“三同時”備案申請書

1、建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”備案申請書（試行）項目名稱申請單位申請事項經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本。二、封面中“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項目名稱；“申請單位”是指建設(shè)項目的投資建設(shè)單位；“申請事項”分別填寫安全條件論證備案、安全設(shè)施設(shè)計備案、安全設(shè)施竣工驗收備案。三、“申請單位”欄，“單位名稱”和“單位地址”，分別填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所；“經(jīng)濟類型”，按照國家統(tǒng)計局

2、和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號），填寫企業(yè)登記注冊類型。四、“安全評價單位”欄，根據(jù)備案事項，分別填寫安全預(yù)評價單位和安全驗收評價單位相關(guān)信息。其中，“單位名稱”和“地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全評價的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)級別”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全評價的單位取得的“安全評價資質(zhì)證書”上的級別和編號。五、“安全設(shè)施設(shè)計單位”欄，在申請安全設(shè)施設(shè)計備案和安全設(shè)施竣工驗收備案時填寫。其中，“單位名稱”和“地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所

3、；“資質(zhì)級別”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計的單位取得的“設(shè)計資質(zhì)證書”上的級別和編號。六、“項目類型”欄，按照下列分類進行選擇性填寫：（一）新建項目；（二）改建項目；（三）擴建項目。七、“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項目在其所在地行政區(qū)劃中的位置。八、“總投資”欄，在申請建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計備案時，填寫建設(shè)項目設(shè)計投資概算中的總投資金額；在申請建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收備案時，填寫建設(shè)項目竣工后決算的總投資金額。九、本申請書設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申請書封面不編制頁碼，其他重新編制申請書的自然頁碼。申申請單位單位名稱單位地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人安全評價單位單位名稱地 址聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號法定代表人項目負(fù)責(zé)人安全設(shè)施設(shè)計單位單位名稱地 址聯(lián)系電話郵