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文檔簡介
1、護理文書項目分值評審內容評審方法及扣分標準扣分原因科室病歷號科室病歷號科室病歷號科室病歷號體溫單301、除體溫、脈搏用紅藍鉛筆繪制外,其他一律用黑色中性筆填寫,楣欄填寫齊全,無漏項;住院、手術或分娩天數(shù)每天填寫1天。查現(xiàn)癥或歸檔病歷5份體溫單一處不符合要求扣1分,計量錯誤一次扣2.5分護士長審核簽字者加倍扣分;涂改、粘、刮一處不得分。/1C.1r,1fr./J,1七:1/I,11:112、在40-42C同相應欄內用黑色中性筆填縱向寫入院、出院、死亡、轉科、手術分娩時間。記錄入院、死亡時間應當具體到分鐘,一字一格,杠兩格。3、繪制要求:分別用紅、藍鉛筆繪制T、P,“”、“X”及聯(lián)線大小、粗細均勻
2、。新入院、術后病人每天4次連續(xù)3天;體溫37.5oC,每天4次體溫正常連續(xù)3天后改每天一次;危重病人每天4次至醫(yī)囑停止;體溫39oC,或35oC,每天4小時測量1次,體溫恢復正常連續(xù)3天后改每天測量1次,物理降溫,脈搏短拙按要求繪制。4、呼吸欄內用黑色中性筆填寫呼吸次數(shù),相鄰二次上下交錯填寫。使用呼吸機在相應欄內填寫自主呼吸次數(shù)。5、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量按規(guī)定用黑色中性筆填寫,入院當天有血壓、體重,以后醫(yī)囑每日1-2次觀察血壓者,可直接填寫在相應欄內,每日超過二次者,在血壓觀察記錄單上記錄,不需轉抄填寫,病情或醫(yī)囑需記出入量或尿量者,由夜班護士總結并填寫在前一日相應欄內,計量
3、標準無誤。6、5歲以下小兒無特殊情況只測量體溫7歲以下小兒除特殊情況外不需要測血壓。7、在第一次手術14天內行第二次手術者,在手術當天的日期欄內填寫“U-0”,在手術后第一天續(xù)寫天數(shù)I1;2;3;第三次手術者以此類推。首次護理評估單201、應在病人入院后4小時內當班完成,各項內容應如實評估填寫,無涂改、漏項;評估單應有一人評估填寫,不得修改或補記。抽查5份近期住院病歷一處不符合要求扣1分,一處涂改不得分2、疾病知識介紹具體,與評估資料及病情相符。3、應用醫(yī)學術語,內容準確,字跡清晰。4、兒科/評估單要求病情敘述者姓名及關系由評估護士填寫,敘述者簽名由敘述者本人填寫;其他要求同成人。護錄理單記3
4、01、根據(jù)??铺攸c和病情需要選擇手術科室或非手術科室護理記錄單;楣欄、頁碼填寫齊全、字跡清楚,用醫(yī)學術語,不得涂改,按規(guī)定修改,簽全名;首次記錄有年、月、日,轉頁轉鐘有日期,每次記錄有時間。抽查5份在院護理記錄單和留檢查時間:檢查人員;2、根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)及病情變化動態(tài)記錄;危重病人應根據(jù)病情變化隨時記錄,如無特殊變化,至少每班有一次重點觀察記錄;病危者護士長每日應有2次查房記錄,病重者護士長每日應有1次查房記錄;手術當天每班有觀察記錄,記錄的頻次或停止記錄時間應當根據(jù)病情或醫(yī)囑決定;有引流管、留置針者每班記錄至拔出。觀護理記錄單。一處不符合要求扣0.2分,護士長未認真審核一處扣2分;3
5、、記錄內容:特殊治療吸氧、心電監(jiān)護等、時間用藥與醫(yī)囑時間一致;護理措施;觀察內容;記錄24小時出入量者,由夜班護士7:00總結并劃雙線填寫,計量準確無誤,護士長檢查后簽字;兩路輸液、留置針要記錄注射部位、封管時間。每頁改錯三次上,每多1次扣1分;符號、數(shù)字改錯一處扣5分,涂改、粘、刮不得分。.仁_J,1.11(-!4、轉科病人有??圃u估記錄,有相應的健康宣教。5、搶救病人有搶救記錄,補記規(guī)范。6、記錄應體現(xiàn)專科特點。7、無護士執(zhí)業(yè)證者書寫的病歷應由上級護士審閱簽名。醫(yī)囑單101、楣欄填寫完整、字跡清楚、無漏項、無涂改。抽查5份近期住院病歷一處不符合要求扣0.5分一處涂改不得分2、簽名正規(guī),執(zhí)行
6、時間及時、準確。3、醫(yī)囑內容由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具,不規(guī)范或有疑問醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行。4、皮試結果陽性用紅色(+)表示,陰性用黑色(-)表示;一個病人不得同時做二個皮試。5、長期醫(yī)囑未執(zhí)行時,在護理記錄單中記錄原因;臨時醫(yī)囑因故未執(zhí)行時,要報告醫(yī)生并在護理記錄單中加以描述;取消醫(yī)囑應由醫(yī)生用紅筆寫“取消”二字并簽名,護士用紅色筆在相應欄內簽全名、時間。如護士未執(zhí)行可不加簽。健康教育實施單101入院宣教應在病人入院2小時內實施(特殊病人除外);出院指導應在出院前12天內實施,內容合理,正確,指導具體。查2名新入院病人及出院病人;查病歷。未完成扣2分,宣教內容與實際不符1處扣1分,未按要求宣教每項扣2分。其他一處不符扣1分2、階段性宣教及時、有效(入院、術前、術后、檢查、出院)。3、宣教形式多樣,每位病人應接受二種以上的宣教方式。4、同一時間宣教內容不可過多。5、評價及時,效果與病人實際掌握情況相符。注:90分為合格合格率90%項目分值評審內容評審方法及扣分標準扣分原因病歷號點手M記蘇錄麓:1001、用藍黑或碳素墨水填寫,字跡清楚,楣欄齊全,簽全名抽查10份手術清點記錄單。一處不符扣2分;核對錯誤
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