填寫樣本-水上水下活動通航安全審核申請書

1、中 華 人 民 共 和 國水上水下活動通航安全審核申 請 書申請人須知一、本申請書依據(jù)中華人民共和國水上水下活動通航安全管理規(guī)定制作，是申請人履行正當(dāng)手續(xù)的法律依據(jù)。二、申請人必須遵守中華人民共和國水上水下活動通航安全管理規(guī)定并按規(guī)定要求辦理申請手續(xù)。三、本申請書應(yīng)用鋼筆，按要求認(rèn)真、如實、準(zhǔn)確填寫。四、填寫說明：1、“作業(yè)程序”是作業(yè)者使用船舶、設(shè)施、設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行施工作業(yè)的方式、方法和步驟。2、“應(yīng)急的措施”是指作業(yè)者為防止發(fā)生污染和意外事故采取的措施以及一旦發(fā)生污染和意外事故時采取的應(yīng)急措施。3、“相關(guān)部門”是指審批工程或施工作業(yè)項目所涉及的本主管機(jī)關(guān)以外的部門。4、“設(shè)備”應(yīng)選擇最主要

2、、最關(guān)鍵的填寫。涉及吊裝的應(yīng)填報主要的吊索的尺寸和破斷力；涉及拖航的應(yīng)填報主拖纜的直徑、長度和質(zhì)地。5、“附送資料”應(yīng)詳細(xì)填寫資料的名稱、文號、圖號等。6、各欄如不夠填寫，可附頁。五、施工作業(yè)項目、地點(diǎn)、范圍、施工作業(yè)船舶等發(fā)生變更，原申請人須重新辦理申請手續(xù)。六、同一工程重新辦理申請，或工程被取消，或申請人的作業(yè)資格被取消時，原申請書均不退還申請人。項目名稱XXX橋梁新建工程計劃開工日期2013年10月21日建設(shè)單位XXX公路投資公司預(yù)計完工日期2015年10月21日施工單位/活動主辦單位XXX公司地點(diǎn)范圍XXX航道XX橋以東XXX米處施工作業(yè)/活動程序一、岸上樁基作業(yè)二、駁岸改造三、掛籃法

3、施工澆筑梁體四、梁體合龍，水上吊裝拆除掛籃五、清理施工殘留物詳見施工組織設(shè)計應(yīng)急措施組建應(yīng)急隊伍、編制應(yīng)急預(yù)案等，詳見應(yīng)急預(yù)案水上水下活動船舶及設(shè)備名 稱主要技術(shù)參數(shù)XX吊船長XXX米，船寬XXX米，總噸XXX，詳見船舶證書復(fù)印件附送資料：1、水上水下活動許可申請(1)有關(guān)主管部門對該項目的批準(zhǔn)文件及其復(fù)印件（需辦理批準(zhǔn)手續(xù)的項目） (2)與通航安全有關(guān)的技術(shù)資料及施工作業(yè)圖紙 (3)施工方案；已建立安全及防污染責(zé)任制、保障措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 (4)與施工作業(yè)有關(guān)的合同或協(xié)議書及其復(fù)印件（規(guī)定必要時） (5)施工作業(yè)單位的資質(zhì)認(rèn)證文書及其復(fù)印件 (6)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任證書

4、及其復(fù)印件（如施工船舶不在本轄區(qū)可暫不提供原件） (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） (9)專項維護(hù)申請（規(guī)定必要時） (10)委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 2、港口水域內(nèi)進(jìn)行采掘、爆破等活動許可申請(1)港口行政管理部門、公安部門對爆破作業(yè)的同意文書或意見及其復(fù)印件（規(guī)定必要時） (2)采掘、爆破作業(yè)方案；已建立安全及防污染責(zé)任制、保障措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 (3)與采掘、爆破作業(yè)有關(guān)的合同或協(xié)議書及其復(fù)印件 (4)采掘、爆破作業(yè)單位的資質(zhì)認(rèn)證文書及其復(fù)印件 (5)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任證書及其復(fù)

5、印件（如施工船舶不在本轄區(qū)可暫不提供原件） (6)專項維護(hù)申請（規(guī)定必要時） (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） (9)委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 3、通航水域內(nèi)沉船沉物打撈作業(yè)審批申請(1)施工作業(yè)單位的能力證明文件及其復(fù)印件 (2)與施工作業(yè)有關(guān)的合同或協(xié)議書及其復(fù)印件 (3)船舶污染損害責(zé)任、沉船打撈責(zé)任保險文書或財務(wù)擔(dān)保證明及其復(fù)印件（緊急清障時可事后補(bǔ)辦） (4)打撈作業(yè)計劃和方案；已建立安全及防污染責(zé)任制、保障措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料（緊急清障時可事后補(bǔ)辦） (5)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任

6、證書及其復(fù)印件 (6)沉船所有權(quán)證書或相關(guān)證明及其復(fù)印件 (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行警（通）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） (9)專項維護(hù)申請（規(guī)定必要時） 文物行政主管部門的批準(zhǔn)文件（規(guī)定必要時） 委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 申請人名 稱XXX公司地 址XXX路XXXX號郵 編123456開戶銀行XXX 銀行聯(lián)系人王XX開戶帳號123466789電 話123456789申請日期2013年10月7日施工作業(yè)示意圖：詳見圖紙資料備注：上海市地方海事局航行通告（警告）申請表申請單位XXX公司電話123456地址XX路XX號聯(lián)系人王XX申請事由

7、及說明因XXX橋梁新建施工，申請發(fā)布航行通告XXX年 XXX 月 XXX 日轄區(qū)主管機(jī)關(guān)審批意見年 月 日市主管機(jī)關(guān)意見年 月 日備注注：申請事由欄目不夠填寫時，請附頁。內(nèi)河載運(yùn)或拖帶超重、超長、超高、超寬、半潛物體申請書申請人（印章）XXX公司申請時間2013年10月21日載運(yùn)或拖帶計劃XX航道XXX碼頭至XXX航道XXX碼頭船舶或拖輪XXX拖X號被載或拖物XXX船附送資料1、拖輪及超吃水、超長、超高、超寬、半潛物體的技術(shù)資料 2、載運(yùn)或拖帶方案；已制定安全與防污染保障措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 3、船舶證書、船員適任證書及其復(fù)印件 4、已通過評審的拖帶作業(yè)安全評估報告 5、航行通（警）告發(fā)布

8、申請（規(guī)定必要時） 6、專項護(hù)航申請（規(guī)定必要時） 7、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 其他需要說明的情況聯(lián)系人聯(lián)系電話 通航水域禁航區(qū)、航道（路）、交通管制區(qū)、錨地和安全作業(yè)區(qū)劃定申請書申請人（印章）王XX申請時間2013年10月21日申請事項申請劃定禁航區(qū)劃定范圍XX航道XXX橋至XXX橋之間水域劃定期限2013年10月21日至10月22日建設(shè)單位XXX公司附送材料1、禁航區(qū)劃定：（1）有關(guān)主管部門關(guān)于作業(yè)或活動的批準(zhǔn)文件及其復(fù)印件（規(guī)定必要時） （2）禁航事實理由、時間、水域、活動內(nèi)容 （3）已制定安全及防污染措施的證明材料 （4）已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)

9、定必要時） （5）航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） （6）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 2、航道（路）劃定： （1）有關(guān)部門關(guān)于航道（路）海域使用的批準(zhǔn)文件或具有同等法律效力的其他文件及其復(fù)印件 （2）設(shè)置航道（路）的有關(guān)技術(shù)資料、圖紙和相關(guān)部門的意見及其復(fù)印件 （3）已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） （4）航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） （5）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 3、交通管制區(qū)劃定：（1）有關(guān)主管部門關(guān)于作業(yè)或活動的批準(zhǔn)文件及其復(fù)印件（規(guī)定必要時） （2）作業(yè)或活動方案（進(jìn)行作業(yè)或活動的） （3）已制定安全、防

10、污染措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 （4）已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時 （5）航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） （6）專項維護(hù)申請（規(guī)定必要時） （7）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 4、錨地劃定：（1）有關(guān)部門關(guān)于錨地海域使用的批準(zhǔn)文件或具有同等法律效力的其他文件及其復(fù)印件 （2）錨地選址有關(guān)的技術(shù)資料（水文、氣象、底質(zhì)等）、圖紙和相關(guān)部門的意見及其復(fù)印件 （3）已通過評審的通航安全評估報告 （4）航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） （5）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 5、安全作業(yè)區(qū)劃定：（1）有關(guān)主管部門關(guān)于作業(yè)或活動的批準(zhǔn)文件或具有同等法律效力的其他文件及其復(fù)印件（規(guī)定必要時） （2）已制定作業(yè)方案、安全防污染措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 （3）與通航安全有關(guān)的技術(shù)資料和圖紙及其復(fù)印件（規(guī)定必要時） （4）已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） （5）航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） （6）專項維護(hù)申請（規(guī)定必要時） （7）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 聯(lián)系人王XXX聯(lián)系電話123456通航水域岸線安全使用許可申請書申請人（印章） XXX公司申請時間2013年10月21日項目名稱XXX碼頭新建工程岸線用途普通貨物