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附件四川工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院自主選擇頂崗實習(xí)單位申請表學(xué)生姓名性別專業(yè)班級聯(lián)系電話實習(xí)起止 時間年月日一年月日實習(xí)單位 名稱實習(xí)單位 地址實習(xí)單位 地址實習(xí)單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話校外指導(dǎo) 教師聯(lián)系電話頂崗實習(xí)單 位及頂崗實 習(xí)崗位介紹申請分散實習(xí)的承諾:承諾：本人在實習(xí)期間，嚴(yán)格要求自己，遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校及實習(xí)單位的各項規(guī)章 制度，按照四川工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院頂崗實習(xí)管理辦法的規(guī)定完成好實習(xí)任務(wù)；注意生產(chǎn)安全 和人身安全，并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)；實習(xí)結(jié)束后，按時返校報到。學(xué)生簽名：年 月 日家長意見1 同意家長聯(lián)系電話：不同意家長簽名：年 月日實習(xí) 接收 單位 意見負(fù)責(zé)人（簽字） 公章年 月日系（部）審批意見負(fù)責(zé)人（簽字） 公章年 月日本表一式四份，學(xué)生、校內(nèi)指導(dǎo)教師、輔導(dǎo)員（班主任）、系（部）各留存一份

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