糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

1、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥.主要內(nèi)容定義與機(jī)制定義與機(jī)制1危害與臨床表現(xiàn)危害與臨床表現(xiàn)2診斷診斷3防治防治4.骨質(zhì)疏松癥分類(lèi)骨質(zhì)疏松癥分類(lèi) 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 原發(fā)性原發(fā)性 老年性骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 繼發(fā)性繼發(fā)性 .一、一、 定義：定義： 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）是由于）是由于外源性糖皮質(zhì)激素（外源性糖皮質(zhì)激素（GC）所致的骨量減少，骨微）所致的骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏

2、松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥正常骨結(jié)構(gòu)正常骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥骨結(jié)構(gòu)骨小梁變骨小梁變薄、變細(xì)、薄、變細(xì)、變脆、孔變脆、孔隙增多隙增多.二、作用機(jī)制二、作用機(jī)制： 糖皮質(zhì)激素通過(guò)促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及糖皮質(zhì)激素通過(guò)促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機(jī)制包括機(jī)制包括 ： 1、影響鈣穩(wěn)態(tài)：、影響鈣穩(wěn)態(tài)：鈣吸收鈣吸收 、排泄、排泄 、PTH 2、對(duì)性激素的作用：、對(duì)性激素的作用：內(nèi)源性垂體促性腺激素內(nèi)源性垂體促性腺激素 3、抑制骨形成、抑制骨形成: 骨增殖、與基質(zhì)結(jié)合、膠原蛋白骨增殖、與基質(zhì)結(jié)合、膠原蛋白 4

3、、其他作用：、其他作用：肌病、肌力肌病、肌力糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥.三、危害三、危害v使用糖皮質(zhì)激素患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)度為使用糖皮質(zhì)激素患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)度為11%-15%v有研究發(fā)現(xiàn)在同樣的骨密度（有研究發(fā)現(xiàn)在同樣的骨密度（BMD）水平，口服）水平，口服GC的患者有更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者有更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)v在相同骨密度的情況下，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松在相同骨密度的情況下，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松較絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者骨折危險(xiǎn)性更高。較絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者骨折危險(xiǎn)性更高。. 三、危害三、危害v糖皮質(zhì)激素對(duì)骨骼的作用呈劑量和時(shí)間劑量和時(shí)間依賴(lài)性。v已公認(rèn)中等到大劑量的糖皮質(zhì)激素與骨丟失及骨折危險(xiǎn)性增

4、高顯著相關(guān)，骨丟失在糖皮質(zhì)激素治療6-12個(gè)月時(shí)最為明顯，小梁骨受累較皮質(zhì)骨更為顯著。骨質(zhì)丟失引起的脊椎骨折比髖骨骨折更常見(jiàn)。.三、危害三、危害目前的研究證實(shí)即便是小劑量目前的研究證實(shí)即便是小劑量GC也可增加也可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Van Staa 等發(fā)現(xiàn)服用2.5-7.5mg/d強(qiáng)的松的患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加77%1；但同時(shí)也有研究認(rèn)為發(fā)生椎體骨折強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子是GC的每日劑量而不是累積劑量。. 三、危害三、危害 骨量的丟失除了與骨量的丟失除了與GC的劑量有關(guān)還與的劑量有關(guān)還與GC使用療使用療程有關(guān)程有關(guān)。 服用GC超過(guò)5年的RA患者骨折的發(fā)生率為33%2。.骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)骨質(zhì)

5、疏松骨折的特點(diǎn)GIOP引起的椎體骨折有時(shí)是無(wú)癥狀性的。引起的椎體骨折有時(shí)是無(wú)癥狀性的。.骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果v 一項(xiàng)國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)的報(bào)告顯示一項(xiàng)國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)的報(bào)告顯示 患者生活質(zhì)量下降3. 4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2011年3月20-24%死亡率死亡率40%60%33% 50% 致殘率和致畸率致殘率和致畸率不能獨(dú)立行走3髖部骨折一年后仍需要幫助3髖部骨折后失去獨(dú)立生活能力或入住療養(yǎng)院3在發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)3在中國(guó)，發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折后. 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 雖然雖然GIOP會(huì)引起嚴(yán)會(huì)引起嚴(yán)重后果，但

6、其早期癥狀卻重后果，但其早期癥狀卻較為隱匿，嚴(yán)重者才出現(xiàn)較為隱匿，嚴(yán)重者才出現(xiàn)骨骼疼痛，甚至在輕微損骨骼疼痛，甚至在輕微損傷后發(fā)生脊柱、肋骨、髖傷后發(fā)生脊柱、肋骨、髖部或長(zhǎng)骨的骨折，此時(shí)已部或長(zhǎng)骨的骨折，此時(shí)已發(fā)展至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。發(fā)展至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。 . 五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn) （）脆性骨折：v （二）BMD測(cè)定: 正常： T值 -1v 低骨量： -2.5T值 -1 骨質(zhì)疏松： T值 -2.5 嚴(yán)重骨松：伴骨折v （三）X線平片：v .六、治療原則及方案（一）一般措施一般措施：（二）基礎(chǔ)藥物治療基礎(chǔ)藥物治療： 鈣+維生素D（三）藥物治療：（三）藥物治療： 骨吸收抑制劑+促骨形成劑.v （一）

7、一般措施一般措施：.骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑-鈣鈣 保證攝入充足的元素鈣： 1000-1500mg/天 據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人鈣攝入量400mg/日。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥.骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑-維生素維生素Dl 每天口服維生素800IU（20ug），可增加腸對(duì)鈣的吸收。l 有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥.500張張假如您只服用鈣假如您只服用鈣Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量再多的鈣也會(huì)流失！再多的鈣也會(huì)流失！.治療分類(lèi)治療分類(lèi)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑基礎(chǔ)補(bǔ)充劑 抑

8、制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形促進(jìn)骨形成藥物成藥物其他藥物其他藥物雙膦酸鹽雙膦酸鹽維生素維生素K2鈣劑鈣劑降鈣素降鈣素PTH 鍶鹽鍶鹽維生素維生素D選擇性雌激選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)劑類(lèi) 活性維生活性維生素素D3中藥等中藥等 雌激素雌激素 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥.骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑(1)雙膦酸鹽雙膦酸鹽:可用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防及治療的一線用藥。 代表：阿倫磷酸鈉（福善美） 療效：較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明可增加股骨近端和脊柱BMD，不但降低椎體骨折危險(xiǎn)性，還明顯降低髖骨的骨折發(fā)生率 用法：70mg qw注意：胃及十二直腸潰瘍、返流性食道炎者慎用.

9、骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑（2）性激素替代治療（）性激素替代治療（HRT）：）：對(duì)于長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)評(píng)價(jià)其性腺功能。 療效：療效：有證據(jù)表明對(duì)于長(zhǎng)期服用低、中等劑量糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女，HRT可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的BMD。 代表代表：替勃龍：1.25-2.5mg/d .雌激素替代治療雌激素替代治療適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥絕經(jīng)早期開(kāi)始絕經(jīng)早期開(kāi)始最低有效劑量最低有效劑量方案?jìng)€(gè)體化方案?jìng)€(gè)體化方案?jìng)€(gè)體化方案?jìng)€(gè)體化隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪與監(jiān)測(cè)每年評(píng)估利弊每年評(píng)估利弊.骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑v(3)降鈣素類(lèi)：對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的低骨量患者對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的低骨量患者如應(yīng)用雙

10、膦酸鹽有禁忌時(shí)可作為二線藥物。如應(yīng)用雙膦酸鹽有禁忌時(shí)可作為二線藥物。v 代表：鮭魚(yú)降鈣素（密蓋息）代表：鮭魚(yú)降鈣素（密蓋息）v 用法：用法：50IU 皮下注射，每周皮下注射，每周2-7次，次，200IU/日，噴鼻日，噴鼻 療效療效:對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者可增加脊柱對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者可增加脊柱BMD，緩解骨痛，但不減少影像學(xué)診斷的椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性緩解骨痛，但不減少影像學(xué)診斷的椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性.促骨形成藥物促骨形成藥物v1、活性維生素、活性維生素D3:促進(jìn)骨形成和礦化，增加骨密度，促進(jìn)骨形成和礦化，增加骨密度，增加肌肉力量和平衡能力，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。增加肌肉力量和平衡能力，降

11、低骨折風(fēng)險(xiǎn)。 代表：代表：1，25雙羥維生素雙羥維生素D3（骨化三醇）（骨化三醇） 0.25-0.5ug/日日 1羥基維生素羥基維生素D3 （-骨化醇）骨化醇） 0.5-1.0ug/日日 注意：注意：監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平，肝功能不全者不建議使用監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平，肝功能不全者不建議使用 -骨化醇骨化醇 .六、治療六、治療（2） 甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34）： 對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女能顯著增加脊柱和髖部BMD，尚缺乏對(duì)骨折危險(xiǎn)性效果的數(shù)據(jù)。 （3）氟制劑：小規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)可增加脊柱BMD，尚須進(jìn)一步的驗(yàn)證。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松

12、癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的治療椎體椎體非椎體非椎體雌激素雌激素+降鈣素降鈣素+雷洛昔芬雷洛昔芬+雙膦酸鹽雙膦酸鹽+ +PTH+.七、預(yù)防七、預(yù)防v由于骨量丟失和骨折的風(fēng)險(xiǎn)在服用由于骨量丟失和骨折的風(fēng)險(xiǎn)在服用GC后的早期即后的早期即可迅速出現(xiàn)，因此應(yīng)重視可迅速出現(xiàn)，因此應(yīng)重視GIOP的預(yù)防。的預(yù)防。v在在GC使用開(kāi)始后就采取干預(yù)措施防止骨量的丟失使用開(kāi)始后就采取干預(yù)措施防止骨量的丟失，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ACR）和英國(guó)）和英國(guó)分別將強(qiáng)的松量大于分別將強(qiáng)的松量大于5mg/d 或或7.5mg/d，用，用藥時(shí)間藥時(shí)間3個(gè)月或個(gè)月或6個(gè)月以上

13、作為實(shí)施個(gè)月以上作為實(shí)施GIOP干預(yù)措干預(yù)措施的閾值。施的閾值。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥.七、預(yù)防七、預(yù)防vACR建議具體措施包括：生活方式的改變，如戒建議具體措施包括：生活方式的改變，如戒煙、減少飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；應(yīng)用最小有效劑量的煙、減少飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；應(yīng)用最小有效劑量的GC，并補(bǔ)充足夠的鈣劑（，并補(bǔ)充足夠的鈣劑（1g/d）和維生素）和維生素D（800IU/d），必要時(shí)加用雙瞵酸鹽。對(duì)于長(zhǎng)期），必要時(shí)加用雙瞵酸鹽。對(duì)于長(zhǎng)期服用服用GC的患者除了上述措施外還建議檢查性腺功的患者除了上述措施外還建議檢查性腺功能，并測(cè)定能，并測(cè)定BMD。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏

14、松癥.七、預(yù)防七、預(yù)防v若腰椎若腰椎BMD的的T值小于值小于-1.0建議加用雙膦酸鹽治建議加用雙膦酸鹽治療，如果病人不能耐受雙膦酸鹽，可考慮降鈣素療，如果病人不能耐受雙膦酸鹽，可考慮降鈣素治療。英國(guó)也建議治療。英國(guó)也建議T值低于值低于-1.5時(shí)就進(jìn)行治療。時(shí)就進(jìn)行治療。v對(duì)于對(duì)于BMD正常的患者，正常的患者，ACR建議在密切隨訪的建議在密切隨訪的基礎(chǔ)上一年或兩年復(fù)查一次基礎(chǔ)上一年或兩年復(fù)查一次BMD。.七、預(yù)防七、預(yù)防v對(duì)于絕經(jīng)后婦女或有骨折史的患者更應(yīng)該在對(duì)于絕經(jīng)后婦女或有骨折史的患者更應(yīng)該在GC使使用早期加用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。用早期加用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。.七、預(yù)防七、預(yù)防v雖然雖然GC可引起骨量丟失和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，但長(zhǎng)期可引起骨量丟失和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，但長(zhǎng)期服用服用GC的病人卻很少采取預(yù)防和治療的病人卻很少采取預(yù)防和治療GIOP的措的措施。施。v國(guó)外的調(diào)查顯示在長(zhǎng)期接受激素治療（國(guó)外的調(diào)查顯示