生育 17.06 其它04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 18 中醫(yī)科04.06 其它 05 兒科 19 其它05.01 新生兒急救05.02 小兒傳染病 05.03 小兒消化 05.04 小兒呼吸

5、05.05 小兒心臟病05.06 小兒腎病05.07 小兒血液病05.08 小兒神經(jīng)病學(xué)05.09 小兒內(nèi)分泌05.10 小兒遺傳病05.11 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治人員情況 職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)

6、技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況設(shè)備項(xiàng)目名稱婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照

7、明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申 請 母 嬰保 健 技 術(shù)服 務(wù) 執(zhí) 業(yè)許 可 登 記提 交 的 文件、 證 件名 稱上級(jí)主管部門

8、簽署意 見 簽字： 年 月 日審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有制形式：服務(wù)對象： 服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào) 核準(zhǔn)日期：領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件資料、歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日備注填 表

9、說 明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)或申請校驗(yàn)時(shí)使用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。帶M 開頭的登記號(hào)系二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)，由審批機(jī)關(guān)填寫。3、第2頁 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、第2頁 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、第2頁 服務(wù)對象 填寫要求同4。6、第2頁 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、第3頁 在科室設(shè)置情況的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、第3頁 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組