換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證和GSP認(rèn)證證書申請(qǐng)書

1、附件1受理編號(hào)：換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證和GSP認(rèn)證證書申請(qǐng)書 (零售企業(yè))申請(qǐng)單位： （公章）填報(bào)日期 年 月 日受理日期： 年 月 日新余市食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式開辦時(shí)間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人專業(yè)及學(xué)歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人專業(yè)及學(xué)歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)質(zhì)量負(fù)

2、責(zé)人專業(yè)及學(xué)歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)駐店藥師專業(yè)及學(xué)歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)駐店藥師專業(yè)及學(xué)歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號(hào)許可證號(hào)有效期至營(yíng)業(yè)面積倉(cāng)庫(kù)面積GSP證號(hào)有效期至聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真企業(yè)基本情況法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)簽字：年 月 日被委托人簽字：年 月 日縣區(qū)藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個(gè)月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題無經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審查意見經(jīng)辦人：審 批： 年 月 日（公章）市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理審查意見經(jīng)辦人：審 批： 年月日（公章）現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長(zhǎng)：組員：認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日公示情況公示時(shí)間公示形

3、式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見審 批： 年 月 日（公章）許可證書編號(hào)及效期GSP證書編號(hào)及效期企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日注：1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。 企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)容積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù) 面積中藥飲片專庫(kù)面積儀器設(shè)備設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家數(shù)量購(gòu)置日期備注填寫說明：1、根據(jù)