放射診療許可證校驗申請表

1、放射診療許可證校驗申請表申 請 單 位： 許 可 項 目： 校 驗 項 目： 申 請 日 期： 湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會制 單位負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話放射診療許可證號取得時間放射診療許可項目放射診療校驗項目放射診療許可證校驗應(yīng)提交的 資 料1、放射診療許可校驗申請表；2、放射診療許可證（正、副本）及復(fù)印件；3、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；4、放射診療人員一覽表及人員變動情況說明；5、在用放射診療設(shè)備(或放射源) 設(shè)備情況一覽表；6、本校驗期內(nèi)放射工作人員個人劑量監(jiān)測報告、健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)合格證明（驗原件交復(fù)印件）；7、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測報告和場所檢測報告（驗原件交復(fù)印

2、件）8、本周期開展有關(guān)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作情況報告；9、放射事件發(fā)生與處理情況；10、設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項目放射防護(hù)驗收文書原件。衛(wèi)生計生行政部門審查意見經(jīng)辦人（簽字） 衛(wèi)生計生行政部門（簽章） 年 月 日文檔可自由編輯打印醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號裝置名稱型號生廠廠家設(shè)備編號主要參數(shù)安裝時間所在場所非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量（Bq）最大等效日操作量(Bq)操作場所工作場所級別甲級（）乙級( )丙級( )密封型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置裝置名稱型號生廠廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq

3、)活度測量日期放射診療許可證校驗申請表（示范文本） 申 請 單 位： XXXX 醫(yī)院 許 可 項 目：放射治療、介入放射學(xué) 、X射線影像診斷校 驗 項 目： 放射診療許可 申 請 日 期： XX年XX月XX日 湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會 制 單位XXXX 醫(yī)院 負(fù)責(zé)人王紅地址武漢市XX區(qū)XX路XX號聯(lián)系電話8765XXXX放射診療許可證號（鄂）衛(wèi)放證字（2010）第XX號取得時間2010年X月X日放射診療許可項目放射治療、介入放射學(xué) 、X射線影像診斷放射診療校驗項目放射治療、介入放射學(xué) 、X射線影像診斷放射診療許可證校驗應(yīng)提交的 資 料(一式兩份)1、放射診療許可校驗申請表；2、放射診療許可證

4、（正、副本）及復(fù)印件；3、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；4、放射診療人員一覽表及人員變動情況說明；5、在用放射診療設(shè)備(或放射源) 設(shè)備情況一覽表；6、本校驗期內(nèi)放射工作人員個人劑量監(jiān)測報告、健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)合格證明（驗原件交復(fù)印件）；7、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測報告和場所檢測報告（驗原件交復(fù)印件）8、本周期開展有關(guān)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作情況報告；9、放射事件發(fā)生與處理情況；10、設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項目放射防護(hù)驗收文書原件。衛(wèi)生計生行政部門審查意見經(jīng)辦人（簽字） 衛(wèi)生計生行政部門（簽章） 年 月 日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號裝置名稱型號生廠廠家設(shè)備編號主要

5、參數(shù)安裝時間所在場所1DRX線攝影系統(tǒng)MUX-100DJ日本島津201001640mA2010年x月x日住院部一樓放射科2CTHighspeedGE201002140mA2010年x月x日住院部一樓放射科3直線加速器23EX美國瓦利安20100315Mv2010年x月x日門診部一樓腫瘤科非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量(Bq)操作場所工作場所級別甲級（）乙級( )丙級( )131碘診斷治療液體7.4×1081.4×1010住院部一樓核醫(yī)學(xué)科密封型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所90鍶9.80×1082009年X月X日中國原子能科學(xué)院門診部一樓核醫(yī)學(xué)科含密封源裝置裝置名