風險管理與風險評估-救撈系統安全管理專題培訓VIP

1、3/4/2022.1陳伯輝陳伯輝 博士博士福州大學福州大學3/4/2022.2 什么是風險？3/4/2022.3 危險的出現概率、發(fā)生何種事故及其發(fā)生概率、導致何種損失及其概率都是不確定的。這種事故形成過程中的不確定性，就是廣義上的風險。 R=f(H，P，L) 式中：式中：R風險風險(Risk)； H危險危險(Hazard)； P危險發(fā)生的概率危險發(fā)生的概率(Probability)； L危險發(fā)生導致的損失危險發(fā)生導致的損失(Loss)。 3/4/2022.4 在工業(yè)系統，風險是指特定危害事在工業(yè)系統，風險是指特定危害事件發(fā)生的概率與后果的結合。件發(fā)生的概率與后果的結合。 風險是描述系統危險程

2、度的客觀量，風險是描述系統危險程度的客觀量，又稱風險度或危險性。又稱風險度或危險性。 風險風險R R具有概率和后果的二重性，具有概率和后果的二重性，風險可用損失程度風險可用損失程度c c和發(fā)生概率和發(fā)生概率p p的乘的乘積來表示：積來表示： R=PC3/4/2022.5 在實際的風險分析過程中，人們主要關心在實際的風險分析過程中，人們主要關心事故所造成的損失，并把這種不確定的損事故所造成的損失，并把這種不確定的損失的期望值叫做風險，這可謂狹義的風險。失的期望值叫做風險，這可謂狹義的風險。 可表示為：可表示為： R=fR=f（L L） 式中，式中，L L危險發(fā)生導致的損失危險發(fā)生導致的損失(Lo

3、ss)(Loss)3/4/2022.6客觀存在性客觀存在性2.2.風險的可測性風險的可測性 ( (確定性確定性) ) 在一段較長時間內可以估計量度在一段較長時間內可以估計量度大數定律大數定律概率論概率論3. 3. 風險是與損失相關的狀態(tài)風險是與損失相關的狀態(tài) 并不是任何一種客觀存在的狀態(tài)都是風險，風險并不是任何一種客觀存在的狀態(tài)都是風險，風險是與損失相聯系的。離開了可能將發(fā)生的損失，是與損失相聯系的。離開了可能將發(fā)生的損失，談論風險就沒有任何意義了。談論風險就沒有任何意義了。3/4/2022.74 4風險的偶然性風險的偶然性 風險及其所引起的損失往往以偶然的形式呈現風險及其所引起的損失往往以偶

4、然的形式呈現在人們面前，即何時、何地、發(fā)生何種風險、在人們面前，即何時、何地、發(fā)生何種風險、損失程度如何都是不確定的。損失程度如何都是不確定的。5 5風險的可變性風險的可變性 1 1）風險的性質是可以變化的；）風險的性質是可以變化的； 2 2）風險發(fā)生的大小可以隨著人們對風險認識）風險發(fā)生的大小可以隨著人們對風險認識的提高和管理措施的完善而發(fā)生變化；的提高和管理措施的完善而發(fā)生變化； 3 3）風險的種類會發(fā)生變化。）風險的種類會發(fā)生變化。3/4/2022.8風險風險的構成要素的構成要素 風險原因：風險原因：在人們有目的的活動過程在人們有目的的活動過程中，由于存在偶然性、不確定性，或因多中，由于

5、存在偶然性、不確定性，或因多種方案存在的差異性而導致活動結果的不種方案存在的差異性而導致活動結果的不確定性。因此不確定性和各種方案的差異確定性。因此不確定性和各種方案的差異性是風險形成的原因。不確定性包括物方性是風險形成的原因。不確定性包括物方面的不確定性（如設備故障）以及人方面面的不確定性（如設備故障）以及人方面的不確定性（如不安全行為）。的不確定性（如不安全行為）。 3/4/2022.9風險風險的構成要素的構成要素 風險事故：風險事故：風險事故是風險原因綜合風險事故是風險原因綜合作用的結果，是產生損失的原因。根據損作用的結果，是產生損失的原因。根據損失產生的原因不同，企業(yè)所面臨的風險事失產

6、生的原因不同，企業(yè)所面臨的風險事件分為生產事故風險（技術風險）、自然件分為生產事故風險（技術風險）、自然災害風險、企業(yè)社會風險、企業(yè)風險與法災害風險、企業(yè)社會風險、企業(yè)風險與法律、企業(yè)市場風險等。律、企業(yè)市場風險等。 風險損失：風險損失：風險損失是由風險事故所風險損失是由風險事故所導致的非故意的和非預期的收益減少。風導致的非故意的和非預期的收益減少。風險損失包括直接損傷（包括財產損失和生險損失包括直接損傷（包括財產損失和生命損失）和間接損失。命損失）和間接損失。 3/4/2022.103/4/2022.113/4/2022.123.風險是客觀的還是主觀的？風險是客觀的還是主觀的？二元二元觀觀

7、風險總是相對項目活動主體而言的?？惋L險總是相對項目活動主體而言的?？陀^存在的風險，對于不同的主體有不同的影觀存在的風險，對于不同的主體有不同的影響。人們對于風險都有一定的承受能力，但響。人們對于風險都有一定的承受能力，但是這種能力因活動、人和時間而異。是這種能力因活動、人和時間而異。3/4/2022.134.4.從不同高度看風險是不是一樣的？從不同高度看風險是不是一樣的？多層次觀多層次觀 風險從不同的高度來看是不一樣的。大致可以分為三風險從不同的高度來看是不一樣的。大致可以分為三個層次，個層次，項目風險項目風險、組合風險組合風險和和系統風險系統風險。 同樣的風險狀況，同樣的風險狀況，項目風險項

8、目風險在項目經理來看可能是很在項目經理來看可能是很大的，但是對于企業(yè)經理來講，由于擁有更高的地位和更大的，但是對于企業(yè)經理來講，由于擁有更高的地位和更多的資源，具有更大的風險承受能力，把該風險放到組合多的資源，具有更大的風險承受能力，把該風險放到組合風險當中，那么風險可能就不是很大了。風險當中，那么風險可能就不是很大了。組合風險組合風險對于企對于企業(yè)經理來講可能很大，無法承受，但是如果再高一層，從業(yè)經理來講可能很大，無法承受，但是如果再高一層，從投資人的角度來看，將該風險放到整個的投資系統當中，投資人的角度來看，將該風險放到整個的投資系統當中，由于投資的多元和分散，那么較大的組合風險也可能就變

9、由于投資的多元和分散，那么較大的組合風險也可能就變得可以接受的了。得可以接受的了。 一般來講，一般來講，項目風險項目風險組合風險組合風險系統風險系統風險。3/4/2022.14 通常認為項目的通常認為項目的前期風險前期風險較大，因為前較大，因為前期不確定因素多，不確定程度高。但前期的期不確定因素多，不確定程度高。但前期的投入尚少，造成的損失不大，前期工作失誤投入尚少，造成的損失不大，前期工作失誤的影響和后果主要反映在后期。項目后期許的影響和后果主要反映在后期。項目后期許多事件和現象已經發(fā)生或顯現，不確定因素多事件和現象已經發(fā)生或顯現，不確定因素和程度都減小了，但已經大量投入，可能造和程度都減小

10、了，但已經大量投入，可能造成的損失會很大。因此，項目的風險在成的損失會很大。因此，項目的風險在整個整個項目生命期項目生命期內都是不可忽視的。內都是不可忽視的。 3/4/2022.156.6.坐在火車頭風險大還是坐在車廂里風坐在火車頭風險大還是坐在車廂里風險大？險大？動態(tài)信息價值觀動態(tài)信息價值觀 坐在車廂里，有車頭引導和緩沖，風險坐在車廂里，有車頭引導和緩沖，風險小，但被動面對風險；坐在火車頭，風險可小，但被動面對風險；坐在火車頭，風險可能迎面而來，但獲得了以后觀察路況、掌握能迎面而來，但獲得了以后觀察路況、掌握車速、緊急剎車，甚至跳車避險的選擇權。車速、緊急剎車，甚至跳車避險的選擇權。3/4/

11、2022.163/4/2022.173/4/2022.183/4/2022.19 風險管理的內容及相互關系如下圖所示。它是風險管理的內容及相互關系如下圖所示。它是風險分析、風險評價和風險控制的整體。風險分析、風險評價和風險控制的整體。3/4/2022.203/4/2022.21 危險辨識危險辨識( (Hazard IdentificationHazard Identification) )：在特定的系統中確定危險并定義其特征的過在特定的系統中確定危險并定義其特征的過程程。 頻率分析頻率分析(Frequency Analysis)(Frequency Analysis)：分析特定危：分析特定危險

12、發(fā)生的頻率或概率。險發(fā)生的頻率或概率。 后果分析(Consequence Analysis)：分析特定危險在環(huán)境因素下可能導致的各種事故后果及其可能造成的損失，包括情景分析和損失分析。 3/4/2022.22 情景分析情景分析(Scenario Analysis)(Scenario Analysis)：分析特定：分析特定危險在環(huán)境因素下可能導致的各種事故后果。危險在環(huán)境因素下可能導致的各種事故后果。 損失分析損失分析(Loss Analysis)(Loss Analysis)：分析特定后果：分析特定后果對其他事物的影響，進一步得出其對某一部分的對其他事物的影響，進一步得出其對某一部分的利益造成

13、的損失，并對其進行量化。利益造成的損失，并對其進行量化。 風險分析風險分析就是進行危險辨識，并研究風險發(fā)就是進行危險辨識，并研究風險發(fā)生的可能性及其所產生的后果和損失。生的可能性及其所產生的后果和損失。 現代管理對復雜系統未來功能的分析能力日現代管理對復雜系統未來功能的分析能力日益提高，使得風險預測成為可能，并且采取合適益提高，使得風險預測成為可能，并且采取合適的防范措施可以把風險降低到可接受的水平。的防范措施可以把風險降低到可接受的水平。3/4/2022.23風險分析風險分析的主要內容有： 危險辨識。主要分析和研究哪里(什么技術、什么作業(yè)、什么位置)有危險? 后果(形式、種類)如何以及有哪些

14、參數特征； 風險估計確定風險概率多大、風險的概率大小分布以及后果程度大小。3/4/2022.243/4/2022.25風險評價風險評價 關于風險評價的范圍，主要是對重關于風險評價的范圍，主要是對重要損失進行評價，即把主要精力放在研要損失進行評價，即把主要精力放在研究少數較重大的意外事件上。例如，一究少數較重大的意外事件上。例如，一個完全關閉的核電站就不必再研究其可個完全關閉的核電站就不必再研究其可能的故障和損失，其殘留危險是否應當能的故障和損失，其殘留危險是否應當忽略，要根據具體情況而定。忽略，要根據具體情況而定。3/4/2022.26風險評價風險評價 關于后果和損失，如在核發(fā)電廠核芯熔關于后

15、果和損失，如在核發(fā)電廠核芯熔化事故中，人員傷亡數將明顯地隨環(huán)境條件化事故中，人員傷亡數將明顯地隨環(huán)境條件以及熔化性質和程度而變化。損失則包括死以及熔化性質和程度而變化。損失則包括死亡、傷害、放射病以及環(huán)境污染等方面內容。亡、傷害、放射病以及環(huán)境污染等方面內容。 風險是現代生產與生活實踐中難以避免風險是現代生產與生活實踐中難以避免的。從安全管理與事故預防的角度分析，關的。從安全管理與事故預防的角度分析，關鍵的問題是如何將風險控制在人們可以接受鍵的問題是如何將風險控制在人們可以接受的水平之內。的水平之內。3/4/2022.273/4/2022.28風險管理的過程風險管理的過程 風險管理的過程風險管

16、理的過程在項目管理中建立風在項目管理中建立風險策略和規(guī)劃，并在生命周期中不斷控制風險策略和規(guī)劃，并在生命周期中不斷控制風險是非常重要的，通常可以將風險管理分為險是非常重要的，通常可以將風險管理分為四個階段四個階段: : 1) 1)風險預測和風險識別風險預測和風險識別 2)2)風險評估和分析風險評估和分析 3)3)風險應對風險應對 4)4)風險監(jiān)督和控制風險監(jiān)督和控制3/4/2022.29 風險的識別是對尚未發(fā)生的潛在的各種風險進行系統的歸類和實施全面的識別。 在這一階段應強調識別的全面性。在這一階段應強調識別的全面性。 要對客觀存在的、尚未發(fā)生的潛在風要對客觀存在的、尚未發(fā)生的潛在風險加以識別

17、，就需作周密系統的調查分析，險加以識別，就需作周密系統的調查分析，綜合歸類，揭示潛在的風險及其性質等。綜合歸類，揭示潛在的風險及其性質等。 應該強調，識別風險對風險管理具有應該強調，識別風險對風險管理具有關鍵的作用。關鍵的作用。 3/4/2022.30(覆蓋層老化)防護失敗防護失敗 (手套老化)危險危險如熱的管道對象對象如操作人員Event(Operator gets burnt) 危危 險險 與與 事事 故故 模模 型型3/4/2022.313/4/2022.32風險識別的方法主要有：風險識別的方法主要有：事件樹分析（事件樹分析（ETAETA）故障樹分析（故障樹分析（FTAFTA）故障類型及

18、影響分析（故障類型及影響分析（FMEAFMEA）預先危險性分析（預先危險性分析（PHAPHA）危險及可操作性分析（危險及可操作性分析（HAZOPHAZOP）安全檢查表（安全檢查表（SCLSCL）工作危害分析（工作危害分析（JHAJHA）故障假設分析（故障假設分析（WIWI）等。）等。 3/4/2022.33選擇風險識別方法指南選擇風險識別方法指南：3/4/2022.34危害識別風險評估頻率與 方 法作業(yè)頻率方法日常作業(yè)活動頻繁進行JHA、SCL新建、擴建、改建及其它變更PHA、HAZOP、FMEA、SCL設備拆除特定時間進行SCL、WI關鍵生產裝置、設施定期進行HAZOP、FMEA、QRA3/

19、4/2022.353/4/2022.36事件樹的概念事件樹的概念 1事件樹的繪制及應用事件樹的繪制及應用12事件樹分析的優(yōu)點事件樹分析的優(yōu)點33/4/2022.37 根據事故發(fā)展順序，從事故的起因或誘發(fā)事件開始，途經原因事件直至結果事件為止，每一事件都按成功和失敗兩種狀態(tài)分析，用樹枝代表事件的發(fā)展過程的分析法就稱ETA法。構成水平的樹狀圖就稱為事件樹。3/4/2022.38ETA的功能 (1)事件樹分析是一個動態(tài)分析過程，因此，事件樹分析是一個動態(tài)分析過程，因此，通過事件樹分析可以看出系統變化過程，查通過事件樹分析可以看出系統變化過程，查明系統中各個構成要素對導致事故發(fā)生的作明系統中各個構成要

20、素對導致事故發(fā)生的作用及其相互關系，從而判別事故發(fā)生的可能用及其相互關系，從而判別事故發(fā)生的可能途徑及其危害性。途徑及其危害性。 (2)由于事件樹分析時，在事件樹上只有兩由于事件樹分析時，在事件樹上只有兩種可能狀態(tài)，成功或失敗，而不考慮某一局種可能狀態(tài)，成功或失敗，而不考慮某一局部或具體的故障情節(jié)，因此，可以快速推斷部或具體的故障情節(jié)，因此，可以快速推斷和找出系統的事故，并能指出避免發(fā)生事故和找出系統的事故，并能指出避免發(fā)生事故的途徑，便于改進系統的安全狀況。的途徑，便于改進系統的安全狀況。3/4/2022.39 (3)根據系統中各個要素根據系統中各個要素(事件事件)的故障的故障概率，可以概略

21、地計算出不希望事件概率，可以概略地計算出不希望事件的發(fā)生概率。的發(fā)生概率。 (4)找出最嚴重的事故后果，為事故樹找出最嚴重的事故后果，為事故樹確定頂上事件提供依據。確定頂上事件提供依據。 (5)該法可以對已發(fā)生的事故進行原因該法可以對已發(fā)生的事故進行原因分析。分析。 3/4/2022.40 事件樹繪制 從事故的起因事件開始，從左往右畫，每個要素兩個分支，結果好的(成功的)畫上支(可用1或任意大寫字母標記)，結果壞的(失敗、故障的)畫為下支(用0或對應上支字母的補標記)，直至得出最后結果為止。 根據需要，可標示出各支(成功與失敗)的概率值，以便進行定量計算。 實際上，繪制事件樹的過程就是分析的過

22、程。 3/4/2022.41 事件樹分析的基本步驟l確定系統的構成因素并找出事件的起因，也就是明確所要確定系統的構成因素并找出事件的起因，也就是明確所要分析的對象和范圍，找出系統的組成要素，以便展開分析。分析的對象和范圍，找出系統的組成要素，以便展開分析。 l分析各要素的因果關系及各事件發(fā)生成功與失敗的二種狀分析各要素的因果關系及各事件發(fā)生成功與失敗的二種狀態(tài)。態(tài)。 l從系統的起始狀態(tài)或誘發(fā)事件開始，按照系統構成要素的從系統的起始狀態(tài)或誘發(fā)事件開始，按照系統構成要素的排列次序，對事件進行分析，并在分析的基礎上展開繪制事排列次序，對事件進行分析，并在分析的基礎上展開繪制事件樹；件樹；l根據需要，

23、標出各節(jié)點的成功與失敗的概率值，進行定量根據需要，標出各節(jié)點的成功與失敗的概率值，進行定量計算，求出因失敗造成事故的計算，求出因失敗造成事故的“發(fā)生概率發(fā)生概率”。3/4/2022.42 事件樹分析通常包括5步： 確定初始事件(可能引發(fā)感興趣事故的初始事件)； 識別能消除初發(fā)事件的安全設計功能； 編制事件樹； 描述導致事故的順序； 編制分析結果。3/4/2022.43事件樹分析是一種系統地研究作為危險源的初始事件如何與后續(xù)事件形成時序邏輯關系而最終導致事故的方法。正確選擇初始事件十分重要。初始事件是事故在未發(fā)生時，其發(fā)展過程中的危害事件或危險事件，如機器故障、設備損壞、能量外逸或失控、人的誤動

24、作等。可以用兩種方法確定初始事件：根據系統設計、系統危險性評價、系統運行經驗或事故經驗等確定； 根據系統重大故障或事故樹分析，從其中間事件或初始事件中選擇。 3/4/2022.44 系統中包含許多安全功能，在初始事件發(fā)生時系統中包含許多安全功能，在初始事件發(fā)生時消除或減輕其影響以維持系統的安全運行。常見的消除或減輕其影響以維持系統的安全運行。常見的安全功能列舉如下：安全功能列舉如下： 對初始事件自動采取控制措施的系統，如自對初始事件自動采取控制措施的系統，如自動停車系統等；動停車系統等； 提醒操作者初始事件發(fā)生了的報警系統；提醒操作者初始事件發(fā)生了的報警系統； 根據報警或工作程序要求操作者采取

25、的措施；根據報警或工作程序要求操作者采取的措施； 緩沖裝置，如減振、壓力泄放系統或排放系緩沖裝置，如減振、壓力泄放系統或排放系統等；統等； 局限或屏蔽措施等。局限或屏蔽措施等。3/4/2022.45 事件樹展開的是事故序列，由初始事件事件樹展開的是事故序列，由初始事件開始，再對控制系統和安全系統如何響應開始，再對控制系統和安全系統如何響應進行處理，其結果是明確地確定出由初始進行處理，其結果是明確地確定出由初始事件引起的事故。事件引起的事故。 分析人員按事件順序列出安全功能分析人員按事件順序列出安全功能(措措施施)的動作，有時事件可能同時發(fā)生。在估的動作，有時事件可能同時發(fā)生。在估計安全系統對異

26、常狀況的響應時，分析人計安全系統對異常狀況的響應時，分析人員應仔細考慮正常工藝控制對異常狀況的員應仔細考慮正常工藝控制對異常狀況的響應。響應。3/4/2022.46 編制事件樹的第一步，是寫出初始事件編制事件樹的第一步，是寫出初始事件和用于分析的安全功能和用于分析的安全功能(措施措施)，初始事件列，初始事件列在左邊，安全功能在左邊，安全功能(措施措施)寫在頂部寫在頂部(格內格內)。 圖圖1表示常見事故事件樹的第一步。初始表示常見事故事件樹的第一步。初始事件后面的下邊一條線，代表初始事件發(fā)生事件后面的下邊一條線，代表初始事件發(fā)生后，雖然采取安全功能后，雖然采取安全功能(措施措施)，事故仍繼續(xù)，事

27、故仍繼續(xù)發(fā)展的那一支發(fā)展的那一支(路路)。3/4/2022.47圖圖1 編制事件樹的第一步編制事件樹的第一步3/4/2022.48 第二步是評價安全功能第二步是評價安全功能(措施措施)。 通常，只考慮兩種可能：安全措施成功還是通常，只考慮兩種可能：安全措施成功還是失敗。假設初始事件已經發(fā)生，分析人員須確定失敗。假設初始事件已經發(fā)生，分析人員須確定所采用的安全措施成功或失敗的判定標準；接著所采用的安全措施成功或失敗的判定標準；接著判斷如果安全措施成功或失敗了，對事故的發(fā)生判斷如果安全措施成功或失敗了，對事故的發(fā)生有什么影響。如果對事故有影響，則事件樹要分有什么影響。如果對事故有影響，則事件樹要分

28、成兩支，分別代表安全措施成功和安全措施失敗，成兩支，分別代表安全措施成功和安全措施失敗，一般把成功一支放在上面，失敗一支放在下面。一般把成功一支放在上面，失敗一支放在下面。如果該安全措施對事故的發(fā)生沒有什么影響，則如果該安全措施對事故的發(fā)生沒有什么影響，則不需分叉不需分叉(分支分支)，可進行下一項安全措施。，可進行下一項安全措施。3/4/2022.49 用字母標明成功的安全措施用字母標明成功的安全措施(如如A，B，C，D)，用字母上面加一橫代表失敗的安全措施，用字母上面加一橫代表失敗的安全措施(如如A，B，C，D)。就我們這個例子來說，設第一個安全。就我們這個例子來說，設第一個安全措施對事故發(fā)

29、生有影響，則在節(jié)點處分叉措施對事故發(fā)生有影響，則在節(jié)點處分叉(分支分支)，如圖如圖2所示。所示。圖圖2 第一安全措施的展開第一安全措施的展開3/4/2022.50 展開事件樹的每一個分叉展開事件樹的每一個分叉(節(jié)點節(jié)點)都會產生新都會產生新的事故，都必須對每一項安全功能的事故，都必須對每一項安全功能(措施措施)依次進依次進行評價。當評價某一事故支行評價。當評價某一事故支(路路)的安全功能的安全功能(措施措施)時，必須假定本支時，必須假定本支(路路)前面的安全功能前面的安全功能(措施措施)成成功或失敗已經發(fā)生功或失敗已經發(fā)生 (圖圖3)。圖圖3 事件樹中第二安全措施的展開事件樹中第二安全措施的展

30、開3/4/2022.51 圖圖4表示出例子的完整事件樹。最上面那一支表示出例子的完整事件樹。最上面那一支(路路)對第三項對第三項安全功能安全功能(措施措施)沒有分叉沒有分叉(節(jié)點節(jié)點)，這是因為本系統的設計，這是因為本系統的設計中，如果第一、第二兩項安全功能是成功的，就不需要第三中，如果第一、第二兩項安全功能是成功的，就不需要第三項安全功能項安全功能(措施措施)有分叉有分叉(節(jié)點節(jié)點)，因為它對事故的出現沒，因為它對事故的出現沒有影響。有影響。圖圖4 事件樹編制事件樹編制3/4/2022.52 所得事故序列的結果說明：事件樹分所得事故序列的結果說明：事件樹分析的下一步驟是對各事故序列結果進行解

31、析的下一步驟是對各事故序列結果進行解釋釋(說明說明)。應說明由初始事件引起的一系。應說明由初始事件引起的一系列結果，其中某一序列或多個序列有可能列結果，其中某一序列或多個序列有可能表示安全回復到正常狀態(tài)或有序地停車。表示安全回復到正常狀態(tài)或有序地停車。從安全角度看，其重要意義在于得到事故從安全角度看，其重要意義在于得到事故的后果。的后果。3/4/2022.53 在繪制事件樹的過程中，可能會遇到在繪制事件樹的過程中，可能會遇到一些與初始事件或與事故無關的安全功能，一些與初始事件或與事故無關的安全功能，或者其功能關系相互矛盾、不協調的情況，或者其功能關系相互矛盾、不協調的情況，需用工程知識和系統設

32、計的知識予以辨別，需用工程知識和系統設計的知識予以辨別，然后從樹枝中去掉，即構成簡化的事件然后從樹枝中去掉，即構成簡化的事件樹。樹。 3/4/2022.54 找出事故連鎖找出事故連鎖 事件樹的各分枝代表初始事件一旦發(fā)事件樹的各分枝代表初始事件一旦發(fā)生其可能的發(fā)展途徑。其中，最終導致事生其可能的發(fā)展途徑。其中，最終導致事故的途徑即為事故連鎖。一般地，導致系故的途徑即為事故連鎖。一般地，導致系統事故的途徑有很多，即有許多事故連鎖。統事故的途徑有很多，即有許多事故連鎖。 事故連鎖中包含的初始事件和安全功能故事故連鎖中包含的初始事件和安全功能故障的后續(xù)事件之間具有障的后續(xù)事件之間具有“邏輯與邏輯與”的

33、關系，的關系，顯然，事故連鎖越多，系統越危險；事故顯然，事故連鎖越多，系統越危險；事故連鎖中事件樹越少，系統越危險。連鎖中事件樹越少，系統越危險。 3/4/2022.55 找出預防事故的途徑找出預防事故的途徑 事件樹中最終達到安全的途徑指導我事件樹中最終達到安全的途徑指導我們如何采取措施預防事故。在達到安全的們如何采取措施預防事故。在達到安全的途徑中，發(fā)揮安全功能的事件構成事件樹途徑中，發(fā)揮安全功能的事件構成事件樹的成功連鎖。如果能保證這些安全功能發(fā)的成功連鎖。如果能保證這些安全功能發(fā)揮揮 作用，則可以防止事故。一般地，事件作用，則可以防止事故。一般地，事件樹中包含的成功連鎖可能有多個，即可以

34、樹中包含的成功連鎖可能有多個，即可以通過若干途徑來防止事故發(fā)生。顯然，成通過若干途徑來防止事故發(fā)生。顯然，成功連鎖越多，系統越安全，成功連鎖中事功連鎖越多，系統越安全，成功連鎖中事件樹越少，系統越安全。件樹越少，系統越安全。3/4/2022.56 找出預防事故的途徑找出預防事故的途徑 由于事件樹反映了事件之間的時間順由于事件樹反映了事件之間的時間順序，所以應該盡可能地從最先發(fā)揮功能的序，所以應該盡可能地從最先發(fā)揮功能的安全功能著手。安全功能著手。 3/4/2022.57 事件樹定量分析是指根據每一事件的發(fā)生事件樹定量分析是指根據每一事件的發(fā)生概率，計算各種途徑的事故發(fā)生概率，比概率，計算各種途

35、徑的事故發(fā)生概率，比較各個途徑概率值的大小，作出事故發(fā)生較各個途徑概率值的大小，作出事故發(fā)生可能性序列，確定最易發(fā)生事故的途徑?？赡苄孕蛄校_定最易發(fā)生事故的途徑。 一般地，當各事件之間相互統計獨立時，一般地，當各事件之間相互統計獨立時，其定量分析比較簡單。當事件之間相互統其定量分析比較簡單。當事件之間相互統計不獨立時（如共同原因故障，順序運行計不獨立時（如共同原因故障，順序運行等），則定量分析變得非常復雜。這等），則定量分析變得非常復雜。這 里僅里僅討論前一種情況。討論前一種情況。 3/4/2022.58 1.各發(fā)展途徑的概率各發(fā)展途徑的概率 各發(fā)展途徑的概率等于自初始事件開各發(fā)展途徑的概率

36、等于自初始事件開始的各事件發(fā)生概率的乘積。始的各事件發(fā)生概率的乘積。 2.事故發(fā)生概率事故發(fā)生概率 事件樹定量分析中，事故發(fā)生概率等事件樹定量分析中，事故發(fā)生概率等于導致事故的各發(fā)展途徑的概率和。于導致事故的各發(fā)展途徑的概率和。 定量分析要有事件概率數據作為計算定量分析要有事件概率數據作為計算的依據，而且事件過程的狀態(tài)又是多種多的依據，而且事件過程的狀態(tài)又是多種多樣的，一般都因缺少概率數據而不能實現樣的，一般都因缺少概率數據而不能實現定量分析。定量分析。 3/4/2022.59 3.事故預防事故預防 事件樹分析把事故的發(fā)生發(fā)展過程表述事件樹分析把事故的發(fā)生發(fā)展過程表述得清楚而有條理，對設計事故

37、預防方案，制得清楚而有條理，對設計事故預防方案，制定事故預防措施提供了有力的依據。定事故預防措施提供了有力的依據。 從事件樹上可以看出，最后的事故是一從事件樹上可以看出，最后的事故是一系列危害和危險的發(fā)展結果，如果中斷這種系列危害和危險的發(fā)展結果，如果中斷這種發(fā)展過程就可以避免事故發(fā)生。因此，在事發(fā)展過程就可以避免事故發(fā)生。因此，在事故發(fā)展過程的各階段，應采取各種可能措施，故發(fā)展過程的各階段，應采取各種可能措施，控制事件的可能性狀態(tài)，減少危害狀態(tài)出現控制事件的可能性狀態(tài)，減少危害狀態(tài)出現概率，增大安全狀態(tài)出現概率，把事件發(fā)展概率，增大安全狀態(tài)出現概率，把事件發(fā)展過程引向安全的發(fā)展途徑。過程引向

38、安全的發(fā)展途徑。3/4/2022.60 采取在事件不同發(fā)展階段阻截事件向采取在事件不同發(fā)展階段阻截事件向危險狀態(tài)轉化的措施，最好在事件發(fā)展前危險狀態(tài)轉化的措施，最好在事件發(fā)展前期過程實現，從而產生阻截多種事故發(fā)生期過程實現，從而產生阻截多種事故發(fā)生的效果。但有時因為技術經濟等原因無法的效果。但有時因為技術經濟等原因無法控制，這時就要在事件發(fā)展后期過程采取控制，這時就要在事件發(fā)展后期過程采取控制措施。顯然，要在各條事件發(fā)展途徑控制措施。顯然，要在各條事件發(fā)展途徑上都采取措施才行。上都采取措施才行。 3/4/2022.61 例1 水泵A與閥門B串聯，用ETA分析該系統。若知A、B可靠度分別為0.9

39、8、0.95，求系統運行成功概率和失敗概率。分析：從圖中可見，水由泵A抽起，經閥門B排出，假定管道無故障，則能否順利的運行將取決于A與B。A有二種狀態(tài)，即正常能抽水，故障不能抽水。如果A正常，則看B的情況，B也是二種狀態(tài)。故可得到其事件樹圖如下所示：AB3/4/2022.62啟動A 正常0.981A故障（1-0.98）0B正常0.951B故障（1-0.95）0（11）（10）（0）系統狀態(tài)S0S0正常正常S1S1故障故障S2S2故障故障3/4/2022.63 例1 水泵A與閥門B串聯，用ETA分析該系統。若知A、B可靠度分別為0.98、0.95，求系統運行成功概率和失敗概率。解： 或或 P(s

40、)= P(s1)+P(s2) = 0.98(1-0.95)+ (1-0.98) 3/4/2022.64 例4 1984 1984年，某廠工人甲等年，某廠工人甲等2 2人上班，欲從人上班，欲從倉庫乘升降機上二樓，因不懂開機。請教在倉庫乘升降機上二樓，因不懂開機。請教在場的生產股長乙，乙教甲開機，倉管員丙隨場的生產股長乙，乙教甲開機，倉管員丙隨機上樓。升降機開至二樓時發(fā)生操縱開關失機上樓。升降機開至二樓時發(fā)生操縱開關失靈，繼續(xù)上升過五樓，由于升降機無裝限位靈，繼續(xù)上升過五樓，由于升降機無裝限位開關，吊鉤到極限位置不能停止，甲從吊欄開關，吊鉤到極限位置不能停止，甲從吊欄跳出，甲的頭、腿被墜吊欄與欄桿

41、剪切死亡。跳出，甲的頭、腿被墜吊欄與欄桿剪切死亡。試以事件樹分析。試以事件樹分析。3/4/2022.65 例例4解：找出起因事件。從整個事故過程可以解：找出起因事件。從整個事故過程可以看出，如果有限位開關，則吊車就不至于看出，如果有限位開關，則吊車就不至于到最高極限還停不下來，若能停下來，則到最高極限還停不下來，若能停下來，則可避免這場事故。所以起因事件應為無限可避免這場事故。所以起因事件應為無限位開關。位開關。起因事件確定后，根據其發(fā)展過程做事件起因事件確定后，根據其發(fā)展過程做事件樹。樹。 3/4/2022.66（失敗）（失?。?無限位無限位開關開關及時安裝及時安裝（成功）（成功）1升降機升

42、降機帶故障帶故障（失?。ㄊ。?工人甲不開工人甲不開（成功）（成功）1 1工人甲工人甲要開要開（失?。ㄊ。?生產股長制止生產股長制止（成功）（成功）1股長未股長未制止制止（失敗）（失?。?倉管員制止倉管員制止（成功）（成功）1倉管員未倉管員未制止制止（失敗）（失?。?操縱開關無故障操縱開關無故障（成功）（成功）1開關故開關故障障（失敗）（失?。?臨時處理成功臨時處理成功（成功）（成功）1臨時處臨時處理失敗理失敗（失?。ㄊ。?意外生存意外生存（成功）（成功）1人出機外人出機外10100100010000100000100000010000000無限無限位開位開關關及時安裝及時安裝（成功

43、）（成功）1升降機升降機帶故障帶故障（失敗）（失?。?工人甲不開工人甲不開（成功）（成功）1 1工人甲工人甲要開要開（失敗）（失?。?生產股長制止生產股長制止（成功）（成功）1股長未股長未制止制止（失敗）（失?。?倉管員制止倉管員制止（成功）（成功）1倉管員倉管員未制止未制止（失敗）（失?。?操縱開關無故障操縱開關無故障（成功）（成功）1開關開關故障故障（失敗）（失?。?臨時處理成功臨時處理成功（成功）（成功）1臨時處臨時處理失敗理失敗（失?。ㄊ。?意外生存意外生存（成功）（成功）1人出機外人出機外（失?。ㄊ。?101001000100001000001000000100000003/

44、4/2022.67 ETA注意事項l應適當地選定起因事件，在選擇時，重點應放在應適當地選定起因事件，在選擇時，重點應放在對系統的安全影響最大、發(fā)生頻率最高的事件上。對系統的安全影響最大、發(fā)生頻率最高的事件上。 l邏輯思維要首尾一貫，無矛盾，有根據。邏輯思維要首尾一貫，無矛盾，有根據。 l要注意人的不安全因素，否則會得錯誤結果。要注意人的不安全因素，否則會得錯誤結果。 ETA優(yōu)點簡單易懂，啟發(fā)性強；簡單易懂，啟發(fā)性強； 邏輯嚴密，判斷準確，能找出事故發(fā)展規(guī)律；邏輯嚴密，判斷準確，能找出事故發(fā)展規(guī)律； 可以定性，也可以定量分析。可以定性，也可以定量分析。3/4/2022.683/4/2022.69

45、事故樹分析的定義與功能事故樹分析的定義與功能 1事故樹的常用符號及其意義事故樹的常用符號及其意義12事故樹的分析程序事故樹的分析程序3事故樹的編制事故樹的編制4布爾代數及概率論基本知識布爾代數及概率論基本知識5事故樹的簡化事故樹的簡化6事故樹的定性分析事故樹的定性分析73/4/2022.70 FTAFTA的定義的定義 對某一特定的不希望事件對某一特定的不希望事件( (事故事故) )進行演繹分進行演繹分析，尋找所有導致事故發(fā)生的原因事件及其析，尋找所有導致事故發(fā)生的原因事件及其相互間的邏輯關系，進而找出可能導致頂上相互間的邏輯關系，進而找出可能導致頂上事件發(fā)生的各基本事件的組合，為事故預測事件發(fā)

46、生的各基本事件的組合，為事故預測預防提供依據的方法。預防提供依據的方法。 FTAFTA法既可進行定性分析，也可定量分析，法既可進行定性分析，也可定量分析，用于風險評價、事故預測是很有效的。其使用于風險評價、事故預測是很有效的。其使用甚廣。用甚廣。 3/4/2022.71 、能對導致事故發(fā)生的多種因素及其邏、能對導致事故發(fā)生的多種因素及其邏輯關系作出全面的描述；輯關系作出全面的描述； 、便于發(fā)現和查明系統內固有的或潛在、便于發(fā)現和查明系統內固有的或潛在的危險因素，為安全設計、制定技術措施的危險因素，為安全設計、制定技術措施及采取安全管理對策提供依據；及采取安全管理對策提供依據； 、對原有或設計新

47、的工藝流程、機械設、對原有或設計新的工藝流程、機械設備和操作方法進行安全性評價；備和操作方法進行安全性評價； 3/4/2022.72 、經過、經過FTAFTA后，把可能引起事故的基本事后，把可能引起事故的基本事件匯總起來，編成安全檢查表并投入使用，件匯總起來，編成安全檢查表并投入使用，達到確保安全的目的；達到確保安全的目的； 、可以開闊思路，熟悉生產過程，了解、可以開闊思路，熟悉生產過程，了解事故發(fā)生的條件；事故發(fā)生的條件； 、便于對已發(fā)生的事件進行調查和原因、便于對已發(fā)生的事件進行調查和原因分析；分析； 、有利于對事故發(fā)生的定量描述。、有利于對事故發(fā)生的定量描述。 3/4/2022.73 事

48、件符號矩形：矩形： 表示頂上事件表示頂上事件事故；就是所要分析的對象事件，一事故；就是所要分析的對象事件，一般是指不希望發(fā)生的事件。它只能是邏輯門的輸出，而般是指不希望發(fā)生的事件。它只能是邏輯門的輸出，而不能是輸入。不能是輸入。 表示中間事件。是系統中可能造成頂上事件發(fā)生的某表示中間事件。是系統中可能造成頂上事件發(fā)生的某些事件?；蛘哒f，除了基本事件與頂上事件外的事件統些事件。或者說，除了基本事件與頂上事件外的事件統稱為中間事件。稱為中間事件。特點特點用矩形符號表示的事件，也就是需要往下分析的事件。用矩形符號表示的事件，也就是需要往下分析的事件。使用時，應將事件內容扼要地填入框內。使用時，應將事

49、件內容扼要地填入框內。 3/4/2022.74 事件符號圓形：圓形： 基本事件基本事件 。是系統中的一個故障，導致發(fā)生事故。是系統中的一個故障，導致發(fā)生事故的原因。如人為失誤、環(huán)境因素等。它表示無法的原因。如人為失誤、環(huán)境因素等。它表示無法再分解的事件。再分解的事件。菱形：菱形： 省略事件，表示事前不能分析，或沒有再分析省略事件，表示事前不能分析，或沒有再分析下去的必要的事件。下去的必要的事件。 3/4/2022.75 事件符號屋形：屋形： 正常事件，是指系統在正常工作條件下必定發(fā)生正常事件，是指系統在正常工作條件下必定發(fā)生的情況。如的情況。如“車床旋轉車床旋轉”、“飛機飛行飛機飛行”等。等。

50、 圓形、菱形、屋形符號都屬于無需進一步往下圓形、菱形、屋形符號都屬于無需進一步往下分析的事件分析的事件-合稱為合稱為基本事件基本事件 3/4/2022.76 邏輯門符號用于描述事件之間的邏輯因果關系的符號用于描述事件之間的邏輯因果關系的符號與門與門: :AE1E2En表示只有當輸入的E1、E2、En同時發(fā)生時，輸出事件A才發(fā)生。(積事件) 布爾代數表示：A=E1E2En A=x1x2x3 (三個事件同時發(fā)生，A才發(fā)生)3/4/2022.77 邏輯門符號或門或門: :表示輸入事件表示輸入事件E Ei i中，只要一個發(fā)生，中，只要一個發(fā)生，A A就就發(fā)生。發(fā)生。布爾代數表示： A=EA=E1 1+

51、E+E2 2+E En nAE1E2En3/4/2022.78 邏輯門符號條件與門條件與門: :表示表示E1EnE1En各事件同時發(fā)生，且滿足條件各事件同時發(fā)生，且滿足條件時，則時，則A A發(fā)生。發(fā)生。布爾代數表示：布爾代數表示：A=EA=E1 1EE2 2EEn n。 ：是指：是指A A發(fā)生的條件，不是事件。它是邏輯上的一發(fā)生的條件，不是事件。它是邏輯上的一種修飾。種修飾。 AE1E2Ena3/4/2022.79 邏輯門符號條件或門條件或門: :表示輸入事件表示輸入事件EiEi中任一個發(fā)生，且滿足條件中任一個發(fā)生，且滿足條件b b時，則時，則A A發(fā)生。發(fā)生。布爾代數表示：布爾代數表示：A=

52、E1b+E2b+Enb A=E1b+E2b+Enb = =（E1+E2+EnE1+E2+En）bbAE1E2Enb3/4/2022.80 邏輯門符號限制門限制門: :表示事件表示事件E E發(fā)生，且滿足發(fā)生，且滿足c c條件，則條件，則A A發(fā)生。發(fā)生。布爾代數表示：布爾代數表示：A=EcA=Ec 限制門，只有一個輸入。限制門，只有一個輸入。cAE3/4/2022.81 邏輯門符號順序優(yōu)先與門順序優(yōu)先與門: :表示當表示當E1E1、E2E2輸入事件都發(fā)生，且滿足輸入事件都發(fā)生，且滿足E1E1發(fā)發(fā)生于生于E2E2之前，則輸出事件之前，則輸出事件A A發(fā)生。發(fā)生。這實際是條件概率事件。這實際是條件概

53、率事件。其邏輯關系式為：其邏輯關系式為：A=E1A=E1E2|E1E2|E1。AE1E2E1E23/4/2022.82 邏輯門符號組合優(yōu)先與門組合優(yōu)先與門: :表示在三個以上輸入事件的與門中，如果任意兩個事表示在三個以上輸入事件的與門中，如果任意兩個事件發(fā)生，輸出事件件發(fā)生，輸出事件A A才會發(fā)生。才會發(fā)生。其邏輯關系為：其邏輯關系為： A=E1A=E1E2+E1E2+E1E3+EiE3+EiEj+Ej+En-1En-1EnEnAE1E2En任意兩個任意兩個3/4/2022.83 邏輯門符號AE1E2E3任意兩個任意兩個AE1E2E3E1E3E2等效圖為：3/4/2022.84 邏輯門符號排斥

54、或門排斥或門: :l表示當且僅當輸入事件中的任一個事件發(fā)生，而其它表示當且僅當輸入事件中的任一個事件發(fā)生，而其它都不發(fā)生時，輸出事件都不發(fā)生時，輸出事件A A才發(fā)生。才發(fā)生。AE1E2En不同時發(fā)生不同時發(fā)生3/4/2022.85 轉移符號轉出符號轉出符號: :當事故樹規(guī)模很大時，一張紙畫不下，可以畫到另外當事故樹規(guī)模很大時，一張紙畫不下，可以畫到另外的紙上，此時，就要用到轉移符號。的紙上，此時，就要用到轉移符號。轉出符號連接的部分是總樹的一部分。表示事故樹在轉出符號連接的部分是總樹的一部分。表示事故樹在轉向符號處，有一子樹，三角形內應標出此部分樹圖轉向符號處，有一子樹，三角形內應標出此部分樹

55、圖向何處轉移，這棵子樹將在有相同字母（數字）標記向何處轉移，這棵子樹將在有相同字母（數字）標記處展開。處展開。 3/4/2022.86 轉移符號轉入符號轉入符號: :表示轉出標記處轉來的子樹在此處展開。表示轉出標記處轉來的子樹在此處展開。 三三角形內應標出何處轉入。轉入與轉出三角形內角形內應標出何處轉入。轉入與轉出三角形內的標記應一一對應。的標記應一一對應。3/4/2022.87 轉移符號示例示例: :1x1x2有 一 子 樹從 此 轉 行3/4/2022.88確定頂上事件確定頂上事件理解系統理解系統構造構造FT確定目標，給確定目標，給出概率數據出概率數據定定性性分分析析結構重結構重要度要度分

56、析分析求解求解最小最小徑集徑集求解求解最小最小割集割集定定量量分分析析概率重概率重要度要度分析分析頂上事頂上事件發(fā)生件發(fā)生概概率率臨界度臨界度分分析析調查事故原因調查事故原因改善系統改善系統技術資料技術資料3/4/2022.89 事故樹的分析術語解釋確定頂上事件：所謂頂上事件，也就是不期望發(fā)生的事確定頂上事件：所謂頂上事件，也就是不期望發(fā)生的事情，要分析什么，首先要確定下來，可以是具體的事故，情，要分析什么，首先要確定下來，可以是具體的事故，但不能太籠統，如但不能太籠統，如“廠發(fā)生事故廠發(fā)生事故”不行，應具體為不行，應具體為“廠鍋爐爆炸事故廠鍋爐爆炸事故”。理解系統：要分析一個事故，對系統一定

57、要熟悉了解。理解系統：要分析一個事故，對系統一定要熟悉了解。比如系統的工作程序、各種重要參數等，各工序之間的比如系統的工作程序、各種重要參數等，各工序之間的相互關系，搞清來龍去脈。相互關系，搞清來龍去脈。調查事故、原因。在理解系統的同時，對本系統和同類調查事故、原因。在理解系統的同時，對本系統和同類系統已發(fā)的事故和可能發(fā)生的事故都要進行了解、調查，系統已發(fā)的事故和可能發(fā)生的事故都要進行了解、調查，查明造成事故的各種原因，以了解導致事故發(fā)生的原因查明造成事故的各種原因，以了解導致事故發(fā)生的原因有哪些，這對作有哪些，這對作FTFT是很必要的。是很必要的。3/4/2022.90 事故樹的分析術語解釋

58、確定目標值，給出基本事件的概率數據。根據以往的事確定目標值，給出基本事件的概率數據。根據以往的事故經驗，對同類系統的事故資料進行統計分析，得出事故經驗，對同類系統的事故資料進行統計分析，得出事故的發(fā)生概率，再根據這一事故的嚴重程度及管理上的故的發(fā)生概率，再根據這一事故的嚴重程度及管理上的要求，制定出要控制事故的目標要求，制定出要控制事故的目標即確定一個事故發(fā)即確定一個事故發(fā)生概率的目標值。生概率的目標值。構造構造FTFT。找出導致事故。找出導致事故( (頂上事件頂上事件) )發(fā)生的各種原因，然發(fā)生的各種原因，然后從頂上事件開始，按照演繹的方法，一層一層地把各后從頂上事件開始，按照演繹的方法，一

59、層一層地把各原因事件用邏輯門連接起來，構成一個完整的圖形。原因事件用邏輯門連接起來，構成一個完整的圖形。3/4/2022.91 事故樹的分析術語解釋定量分析。在定性分析的基礎上，進一步對事故的發(fā)生定量分析。在定性分析的基礎上，進一步對事故的發(fā)生進行量化分析進行量化分析( (頂上事件發(fā)生概率、概率重要度、臨界重頂上事件發(fā)生概率、概率重要度、臨界重要度分析要度分析) )。 改善系統改善系統 。主要指的就是預防措施。在分析的基礎上，。主要指的就是預防措施。在分析的基礎上，制定各種預防措施并實施。制定各種預防措施并實施。 反饋修正反饋修正 。定期檢查，看改善后的系統如何，需要修。定期檢查，看改善后的系

60、統如何，需要修改時就應及時地修正。改時就應及時地修正。3/4/2022.92 事故樹分析的注意事項充分理解系統，以確定出合理的被分析系統。充分理解系統，以確定出合理的被分析系統。事故樹的頂上事件是指可能發(fā)生或實際的事故事故樹的頂上事件是指可能發(fā)生或實際的事故結果。頂上事件的確定不能太籠統，應選擇具體結果。頂上事件的確定不能太籠統，應選擇具體的事故做為頂上事件。的事故做為頂上事件。應先找出系統內固有或潛在的危險因素，應注應先找出系統內固有或潛在的危險因素，應注意弄清事件間的邏輯關系，特別是涉及人的因素意弄清事件間的邏輯關系，特別是涉及人的因素的邏輯關系，應特別注意，反復推敲，應做到盡的邏輯關系，