氣道異物麻醉管理精品課件

1、2021/4/26 可修改 歡迎下載12021/4/26 可修改 歡迎下載2一、定義一、定義 廣義：自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物，按解剖位置分為： 鼻腔異物 聲門上（聲門周圍）異物 聲門下及氣管異物 支氣管異物 狹義：位于聲門下及氣管和支氣管的異物2021/4/26 可修改 歡迎下載3一、定義一、定義“氣道異物氣道異物”的其他分類的其他分類 按來源分類： 外源性（自口鼻誤入的體外異物） 內(nèi)源性（血液、膿液、嘔吐物、干痂等） 按物理性質(zhì)分類： 固體 非固體 按化學(xué)性質(zhì)分類： 有機類（花生、西瓜子、葵花籽等植物種子最為多見） 無機類（玩具配件、紐扣、筆套等）2021/4/26

2、可修改 歡迎下載4二、流行病學(xué)二、流行病學(xué) 性別：男孩多于女孩 年齡：3歲以內(nèi)的嬰幼兒多見（7080%） 種類：有機類多于無機類 部位：80%以上位于一側(cè)支氣管內(nèi)（右側(cè)多于左側(cè)） 死亡率： 500 2000例/年（美國）,入院后死亡率3.4% 國內(nèi)報道入院后死亡率0.2 % 1%，尚缺乏入院前死亡率的資料2021/4/26 可修改 歡迎下載5三、病理生理學(xué)三、病理生理學(xué) 直接損傷 機械阻塞（ 窒息、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫） 機械損傷（粘膜損傷、出血） 間接損傷（炎癥反應(yīng)、感染、肉芽形成）2021/4/26 可修改 歡迎下載6三、病理生理學(xué)三、病理生理學(xué)2021/4/26 可修改 歡迎下載7

3、四、診斷四、診斷 異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）最重要的診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、紫紺 雙肺聽診：異物側(cè)呼吸音低下，異物位于聲門下時兩側(cè)呼吸音對稱 影像學(xué)檢查：胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT三維成像技術(shù) 纖維支氣管鏡 硬支氣管鏡 評分系統(tǒng)：綜合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等資料2021/4/26 可修改 歡迎下載8五、病程五、病程異物進入期 多有憋氣和劇烈咳嗽，若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生呼吸困難、窒息；若異物進入更深的支氣管內(nèi)，可僅有輕微咳嗽或憋氣安靜期 異物吸入后停留在支氣管內(nèi)某一處，可無癥狀或僅有輕咳刺激期或炎癥期 因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等

4、癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)并發(fā)癥期 輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等2021/4/26 可修改 歡迎下載9六、手術(shù)方式和手術(shù)時機六、手術(shù)方式和手術(shù)時機 纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于取異物時建議備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗的人員；喉罩的應(yīng)用有利于維持良好的通氣和氧合 硬支氣管鏡：目前依然是氣道異物取出的 “標(biāo)準(zhǔn)之選”，主要用于治療，但不推薦用于診斷 為各種器械操作提供空間 便于術(shù)中通氣 便于吸引分泌物和血液 視野好2021/4/26 可修改 歡迎下載10六、手術(shù)方式和手術(shù)時機六、手術(shù)方式和手術(shù)時機 對基本確診病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物 對可疑病例

5、，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物 對于穩(wěn)定的氣道異物患者（位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難），將手術(shù)推遲到工作時間進行并不會增加不良事件的發(fā)生率9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022 10:56:18 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-42022-3-42022-3-4Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-42022-3-42022-3-4Friday, March 04

6、, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-43/4/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五2022-3-42022-3-42022-3-415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-42022-3-42022-3-43/4/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-42022-3-4March 4, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-42021/4/26 可修改 歡迎下載12七、

7、麻醉前評估七、麻醉前評估 年齡、一般情況、試取異物手術(shù)史 病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查是否支持“氣道異物”診斷 異物的位置、形狀、大小、種類、存留時間 合并癥（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并發(fā)癥（肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等） 人員經(jīng)驗及設(shè)備條件2021/4/26 可修改 歡迎下載13八、麻醉前準(zhǔn)備八、麻醉前準(zhǔn)備氣源、電源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查藥品準(zhǔn)備 七氟醚、阿托品、 地塞米松或甲強龍、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、 琥珀膽堿（或米庫氯銨）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）噴劑、 2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他搶救藥品器械和物品準(zhǔn)備 手動噴射通氣裝置、連接麻醉機和支氣管鏡側(cè)孔的

8、連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負(fù)壓吸引器、氣管切開包等人員準(zhǔn)備 經(jīng)驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護理人員麻醉方案的確定和溝通2021/4/26 可修改 歡迎下載14九、麻醉方法九、麻醉方法確定麻醉方法需考慮的因素 異物的位置 術(shù)前有無明顯的呼吸窘迫 患者的年齡 有無嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥 異物是否容易取出 耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗通氣方式選擇 術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸 術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸2021/4

9、/26 可修改 歡迎下載15九、麻醉方法九、麻醉方法小兒鼻腔異物麻醉 異物位置淺、存留時間短、容易取出時經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸 異物位置深、存留時間長、取出困難、估計手術(shù)操作中有出血或異物進入氣管等風(fēng)險時置入可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，行控制呼吸2021/4/26 可修改 歡迎下載16九、麻醉方法九、麻醉方法小兒聲門上（聲門周圍）氣道異物 異物較大時，不會進入聲門，容易取出，但術(shù)前常常有不同程度的呼吸困難，誘導(dǎo)后可能有面罩通氣困難，在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧 異物較小時，術(shù)前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導(dǎo)過程中異物可能進入氣管，必須做好取聲門下或支氣管異物的準(zhǔn)備 經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸

10、，達到深度后直接取異物；若異物難以取出或懷疑異物進入食管，則插入氣管導(dǎo)管行控制通氣；若懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理2021/4/26 可修改 歡迎下載17九、麻醉方法九、麻醉方法小兒聲門下及氣管異物 常有不同程度的吸氣性呼吸困難、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法 保留自主呼吸的麻醉方案 吸入七氟醚方案 右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案 以12%的利多卡因（34mg/kg）行氣管內(nèi)表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)，但實施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成2021/4/26 可修改 歡迎下載18保留自主保留自主呼吸的麻醉方案（呼吸的麻醉方案（1 1） 吸入七

11、氟醚方案 經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸， 麻醉達到合適深度時（持續(xù)吸入七氟醚5min以上，2.22.3MAC），用喉鏡暴露聲門，以2%的利多卡因（34mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻 預(yù)計異物比較容易取出時，可以采用吸入七氟醚方案；預(yù)計異物取出困難、手術(shù)時間比較長時，由于吸入藥物濃度會逐漸降低導(dǎo)致麻醉深度不穩(wěn)定，一般采用全靜脈麻醉方案2021/4/26 可修改 歡迎下載19保留自主保留自主呼吸的麻醉方案（呼吸的麻醉方案（2 2） 右美托咪定+丙泊酚 右美托咪定負(fù)荷量4 g/kg，維持量25 g/kg/h 丙泊酚100150 g/kg/min 瑞芬太尼+丙泊酚 瑞芬太尼0.050.14g

12、/kg/min 丙泊酚200g/kg/min2021/4/26 可修改 歡迎下載20控制通氣控制通氣的麻醉方案（的麻醉方案（1 1） 經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制呼吸 優(yōu)點 不占用氣道空間，外科醫(yī)生視野較好 缺點 若外科醫(yī)生置鏡時間過長，易發(fā)低氧血癥 若支氣管鏡進入患側(cè)操作時間過長，易發(fā)低氧血癥2021/4/26 可修改 歡迎下載21控制通氣控制通氣的麻醉方案（的麻醉方案（2 2） 人工噴射通氣人工噴射通氣 優(yōu)點 通氣不依賴于支氣管鏡，提供從容的置鏡時間 避免了支氣管鏡置入一側(cè)時的通氣不足 缺點 不適用于小嬰兒 噴射通氣導(dǎo)管可能被壓、滑出 有氣胸高危因素者存有顧慮2021/4/26 可修改 歡迎下載2

13、2退出支氣管鏡以后的氣道維持退出支氣管鏡以后的氣道維持 面罩（+口咽通氣道/鼻咽通氣道） 噴射通氣導(dǎo)管 氣管插管：強調(diào)及時決斷，避免嚴(yán)重低氧 優(yōu)先考慮喉罩（半側(cè)臥位蘇醒）2021/4/26 可修改 歡迎下載23十、麻醉監(jiān)測十、麻醉監(jiān)測 心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度 呼吸幅度、呼吸頻率、口唇皮膚顏色以及肺部聽診 當(dāng)氣道開放無法監(jiān)測呼末二氧化碳時，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導(dǎo)管以后要監(jiān)測呼末二氧化碳2021/4/26 可修改 歡迎下載24十一、常見并發(fā)癥十一、常見并發(fā)癥 喉痙攣 支氣管痙攣 氣胸 肺不張 聲門水腫 異物嵌頓窒息2021/4/26 可修改 歡迎下載252021

14、/4/26 可修改 歡迎下載26小結(jié)小結(jié) 難點和挑戰(zhàn)難點和挑戰(zhàn) 共享氣道，保證充分的通氣和氧合 提供合適的麻醉深度 爭取平穩(wěn)快速的蘇醒 預(yù)防、診斷和治療各種并發(fā)癥 應(yīng)對和關(guān)鍵應(yīng)對和關(guān)鍵 充分的評估和準(zhǔn)備 完善而靈活的方案 做好應(yīng)對嚴(yán)重并發(fā)癥的準(zhǔn)備 麻醉、外科、護理三方密切合作2021/4/26 可修改 歡迎下載279、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.422.3.4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/4/2022 10:56:19 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.4*Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Fr

15、iday, March 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.422.3.4*March 4, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五*22.3.415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.4*March 4, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/4/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*22.3.4謝謝大家謝謝大家9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.422.3.4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/4/2022 10:56

16、:19 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.4*Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, March 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.422.3.4*March 4, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五*22.3.415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.4*March 4, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/4/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*22.3.4謝謝大家謝謝大家2021/4/26299、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022 10:56:19 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-42022-3-42022-3-4Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-42022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰