住院病歷提交歸檔PDCAVIP

1、出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進（PDCA）首先科室質(zhì)控小組學(xué)習(xí)如何利用質(zhì)量管理工具解決實際問題：內(nèi)一科質(zhì)控及臨床路徑管理小組：組 長：盛 利成 員：林云濱 張美胡 陳輝香質(zhì)控員：林云濱PDCA 循 環(huán) 進 行PDCA循環(huán)就是全面質(zhì)量管理的思想方法和工作步驟，由于是美國人戴明博士首先提出來的，所以也稱“戴明環(huán)”。（見圖）P是計劃，D是實施，C是檢查，A是處理。任何一個有目的有過程的活動都可按照這四個階段進行。 第一階段是計劃Plan，是計劃階段。要通過調(diào)查、訪問等，摸清問題，確定政策、質(zhì)量目標和質(zhì)量計劃等。1、現(xiàn)狀調(diào)查；2、分析；3、確定要因；4、制定計劃。包括方針、目標、活動計劃、管理項目

2、等。 第二階段是實施Do，是設(shè)計和執(zhí)行階段，即按照計劃的要求去干。實施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。根據(jù)質(zhì)量標準進行產(chǎn)品設(shè)計、試制、試驗及計劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)。 第三階段是檢查check，是檢查階段。主要是在計劃執(zhí)行過程之中或執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況，看是否符合計劃的預(yù)期結(jié)果效果。檢查是否按規(guī)定的要求去干，哪些干對了，哪些沒有干對，哪些有效果，哪些沒有效果，并找出異常情況的原因。 第四階段是處理Action。是處理階段。主要是根據(jù)檢查結(jié)果，采取相應(yīng)的措施。鞏固成績，把成功的經(jīng)驗盡可能納入標準，進行標準化，遺留問題則轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)去解決。即鞏固措施和下一步的打算就是說，要把成功的經(jīng)驗肯定下來，變成

3、標準。以后就按照這個標準去做。失敗的教訓(xùn)也要加以總結(jié)，使它成為標準，防止以后再發(fā)生。沒有解決的遺留問題反映到下一個循環(huán)中去。 P計劃、D實施、C檢查、A處理這個過程，不斷反復(fù)進行，一個循環(huán)接著另一個循環(huán)，每一次循環(huán)都賦予新的內(nèi)容，好象車輪一樣，轉(zhuǎn)動一次工作就前進一步。 整個企業(yè)的工作要按PDCA循環(huán)進行，企事業(yè)單位各部門、班組直到個人的工作，也要根據(jù)企事業(yè)的總目標、總要求，具體制定出自己單位和個人的PDCA工作循環(huán)，形成大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)；小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán)。PDC循環(huán)作為質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法，適用于企事業(yè)單位各個環(huán)節(jié)、各方面的質(zhì)量工作。   內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

4、成員及職責分工內(nèi)1科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組 長盛 利副主任醫(yī)師科主任質(zhì)控員林云濱副主任醫(yī)師成 員張美胡主 管 護 師科護士長陳輝香主 管 護 師副護士長內(nèi)1科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：內(nèi)1科醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理，制定內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？浦魅问莾?nèi)科質(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：盛 利主任：對內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控，統(tǒng)計,決定獎懲。林云賓副主任醫(yī)師：負責對內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。張美胡、陳輝香主管護師：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。 企石醫(yī)院內(nèi)一科出院病歷歸檔流程圖患者出院醫(yī)生

5、提出患者提出經(jīng)管醫(yī)生開具出院醫(yī)囑,出院小結(jié),出院診斷證明電腦班護士處理醫(yī)囑、診療收費復(fù)核 4天質(zhì)控護士(護士長)復(fù)核后開具出院結(jié)算通知單 醫(yī)生完善病歷(醫(yī)療部分)并排頁,護士打印醫(yī)囑單并交相關(guān)人員簽字醫(yī)生完善病歷(醫(yī)療部分)并排頁,護士打印醫(yī)囑單并交相關(guān)人員簽字 7天 質(zhì)控員質(zhì)控,科主任質(zhì)控并完善簽名, 護士長質(zhì)控缺陷病歷及時完善整改 1天 護士長把病歷交到病案室及質(zhì)控科質(zhì)控 合格 不合格反饋,經(jīng)管醫(yī)師到病案室完善修改 合格 3天內(nèi) 病案室歸檔 2016年初內(nèi)一科出科病例管理現(xiàn)狀 出科病歷不能及時出科歸檔問題長期以來一直嚴重影響著科室質(zhì)控成效,影響病案室病案統(tǒng)一歸檔上架,甚至嚴重影響了醫(yī)院質(zhì)控

6、科終末病歷質(zhì)控工作的正常進行.也存在著一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛影響醫(yī)院提供有利于醫(yī)方證據(jù)的舉證問題,所以存在巨大的安全隱患.2015年，我科室遲交病歷達數(shù)百份。直至2016年初,我科室?guī)缀趺吭露加休^多病歷出科不及時現(xiàn)象,但并非每位醫(yī)生都有以上情況,有的醫(yī)生每月必有較多病歷出科不及時,而有的醫(yī)生長期以來從無病歷積壓.以下是一季度科室遲交病歷統(tǒng)計情況時限：2016年第一季度內(nèi)一科出院病歷4日出科率情況 數(shù)據(jù)來源：病案室病歷回收登記,質(zhì)控科反饋 回收率=出院病歷4天內(nèi)回收總數(shù)/ 同期總出院病歷數(shù)調(diào)查結(jié)果：2015年，我科病歷遲交主要為黃彥思副主任，因他病人多，本人打字困難，病歷基本由下級醫(yī)師代寫，尤其是劉偉

7、隆醫(yī)生代寫病歷較多，而下級醫(yī)師還有自己負擔治療的患者病歷要寫，因而造成出科病歷遲延。以后久之其他醫(yī)生有效仿現(xiàn)象，造成全科室病歷出科遲延，成為科室及醫(yī)院質(zhì)控科長期難以解決之痛。直至目前仍未解決。為了解決出院病歷出科遲交問題,院質(zhì)控科和病案室做了大量工作,但最初成效不大.通過通報、罰款、約談科主任、約談醫(yī)生等均成效不佳.為此,科主任組織科室質(zhì)控小組會議，在院質(zhì)控反饋的基礎(chǔ)上，下決心嚴格管理，以期徹底解決病歷出科遲交問題，制定出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進（PDCA）方案并付諸實施科主任下決心盡快徹底解決我科病歷積壓問題，召開科室質(zhì)控小組擴大會議，要求全體醫(yī)生也參加，分析原因，找出切實可行的解決

8、辦法。時間：2016年2月20日地點：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室參加人員：盛利 黃彥思 林云賓 陳劍峰 劉偉隆 潘佳鑫 陳巧露 張春茂 袁偉明 張美胡 陳輝香分析原因并確定要因。1、黃彥思副主任問題是不熟練打字問題。加之病人多，雖有安排下級醫(yī)生及輪實習(xí)醫(yī)生幫助書寫病歷，但仍平時記錄書寫延遲，或主管醫(yī)師忙于大量門診患者就醫(yī)問題而延誤審核，科室質(zhì)控小組質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)問題病歷較多，反饋修改過多，之后護理質(zhì)控，總耗時過多。2、其他人員也存在病人多等以上因素,加之需要協(xié)助黃彥思副主任工作，而有影響。但上行下效,以為法不責眾等消極態(tài)度影響不容忽視3、個別醫(yī)務(wù)人員責任心不強，未及時書寫病程記錄，花費更長時間后補記錄，導(dǎo)致

9、上交病歷延遲；4、患者出院后，病歷首先在護士手里進行護理病歷質(zhì)控，醫(yī)囑打印延遲等，拖延時間長，交到醫(yī)生手里導(dǎo)致整理不及時；5、醫(yī)生或上級醫(yī)生值班、補休、休息，無法及時簽審病歷查房記錄，導(dǎo)致病歷完成及上交病歷延遲；6、醫(yī)院制定有病歷延遲上交處罰制度，但大家對經(jīng)濟處罰麻木，不能起到懲前毖后之效。6、科主任顧慮，科室黃彥思副主任問題無法解決情況下，礙于體諒黃主任苦衷，也擔心會影響科室團結(jié)而未能做到嚴格管理和督促，因此便也無法對所有醫(yī)生嚴格質(zhì)控3、確定要因：黃彥思問題 其他人員上行下效問題出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進（PDCA）項目名稱住院病歷及時提交持續(xù)改進主要問題數(shù)據(jù)表明， 1季度科室出院病

10、歷歸檔4日出科遲交，合計112份402天，存在巨大隱患醫(yī)生份數(shù) 天數(shù)醫(yī)生份數(shù) 天數(shù)盛利00林云賓36黃彥思1017潘家鑫1994陳劍峰56陳木楊1219劉偉隆33121陳巧露26袁偉明1242張春茂1691P要通過院質(zhì)控科和病案室反饋、科室質(zhì)控員統(tǒng)計等，摸清問題，確定政策、制定目標計劃。1、現(xiàn)狀調(diào)查，科室積壓出科病歷老大難人員2、分析原因，黃彥思問題 其他醫(yī)師問題3、確定要因，黃彥思問題必須解決，其他人員也存在病人多等以上因素,但上行下效,以為法不責眾等消極態(tài)度影響不容忽視；袁偉明醫(yī)師為急診科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科，對工作需要熟悉4、制定計劃?？浦魅螀f(xié)調(diào)臨床、護理工作流程、制定相關(guān)制度加強宣傳和培訓(xùn)

11、，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度和監(jiān)查流程。質(zhì)控小組定期監(jiān)查住院病歷質(zhì)量。計劃目標：預(yù)計在一月內(nèi)實現(xiàn)持續(xù)改進：要求：住院病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度知曉率達100%。質(zhì)量監(jiān)查小組對病歷的檢查率保持100%。要求甲級病歷達總病歷數(shù)的100%，仍要杜絕乙級、丙級病歷出科。下一季度出科病歷延遲至少減少50%P D設(shè)計和執(zhí)行階段。實施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。一、 從我科實際出發(fā)，制定相關(guān)制度，要求在院病歷直接錄入電腦中，錄錄入后立即打印、簽字。二、 加強宣傳教育和培訓(xùn)，要求每一位員工知曉科室的上述制度。三、 質(zhì)控小組定期對運行病歷進行檢查、反饋，定期分析，持續(xù)改進。四、 出院病歷由主管醫(yī)師及時辦理出院手續(xù)，打印首

12、頁，完善病歷，交科室質(zhì)控員1級質(zhì)控?？浦魅?級質(zhì)控并簽字后立即交給護士長整理、護理質(zhì)控，提交給病案室。五、 抓住要因，重點解決：1. 黃彥思問題，安排未獨立執(zhí)業(yè)的何國福醫(yī)師專職協(xié)助書寫病歷，黃彥思副主任盡快聯(lián)系打字問題；。2. 制定嚴格科室專項質(zhì)控，擬定處罰規(guī)定并嚴格執(zhí)行，杜絕其他醫(yī)生效仿現(xiàn)象。3. 醫(yī)療護理質(zhì)控時間控制在1個工作日內(nèi)4. 運行病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，減少出科病歷返回整改幾率DA處理和改進：不斷完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，加強監(jiān)查力度，對實際困難，制定相應(yīng)的整改措施。1. 找出執(zhí)行力不足的原因，加以解決：黃彥思副主任積壓病歷雖然有所減少，但仍未徹底解決。進一步解決黃彥思副

13、主任及何國福醫(yī)師問題，并納入獎懲2. 質(zhì)控科經(jīng)濟處罰無效，那就增加處罰力度，并將遲交病歷屢教不改者與評優(yōu)選先掛鉤，制定科室專項處罰方案，并嚴格落實3. 體現(xiàn)一視同仁，處罰方案適用于全科醫(yī)生，含科主任副主任及所有醫(yī)生AC檢查：一、 住院病歷書寫規(guī)范科室留檔。二、 質(zhì)控小組定期抽檢在床病歷，并找出病歷中的不足，同時修改、反饋、整改。按季度做統(tǒng)計，列出常犯、易范錯誤，重點注意，修改。三、 個別人重點監(jiān)控管理C前期努力收效甚微，需姚進一步改善工作。第二循環(huán)：P：再次召開科室質(zhì)控小組擴大會議：時間：2016年4月15日地點：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室參加人員：盛利 黃彥思 林云賓 陳劍峰 劉偉隆 潘佳鑫 陳巧露

14、張春茂 袁偉明 張美胡 陳輝香分析原因并確定要因：醫(yī)療護理質(zhì)控延遲問題及護理病歷完善問題已經(jīng)解決；目前問題集中在醫(yī)療組。1、黃彥思副主任問題仍是主要問題，雖有安排下級醫(yī)生及輪實習(xí)醫(yī)生幫助書寫病歷，但仍平時記錄書寫延遲，或主管醫(yī)師忙于大量門診患者就醫(yī)問題而延誤審核，科室質(zhì)控小組質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)問題病歷較多，反饋修改過多，之后護理質(zhì)控，總耗時過多。2、其他人員也存在病人多等以上因素,加之需要協(xié)助黃彥思副主任工作，而有影響。但上行下效,以為法不責眾等消極態(tài)度影響仍不容忽視3. 袁偉明醫(yī)師為急診科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科，對工作需要熟悉4、對醫(yī)院經(jīng)濟處罰麻木，個別醫(yī)務(wù)人員責任心不強，未及時書寫病程記錄，花費更長時間

15、后補記錄，導(dǎo)致上交病歷延遲；5、仍存在醫(yī)生或上級醫(yī)生值班、補休、休息，延誤及時簽審病歷查房記錄，導(dǎo)致病歷完成及上交病歷延遲問題，但這不是主要影響因素。；6、科主任顧慮，科室黃彥思副主任問題無法解決情況下，礙于體諒黃主任苦衷，也擔心會影響科室團結(jié)而未能做到嚴格管理和督促，因此便也無法對所有醫(yī)生嚴格質(zhì)控確定要因：黃彥思副主任問題仍是主要問題，他的問題解決了，只要科室嚴格質(zhì)控，嚴肅獎懲，其他人員上行下效問題自然會解決 科主任未能大膽管理反而養(yǎng)成了醫(yī)生的惰性，因此嚴肅管理至關(guān)重要。 鑒于以上分析，科室嚴肅質(zhì)控，解決重點問題非常必要。為此，結(jié)合科室管理其他方面的突出問題，科室討論通過了企石醫(yī)院內(nèi)一科科室

16、質(zhì)控獎懲制度企石醫(yī)院內(nèi)一科科室質(zhì)控獎懲制度為了加強科室醫(yī)療質(zhì)量管理，在院質(zhì)控科一級質(zhì)控情況下，科室內(nèi)實行二次質(zhì)控獎懲制度，對發(fā)現(xiàn)的重大問題及屢教不改者實行批評教育和必要的處罰措施。并充分體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣、鼓勵先進，對科室質(zhì)控及優(yōu)質(zhì)服務(wù)先進個人采取獎勵措施，激發(fā)大家主動參與質(zhì)量控制和改善醫(yī)療服務(wù)的積極性，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量。針對我科自查發(fā)現(xiàn)的主要問題，為了進一步完善科室質(zhì)量控制管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定此獎懲制度：一、 處罰措施：1. 遲交病歷：科室每季度統(tǒng)計本季度各位醫(yī)生出院病歷歸檔是否及時的情況。對出院病歷遲交處罰，除質(zhì)控科檢查罰款外面，科室內(nèi)每遲交1份5日以內(nèi)（含5日）罰款50.00元，5

17、日以上每份病歷罰款100.00元。多份病歷遲交者累計計算。每季度累計病歷遲交20天以上者取消當季度“優(yōu)質(zhì)服務(wù)星”評選資格。年度累積遲交病歷超過50天以上者取消當事醫(yī)生的參加年度評先選優(yōu)資格。（這里統(tǒng)計遲交病歷從6月1日起計算。因公出差造成病歷不能及時出科者不計。）2. 若病歷不及時書寫、簽字制度落實不到位或違反其他醫(yī)院核心制度，發(fā)生重大醫(yī)療差錯，引起病人投訴，導(dǎo)致醫(yī)院無法舉證而造成醫(yī)療糾紛并有經(jīng)濟賠償者，取消當事人參加年度評先選優(yōu)資格，并取消當季度“優(yōu)質(zhì)服務(wù)星”評選資格。其他經(jīng)濟或行政處罰遵照醫(yī)院相關(guān)制度處理。3. 對醫(yī)療收費溝通、催款不到位，發(fā)生患者拒絕付費或逃帳，給科室造成數(shù)額較大的經(jīng)濟損

18、失（累計5000.00元以上）的，不能參加當季度“優(yōu)質(zhì)服務(wù)星”評選。數(shù)額巨大，1季度累計超過萬元以上者，個人罰款500.00元，納入科室活動經(jīng)費，并取消年度先進個人評選資格。醫(yī)院處罰部分仍按相關(guān)規(guī)定處理。4. 其他違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況處罰措施按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。5. 以上罰款均從當月獎金扣除，當月獎金不足者下月獎金扣罰。全部不再返還，納入科室活動經(jīng)費，例如解決科室人員飲水問題，或組織全科人員聚會之用等。以上處罰所得費用由護士長統(tǒng)一管理。被處罰人員及情況科主任在全科會議上通報6. 以上處罰措施適用于全科醫(yī)生，含科主任、副主任。二、 獎勵措施：1.優(yōu)質(zhì)服務(wù)星加2分2.參與醫(yī)院或衛(wèi)生局組織的競賽

19、、義診、群體性災(zāi)害事件處理等，每人次加1分3.積極參加無償獻血者加2分4.患者送表揚信加1分，錦旗加2分三、 積分使用：以上處罰及獎勵積分納入年終評選先進個人積分。年度先進選票相同者+積分計算選票名次 上訴獎懲措施經(jīng)質(zhì)控小組及科室全體醫(yī)生會議通過生效本獎懲措施自2016年6月1日起執(zhí)行，6月1日前發(fā)生的問題按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。D1. 科主任協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療、護理工作流程、制定相關(guān)制度，并經(jīng)科室質(zhì)控小組及全科醫(yī)生討論通過。抓住重點，著力解決黃彥思副主任病歷及時書寫及歸檔問題，以及制度約束下解決其他醫(yī)生效仿而延遲病歷出科問題。而黃彥思副主任的問題解決了，其他人就沒有任何理由再仿效而延誤出院病歷出科?？?/p>

20、主任找主要責任醫(yī)生談話，了解其實際困難，科室盡力協(xié)助解決。安排已經(jīng)定科而暫無獨立執(zhí)業(yè)的何國福醫(yī)生專職為黃彥思副主任解決病歷錄入問題，并在獎金分配方面予以適度協(xié)調(diào)，但不能及時完成錄入則予以扣罰一定數(shù)額獎金。但質(zhì)量問題仍由黃彥思副主任本人承擔。不再安排其他下級醫(yī)生協(xié)助黃彥思副主任。袁偉明醫(yī)生必須盡快解決適應(yīng)問題并嚴格遵守醫(yī)院及科室規(guī)定，如果仍不能適應(yīng)必要時暫停值班和管床。認真落實科室制定的二次獎懲方案，嚴格約束所有醫(yī)生，包括科主任質(zhì)控員及黃彥思副主任在內(nèi)，任何人再次出現(xiàn)延誤病歷出科要承擔相應(yīng)的醫(yī)院+科室的二次處罰，除經(jīng)濟處罰外，與季度優(yōu)質(zhì)服務(wù)星及年終評先選優(yōu)掛鉤，詳見企石醫(yī)院內(nèi)一科科室質(zhì)控獎懲制度

21、中關(guān)于病歷遲交問題的處罰規(guī)定。本規(guī)定要全體醫(yī)生會議通過，6月1日起開始嚴格執(zhí)行，在此之前給予一定緩沖期，要大家學(xué)習(xí)和適應(yīng)。要求醫(yī)生病歷3個工作日內(nèi)必須完成并交質(zhì)控員，質(zhì)控員及時完成質(zhì)控登記并交科主任二級質(zhì)控并簽名，科主任再交給護士長完成護理質(zhì)控。醫(yī)療護理質(zhì)控時間嚴格控制在一個工作日內(nèi)。出科病歷醫(yī)囑打印及護理記錄完善均要求限定1個工作日內(nèi)完成。2. 科室進一步加強宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度和監(jiān)查流程。3. 質(zhì)控小組定期監(jiān)查住院運行病歷質(zhì)量，加強運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控，避免或盡可能減少出科病歷發(fā)現(xiàn)問題返還修改情況。4. 對不能及時完成病歷并出科的醫(yī)生給予按規(guī)定的院科二級處罰，在本月獎金兌現(xiàn)

22、，本月獎金不足則下月獎金扣除。嚴重者影響評先選優(yōu)情況記錄在案，屆時兌現(xiàn)。除因公差或醫(yī)院科室特殊活動影響情況外，其他任何情況均在處罰之列。出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進（PDCA）項目名稱住院病歷及時提交持續(xù)改進主要問題2季度科室出院病歷歸檔4日出科合計48份112天醫(yī)生份數(shù) 天數(shù)醫(yī)生份數(shù) 天數(shù)盛利00林云賓11黃彥思35潘家鑫33陳劍峰33陳木楊22劉偉隆1554陳巧露00張春茂46袁偉明1738 P1、現(xiàn)狀調(diào)查，黃彥思副主任病歷出科延遲有所改善。全科病歷積壓也有改善，總遲交份數(shù)減少64份，天數(shù)減少290天。但仍未達到徹底解決病歷遲交問題的目的。2、分析原因，科室質(zhì)控到位，但黃彥思及其他醫(yī)

23、師問題仍未徹底解決；袁偉明醫(yī)師為急診科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科，對工作需要熟悉，同時自我約束力不夠3、確定要因，黃彥思問題必須徹底解決，其他人員也存在病人多等以上因素,上行下效是主因4、制定計劃?？浦魅螀f(xié)調(diào)臨床、護理工作流程、嚴格落實獎懲制度加強宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度和監(jiān)查流程。質(zhì)控小組定期監(jiān)查住院病歷質(zhì)量。計劃目標：預(yù)計在一月內(nèi)實現(xiàn)持續(xù)改進，預(yù)計一個季度內(nèi)徹底解決病歷遲交問題。PD實施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。及未解決的問題抓住要因，重點解決：住院病歷書寫規(guī)范科室留檔。黃彥思問題，安排未獨立執(zhí)業(yè)的何國福醫(yī)師專職協(xié)助書寫病歷，量何負責，質(zhì)黃負責；不再安排其他下級醫(yī)師協(xié)助黃主任，以避免增加

24、其他醫(yī)師工作量。制定嚴格科室專項質(zhì)控，制定處罰規(guī)定并嚴格執(zhí)行，杜絕其他醫(yī)生效仿現(xiàn)象。醫(yī)療護理質(zhì)控時間控制在1個工作日內(nèi)運行病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，減少出科病歷返回整改幾率科主任嚴以律己，一視同仁，嚴肅管理DA改進：不斷完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，加強監(jiān)查力度，對實際困難，制定相應(yīng)的整改措施。4. 找出執(zhí)行力不足的原因，加以解決5. 經(jīng)濟處罰無效，那就增加處罰力度，將遲交病歷屢教不改者與評優(yōu)選先掛鉤AC檢查：質(zhì)控小組定期抽檢在床病歷，并找出病歷中的不足，同時修改、反饋、整改。按季度做統(tǒng)計，列出常犯、易范錯誤，重點注意，修改。加強出科病歷質(zhì)控管理，嚴格統(tǒng)計、反饋，通報，并反復(fù)強調(diào)質(zhì)控紀律，宣

25、傳獎懲規(guī)定，確定6月1日起仍有同樣問題嚴肅處罰四、 個別人重點監(jiān)控管理五、 科主任親自抓制度落實情況，發(fā)生遲交病歷情況在科室晨會全科通報C5月份質(zhì)控員林云賓調(diào)出科室到ICU，質(zhì)控員由劉偉隆主治醫(yī)師接任內(nèi)1科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員（改組后）：組 長盛 利副主任醫(yī)師科主任質(zhì)控員劉偉隆主 治 醫(yī) 師成 員張美胡主 管 護 師科護士長陳輝香主 管 護 師副護士長劉偉隆主治醫(yī)師任質(zhì)控員，不再協(xié)助黃彥思副主任書寫病歷，病歷書寫全部交由何國福醫(yī)師。要求劉偉隆醫(yī)生在兼任質(zhì)控員情況下，也嚴以律己，。作為質(zhì)控小組成員，科主任、質(zhì)控員首先要管好自己，自己遵守規(guī)定才能有力約束別人。 P 再次科室專項會議，總結(jié)經(jīng)驗，抓住

26、重點，強調(diào)制度約束，強調(diào)一視同仁，進一步宣傳和落實獎懲制度 再次召開科室質(zhì)控小組擴大會議：時間：2016年6月13日地點：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室參加人員：盛利 黃彥思 陳劍峰 劉偉隆 潘佳鑫 陳巧露 張春茂 袁偉明 張美胡 陳輝香分析原因并確定要因：醫(yī)療護理質(zhì)控延遲問題及護理病歷完善問題已經(jīng)解決；目前醫(yī)療組問題也多得到解決?，F(xiàn)狀調(diào)查，黃彥思副主任病歷出科延遲有所改善。全科病歷積壓也有改善，總遲交份數(shù)減少64份，天數(shù)減少290天。但仍未達到徹底解決病歷遲交問題的目的。2、分析原因，科室質(zhì)控到位，但黃彥思打字問題未解決，下級醫(yī)師協(xié)助，但無法明確責任。及其他醫(yī)師需要協(xié)助黃彥思副主任，而且其他醫(yī)生自己問題也

27、仍未徹底解決；袁偉明醫(yī)師為急診科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科，對工作需要熟悉，同時自我約束力也不夠。3、確定要因，黃彥思問題必須徹底解決，其他人員也存在病人多等以上因素,上行下效是主因4、制定計劃?？浦魅螀f(xié)調(diào)臨床、護理工作流程、嚴格落實獎懲制度加強宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度和監(jiān)查流程。質(zhì)控小組定期監(jiān)查住院病歷質(zhì)量。計劃目標：預(yù)計在一月內(nèi)實現(xiàn)持續(xù)改進，預(yù)計一個季度內(nèi)徹底解決病歷遲交問題。 D住院病歷書寫規(guī)范科室留檔。黃彥思問題，安排未獨立執(zhí)業(yè)的何國福醫(yī)師專職協(xié)助書寫病歷，量何負責，質(zhì)黃負責，何國福醫(yī)生不能及時完成病歷書寫也一樣處罰；不再安排其他下級醫(yī)師協(xié)助黃主任，以避免增加其他醫(yī)師工作量。制定

28、嚴格科室專項質(zhì)控，制定處罰規(guī)定并嚴格執(zhí)行，杜絕其他醫(yī)生效仿現(xiàn)象。醫(yī)療護理質(zhì)控時間控制在1個工作日內(nèi)運行病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，減少出科病歷返回整改幾率要求護士長每天提醒催繳即將到期的出科病歷?？浦魅螄酪月杉?，一視同仁，嚴肅管理C檢查：質(zhì)控小組定期抽檢在床病歷，并找出病歷中的不足，同時修改、反饋、整改。按季度做統(tǒng)計，列出常犯、易范錯誤，重點注意，修改。加強出科病歷質(zhì)控管理，嚴格統(tǒng)計、反饋，通報，并反復(fù)強調(diào)質(zhì)控紀律，宣傳獎懲規(guī)定，確定6月1日起仍有同樣問題嚴肅處罰一、 個別人重點監(jiān)控管理二、 科主任親自抓制度落實情況，發(fā)生遲交病歷情況在科室晨會全科通報出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進（PD

29、CA）項目名稱住院病歷及時提交持續(xù)改進主要問題3季度科室出院病歷歸檔4日出科遲交合計4份8天醫(yī)生份數(shù) 天數(shù)醫(yī)生份數(shù) 天數(shù)盛利00林云賓00黃彥思00潘家鑫23陳劍峰00陳木楊00劉偉隆00陳巧露00袁偉明 25張春茂00PP要通過院質(zhì)控科和病案室反饋、科室質(zhì)控員統(tǒng)計等，摸清問題，確定政策、制定目標計劃。1、現(xiàn)狀調(diào)查，黃彥思問題徹底解決。其他醫(yī)生效仿問題得以解決。兩位年輕醫(yī)生各有2份病歷遲交合計8天2、分析原因，主要還是態(tài)度問題，可能未意識到科室真的會嚴肅獎懲制度3、確定要因，主要還是態(tài)度問題4、制定計劃。科主任嚴肅管理，嚴抓質(zhì)控，質(zhì)控小組認真負責做好醫(yī)護協(xié)調(diào)要求護士長每天提醒催繳即將到期的出科病歷。繼續(xù)認真落實獎懲規(guī)定計劃目標：徹底解決我科病歷出科延遲問題并長期保持要求：住院病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度知曉率達100%。質(zhì)量監(jiān)查小組對病歷的檢查率保持100%。要求甲級病歷達總病歷數(shù)的100%，仍要杜絕乙級、丙級病歷出科。D設(shè)計和執(zhí)行階段。實施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。加強宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述獎懲制度和監(jiān)查流程。合理化處理病歷運行及出科質(zhì)控流程：出院病歷由主管醫(yī)師及時辦理出院手續(xù)，打印首頁，完善病歷，交科室質(zhì)控員1級質(zhì)控?？浦魅?級質(zhì)控并簽字后立即交給護士長整理、護理質(zhì)控，提交給病案室。出科病歷醫(yī)療護