職業(yè)性腎損傷與腎臟替代治療VIP

1、關(guān)于職業(yè)性腎損傷與腎臟替代治療第一頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片肌酐的增加和死亡率的關(guān)系肌酐的增加和死亡率的關(guān)系第二頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血清肌酐水平對(duì)死亡率的影響血清肌酐水平對(duì)死亡率的影響第三頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血清肌酐的變化對(duì)存活的影響血清肌酐的變化對(duì)存活的影響第四頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性腎臟損傷（acute kidney injury, AKI)ADQI小組腎臟病學(xué)組織（ASN、ISN、NKF）歐洲危重癥組織AKIN組織2004年9月在意大利維琴察成立AKIN組織，首次提出“急性腎損傷”的概念。2005年在荷蘭阿姆斯特丹召開了AKIN組織的首次會(huì)議，討論AKI的定義及分級(jí)。第五頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性腎損害（

2、AKI:acute kidney injury） 定義：定義： 病程在病程在3個(gè)月以內(nèi)，血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢個(gè)月以內(nèi)，血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟機(jī)構(gòu)及功能的異常。查所見的腎臟機(jī)構(gòu)及功能的異常。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 48h內(nèi)血肌酐上升內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或較原水平或較原水平增高增高50 或（和）尿量減少至或（和）尿量減少至0.3mg/dl0.3mg/dl或增加或增加50%50%0.5ml/kg/hr200200-300-3000.5ml/kg/hr300300 或或 4.0mg/dl 4.0mg/dl0.3ml/kg/hr0.3ml/kg/hr持續(xù)持續(xù)2

3、424小時(shí)以上小時(shí)以上 或無尿或無尿1212小時(shí)以上小時(shí)以上AKIN 2005第七頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片新的急性腎損傷的生物學(xué)指標(biāo)新的急性腎損傷的生物學(xué)指標(biāo) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 腎臟損傷因子腎臟損傷因子1(KIM-1) 中性粒細(xì)胞明膠蛋白酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白中性粒細(xì)胞明膠蛋白酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL) 鈉氫交換子鈉氫交換子3(NHE3) 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-18(IL-18) N-乙酰乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶氨基葡糖糖苷酶(NAG) 基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)第八頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片NGAL在急性腎損傷早期診斷中的作用

4、在急性腎損傷早期診斷中的作用第九頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性腎損傷病因急性腎損傷病因腎前性1. 血管內(nèi)容量減少: 細(xì)胞外液丟失, 細(xì)胞外液滯留2. 心輸出量減少: 心功能不全 3. 外周血管擴(kuò)張:降壓藥, 膿毒癥4. 腎血管嚴(yán)重收縮: 膿毒癥,藥物, 肝腎綜合征5. 腎動(dòng)脈機(jī)械閉鎖: 血栓, 栓塞, 創(chuàng)傷腎性1. 腎血管性疾病:血管炎,惡性高血壓,硬皮病,TTP/ HUS,DIC,腎動(dòng)脈機(jī)械閉塞,腎靜脈血栓形成2. 腎小球腎炎:感染后、膜增生性、急進(jìn)性腎炎3. 間質(zhì)性腎炎:藥物,高鈣血癥4. 感染:膿毒癥或全身抗炎反應(yīng)綜合征,特殊病因,特定器官受累5. 浸潤(rùn):結(jié)節(jié)病,淋巴瘤,白血病6. 結(jié)締組織病7

5、. 腎小管壞死腎小管壞死:腎缺血腎缺血,腎毒素腎毒素,色素毒素色素毒素8. 腎小管內(nèi):結(jié)晶沉積,甲氨喋呤,無環(huán)鳥苷,氨苯喋啶,磺胺類,茚地那韋,泰諾福韋移植排斥反應(yīng),蛋白沉積腎后性1. 腎外:輸尿管/盆腔,內(nèi)在或外在的阻塞2. 膀胱:前列腺增生/惡性腫瘤,結(jié)石,血塊,腫瘤,神經(jīng)性,藥物3. 尿道:狹窄,包莖10第十頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片內(nèi)內(nèi) 容容 急性腎損傷定義和病因急性腎損傷定義和病因 職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷 職業(yè)性腎損傷的處理職業(yè)性腎損傷的處理 血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用第十一頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷 職業(yè)性腎損傷的定義：職業(yè)性腎損

6、傷的定義：因工作或生產(chǎn)過程因工作或生產(chǎn)過程中直接接觸生產(chǎn)性化學(xué)品（包括原料、試中直接接觸生產(chǎn)性化學(xué)品（包括原料、試劑、產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間物質(zhì)、半成品、劑、產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間物質(zhì)、半成品、生產(chǎn)廢料等）所引起的腎臟功能及結(jié)構(gòu)損生產(chǎn)廢料等）所引起的腎臟功能及結(jié)構(gòu)損害，是中毒性腎病中的一種。害，是中毒性腎病中的一種。第十二頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷 腎臟是體內(nèi)代謝廢物、藥物和外來化學(xué)物質(zhì)的主要腎臟是體內(nèi)代謝廢物、藥物和外來化學(xué)物質(zhì)的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量豐富、濃縮及重吸收功能、排泄功能、豐富的血管豐富、濃縮及重吸收功

7、能、排泄功能、豐富的血管內(nèi)皮網(wǎng)等）使腎臟容易受到化學(xué)性損傷，成為中毒內(nèi)皮網(wǎng)等）使腎臟容易受到化學(xué)性損傷，成為中毒性腎損傷重要的解剖生理基礎(chǔ)。性腎損傷重要的解剖生理基礎(chǔ)。 生產(chǎn)環(huán)境不良、防護(hù)措施不力、突發(fā)性生產(chǎn)事故生產(chǎn)環(huán)境不良、防護(hù)措施不力、突發(fā)性生產(chǎn)事故、違章操作是引起職業(yè)性腎損傷的主要原因。、違章操作是引起職業(yè)性腎損傷的主要原因。第十三頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性腎損傷的主要發(fā)病機(jī)制職業(yè)性腎損傷的主要發(fā)病機(jī)制 中毒：為直接損傷作用，與暴露的強(qiáng)度中毒：為直接損傷作用，與暴露的強(qiáng)度有密切關(guān)系。有密切關(guān)系。 血液循環(huán)障礙：腎臟缺血血液循環(huán)障礙：腎臟缺血 機(jī)械性壓迫：化學(xué)物質(zhì)本身或其代謝物機(jī)械性壓迫：化

8、學(xué)物質(zhì)本身或其代謝物 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 致癌作用：亞硝基化合物可致腎癌致癌作用：亞硝基化合物可致腎癌第十四頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片具有直接腎毒性的職業(yè)性毒物具有直接腎毒性的職業(yè)性毒物 重金屬及類金屬：金、銀、汞、鎘、鋰、鉍、砷重金屬及類金屬：金、銀、汞、鎘、鋰、鉍、砷等等 有機(jī)溶劑：鹵代烴，芳香烴，脂肪烴，脂環(huán)烴等有機(jī)溶劑：鹵代烴，芳香烴，脂肪烴，脂環(huán)烴等 農(nóng)藥：有機(jī)磷、有機(jī)硫、有機(jī)氯、有機(jī)砷、百草枯、殺農(nóng)藥：有機(jī)磷、有機(jī)硫、有機(jī)氯、有機(jī)砷、百草枯、殺草快等草快等 合成染料：偶氮染料、硝基和亞硝基染料等合成染料：偶氮染料、硝基和亞硝基染料等 其他有機(jī)化合物：酚、醇、醚、酮、醛、環(huán)氧化物其他有機(jī)化合物

9、：酚、醇、醚、酮、醛、環(huán)氧化物、酰胺等、酰胺等第十五頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片具有間接腎毒性的職業(yè)性毒物具有間接腎毒性的職業(yè)性毒物 溶血導(dǎo)致血紅蛋白尿溶血導(dǎo)致血紅蛋白尿 直接溶血：砷、砷化物等直接溶血：砷、砷化物等 免疫性溶血：工業(yè)性毒物免疫性溶血：工業(yè)性毒物 生成珠蛋白小體溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等生成珠蛋白小體溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等 引起肌紅蛋白尿引起肌紅蛋白尿：CO、乙醇、異丙醇等、乙醇、異丙醇等 在腎小管形成結(jié)晶物：在腎小管形成結(jié)晶物：乙二醇（致草酸結(jié)晶）乙二醇（致草酸結(jié)晶） 免疫性腎損害：免疫性腎損害： 急性間質(zhì)性腎炎：金、鉍、汞等急性間質(zhì)性腎

10、炎：金、鉍、汞等 急性腎小球腎炎：金急性腎小球腎炎：金銀銀汞汞鎘鎘有機(jī)溶劑、硅等有機(jī)溶劑、硅等第十六頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性腎損傷的臨床分類職業(yè)性腎損傷的臨床分類 急性中毒性腎病急性中毒性腎病 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 ： 直接毒性引起，量效關(guān)系明顯直接毒性引起，量效關(guān)系明顯 急性過敏性腎炎：急性過敏性腎炎： 無量效關(guān)系無量效關(guān)系 急性腎小管堵塞急性腎小管堵塞: 結(jié)晶和沉積物堵塞腎小管，量效關(guān)系明顯結(jié)晶和沉積物堵塞腎小管，量效關(guān)系明顯 慢性中毒性腎病慢性中毒性腎病 腎小管功能障礙腎小管功能障礙 無癥狀性蛋白尿無癥狀性蛋白尿 慢性間質(zhì)性腎損害慢性間質(zhì)性腎損害 化學(xué)性腫瘤化學(xué)性腫瘤第十七頁(yè)，共

11、63頁(yè)幻燈片職業(yè)性急性中毒性腎病的診斷職業(yè)性急性中毒性腎病的診斷 2002年年5月月1日頒布日頒布職業(yè)病防治法職業(yè)病防治法職業(yè)性急職業(yè)性急性中毒性腎病國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)（性中毒性腎病國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ79-202)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 短期內(nèi)接觸大連化學(xué)物質(zhì)的職業(yè)史短期內(nèi)接觸大連化學(xué)物質(zhì)的職業(yè)史 典型急性腎損傷臨床表現(xiàn)典型急性腎損傷臨床表現(xiàn) 有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 排除其他病因所致類似疾病排除其他病因所致類似疾病第十八頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性急性中毒性腎病的分級(jí)職業(yè)性急性中毒性腎病的分級(jí)輕度中毒性腎病輕度中毒性腎病具備下列兩項(xiàng)具備下列兩項(xiàng)中度中毒性腎

12、病中度中毒性腎病具備下列兩項(xiàng)具備下列兩項(xiàng)重度中毒性腎病重度中毒性腎病具備下列兩項(xiàng)具備下列兩項(xiàng)尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性醬油色尿醬油色尿血尿血尿尿中查檢大量管型尿中查檢大量管型GFR80ml/min尿量持續(xù)尿量持續(xù)400ml/min尿比重尿比重1.012或或40mmol/LGFR7.0 mmol/LScr177 mmol/L尿量持續(xù)尿量持續(xù)200ml/minGFR21.0 mmol/LScr430 mmol/L血鉀血鉀6.0 mmol/L出現(xiàn)尿毒癥癥狀或出現(xiàn)出現(xiàn)尿毒癥癥狀或出現(xiàn)充血性心力衰竭等并發(fā)充血性心力衰竭等并發(fā)癥癥第十九頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性急性中毒性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)性急性中毒性腎病診

13、斷標(biāo)準(zhǔn)的的修訂修訂 本次修改稿決定保留尿常規(guī)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)本次修改稿決定保留尿常規(guī)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 作為輕度急性中毒性腎病的診斷起點(diǎn)的理念，停止使用作為輕度急性中毒性腎病的診斷起點(diǎn)的理念，停止使用GFR GFR 和血尿素氮和血尿素氮( BUN) ( BUN) 的判定指標(biāo)，同時(shí)引入的判定指標(biāo)，同時(shí)引入AKIN AKIN 的主要判定的主要判定指標(biāo)指標(biāo) 主要觀察尿常規(guī)、尿量、血肌肝的變化主要觀察尿常規(guī)、尿量、血肌肝的變化 使我國(guó)職業(yè)性中毒性腎病的診治思路與國(guó)際發(fā)展潮流更好使我國(guó)職業(yè)性中毒性腎病的診治思路與國(guó)際發(fā)展潮流更好融合，以方便今后學(xué)術(shù)交流和學(xué)科發(fā)展。融合，以方便今后學(xué)術(shù)交流和學(xué)科發(fā)展。中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)2

14、012 年4 月第39 卷第2 期第二十頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性腎損傷的分級(jí)急性腎損傷的分級(jí)級(jí)別級(jí)別血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1 1升高升高0.3mg/dl0.3mg/dl或增加或增加50%50%0.5ml/kg/hr200200-300-3000.5ml/kg/hr300300 或或 4.0mg/dl 4.0mg/dl0.3ml/kg/hr0.3ml/kg/hr持續(xù)持續(xù)2424小時(shí)以上小時(shí)以上 或無尿或無尿1212小時(shí)以上小時(shí)以上AKIN 2005規(guī)定以48 h 作為觀察Cr 變化的具體時(shí)限第二十一頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片AKI概念和標(biāo)準(zhǔn)修訂意義概念和標(biāo)準(zhǔn)修訂意義 AKIN 提出的這一

15、AKI 新的診斷分期標(biāo)準(zhǔn)，使 用更為方便、準(zhǔn)確、快捷，使臨床醫(yī)師能夠早期發(fā)現(xiàn)和確診AKI。 涵蓋急性中毒性腎損傷的整個(gè)過程 此標(biāo)準(zhǔn)雖然存在假陽(yáng)性概率增加的可能，使一些并非AKI 的病人被誤診為AKI，但這一可能性遠(yuǎn)比AKI 病人被貽誤診斷從而錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)所造成的后果好得多第二十二頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片內(nèi)內(nèi) 容容 急性腎損傷診斷急性腎損傷診斷 職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷 職業(yè)性腎損傷的處理職業(yè)性腎損傷的處理 血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用第二十三頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性職業(yè)性腎損傷的處理急性職業(yè)性腎損傷的處理 急性中毒性腎病如得到及時(shí)、有效的治療，可能比其他原因引起

16、的AKI 預(yù)后要好 原則：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療原則：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療 警覺性則是早期發(fā)現(xiàn)急性中毒性腎病的關(guān)鍵，警覺性則是早期發(fā)現(xiàn)急性中毒性腎病的關(guān)鍵，所有具有腎臟毒物過量接觸史患者，必須嚴(yán)密所有具有腎臟毒物過量接觸史患者，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿液（尿量，尿監(jiān)測(cè)尿液（尿量，尿PH,尿比重或滲透壓，尿鈉尿比重或滲透壓，尿鈉、尿沉渣鏡檢等）至少、尿沉渣鏡檢等）至少48h，異常者需進(jìn)一步檢查，異常者需進(jìn)一步檢查尿?yàn)V過鈉排泄率、尿?yàn)V過鈉排泄率、Ccr，腎功能，電解質(zhì)等。，腎功能，電解質(zhì)等。第二十四頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性職業(yè)性腎損傷的治療重點(diǎn)急性職業(yè)性腎損傷的治療重點(diǎn) 盡快清除體內(nèi)致病物盡快清除體內(nèi)致病物 積極防

17、治急性腎損傷積極防治急性腎損傷 對(duì)癥支持對(duì)癥支持第二十五頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性職業(yè)性腎損傷的治療急性職業(yè)性腎損傷的治療 立即脫離可疑化合物：脫除污染衣物，清洗胃腸立即脫離可疑化合物：脫除污染衣物，清洗胃腸道、洗凈皮膚，靜臥保暖，道、洗凈皮膚，靜臥保暖， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿檢驗(yàn)指標(biāo)和全身情況，避免使用腎嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿檢驗(yàn)指標(biāo)和全身情況，避免使用腎毒性藥物毒性藥物 按中毒常規(guī)處理：金屬中毒可使用絡(luò)合劑，腎功按中毒常規(guī)處理：金屬中毒可使用絡(luò)合劑，腎功能損傷后，則不宜使用，除有血液凈化措施支持能損傷后，則不宜使用，除有血液凈化措施支持 早期防治水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治血容量不足早期防治水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治

18、血容量不足和休克和休克第二十六頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性職業(yè)性腎損傷的治療急性職業(yè)性腎損傷的治療 利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用速尿。速尿。 改善腎臟微循環(huán)改善腎臟微循環(huán) 色素蛋白尿應(yīng)盡早使用堿性藥物，以防治和減輕色色素蛋白尿應(yīng)盡早使用堿性藥物，以防治和減輕色素蛋白沉積素蛋白沉積 早期使用細(xì)胞干預(yù)措施：如早期、足量、短期使用早期使用細(xì)胞干預(yù)措施：如早期、足量、短期使用糖皮質(zhì)激素，氧自由基清除劑等糖皮質(zhì)激素，氧自由基清除劑等第二十七頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性職業(yè)性腎損傷的治療急性職業(yè)性腎損傷的治療 血液凈化療法：血液凈化療法：“預(yù)防性透析預(yù)防性透析”

19、概念概念，以盡早清，以盡早清除毒物，可用血漿置換、血液灌流、血液透析等除毒物，可用血漿置換、血液灌流、血液透析等，既是，既是“對(duì)癥治療對(duì)癥治療”，也是，也是“對(duì)因治療對(duì)因治療” 加強(qiáng)對(duì)癥支持，防治并發(fā)癥，改善癥狀、促進(jìn)康加強(qiáng)對(duì)癥支持，防治并發(fā)癥，改善癥狀、促進(jìn)康復(fù)復(fù) 出現(xiàn)中重度腎損害，需腎臟替代治療出現(xiàn)中重度腎損害，需腎臟替代治療第二十八頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片慢性職業(yè)性腎損傷的治療慢性職業(yè)性腎損傷的治療 腎小管功能障礙和無癥狀性蛋白尿：及時(shí)中止毒物腎小管功能障礙和無癥狀性蛋白尿：及時(shí)中止毒物接觸后，多能逐將康復(fù)，使用非特異性解毒劑如葡接觸后，多能逐將康復(fù)，使用非特異性解毒劑如葡萄糖、維生素、能量合

20、劑、還原型谷光甘肽、硒等萄糖、維生素、能量合劑、還原型谷光甘肽、硒等。避免使用腎毒性藥物。避免使用腎毒性藥物。 慢性間質(zhì)性腎炎：保護(hù)殘腎功能，延緩病情進(jìn)慢性間質(zhì)性腎炎：保護(hù)殘腎功能，延緩病情進(jìn)展，禁止從事有毒有害作業(yè)，嚴(yán)格合理用藥，展，禁止從事有毒有害作業(yè)，嚴(yán)格合理用藥，避免使用腎毒性藥物，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕體避免使用腎毒性藥物，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕體力負(fù)荷，防治各種感染，積極對(duì)癥支持。終末力負(fù)荷，防治各種感染，積極對(duì)癥支持。終末期腎?。貉和肝觥⒏鼓ね肝?、腎臟移植。期腎?。貉和肝?、腹膜透析、腎臟移植。第二十九頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性腎腫瘤治療職業(yè)性腎腫瘤治療 治療同一般腫瘤治療同一般腫瘤 早

21、發(fā)現(xiàn)、早期脫離致病化合物接觸、早早發(fā)現(xiàn)、早期脫離致病化合物接觸、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。 全腎切除全腎切除第三十頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性腎損傷預(yù)后和預(yù)防職業(yè)性腎損傷預(yù)后和預(yù)防 輕度和中度急性中毒性腎病病人，治愈后均可以從事輕度和中度急性中毒性腎病病人，治愈后均可以從事正常工作正常工作 而重度者，治療后如腎功能恢復(fù)正常，也可正而重度者，治療后如腎功能恢復(fù)正常，也可正常工作，如遺留有腎功能損害，則需避免接觸腎常工作，如遺留有腎功能損害，則需避免接觸腎臟毒物，并根據(jù)腎功能狀況安排工作或休息臟毒物，并根據(jù)腎功能狀況安排工作或休息 對(duì)于即將從事接觸腎毒物的作業(yè)者，必須進(jìn)行上崗前

22、對(duì)于即將從事接觸腎毒物的作業(yè)者，必須進(jìn)行上崗前體格檢查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝腎疾病者體格檢查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝腎疾病者，均應(yīng)視為職業(yè)禁忌證，均應(yīng)視為職業(yè)禁忌證 每年還應(yīng)定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，以早期發(fā)現(xiàn)每年還應(yīng)定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，以早期發(fā)現(xiàn)罹患職業(yè)禁忌證者，及時(shí)調(diào)離該類崗位。罹患職業(yè)禁忌證者，及時(shí)調(diào)離該類崗位。第三十一頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片內(nèi)內(nèi) 容容 急性腎損傷診斷急性腎損傷診斷 職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷 職業(yè)性腎損傷的處理職業(yè)性腎損傷的處理 血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用第三十二頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用血液凈化

23、療法在職業(yè)性腎損傷中的作用 血液凈化治療對(duì)血中有害物質(zhì)有明確清除作用，血液凈化治療對(duì)血中有害物質(zhì)有明確清除作用，不僅可清除內(nèi)源性代謝產(chǎn)物，還可清除外源性毒不僅可清除內(nèi)源性代謝產(chǎn)物，還可清除外源性毒物，并有助于糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持機(jī)物，并有助于糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 對(duì)于嚴(yán)重的中毒性腎損傷病人或毒物在體內(nèi)作用對(duì)于嚴(yán)重的中毒性腎損傷病人或毒物在體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)、可能危及病人生命者，血液凈化既是對(duì)可能危及病人生命者，血液凈化既是對(duì)癥處理也是對(duì)因治療，癥處理也是對(duì)因治療，第三十三頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷

24、中的作用血液凈化清除毒物方式血液凈化清除毒物方式 血液灌流血液灌流 血漿置換血漿置換 血液透析血液透析 血液濾過血液濾過 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療 腹膜透析腹膜透析第三十四頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片第三十五頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒0%20%40%60%80%100%1 1小時(shí)小時(shí) 2小時(shí)小時(shí) 治療時(shí)間治療時(shí)間 DDV樂果樂果第三十六頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片吸附清除毒素的特點(diǎn) 適用于適用于相對(duì)分子質(zhì)量較大、脂溶性、蛋脂溶性、蛋白結(jié)合率較高的毒素白結(jié)合率較高的毒素 如如鹵代烴，芳香烴，脂肪烴，脂環(huán)烴、有機(jī)磷、有鹵代烴，芳香烴，脂肪烴，脂環(huán)烴、有機(jī)

25、磷、有機(jī)硫、有機(jī)氯、百草枯、殺草快等機(jī)硫、有機(jī)氯、百草枯、殺草快等 對(duì)改善維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)作用不大第三十七頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血漿置換血漿置換 分離置換血漿，清除蛋白領(lǐng)域致病物質(zhì)分離置換血漿，清除蛋白領(lǐng)域致病物質(zhì) 適合于清除蛋白結(jié)合率高的毒物適合于清除蛋白結(jié)合率高的毒物 補(bǔ)充血液中的有益成分( 如有活性的膽堿酯酶) 等第三十八頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片置置換換液液血漿分離器血漿分離器廢液廢液血漿置換示意圖血漿置換示意圖第三十九頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血漿置換治療第四十頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液第四十一頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片特點(diǎn)特點(diǎn) 對(duì)小分子、中分子毒素

26、清除效率較高對(duì)小分子、中分子毒素清除效率較高 分子量越小，清除越快，分子量越小，清除越快， 有助于保持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿穩(wěn)定有助于保持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿穩(wěn)定; ; 適合小、中分子，水溶性、蛋白率結(jié)合低毒物清除適合小、中分子，水溶性、蛋白率結(jié)合低毒物清除 如甲醇、乙醇、乙二醇、異丙醇等如甲醇、乙醇、乙二醇、異丙醇等第四十二頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片 腹膜透析清除毒物的效果只有血透的腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/41/8，故一般不首先考慮故一般不首先考慮 （1）無血透設(shè)備不能進(jìn)行血透治療）無血透設(shè)備不能進(jìn)行血透治療 （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無法進(jìn)行血濾治療）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無法進(jìn)行血濾治療 （3）

27、嬰幼兒不適合血透治療）嬰幼兒不適合血透治療 腹膜透析治療中毒腹膜透析治療中毒第四十三頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血液凈化療法的選擇血液凈化療法的選擇 由于毒物的相對(duì)分子質(zhì)量由于毒物的相對(duì)分子質(zhì)量、半衰期半衰期、蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合率率、脂溶性脂溶性、分布容積等特性不同分布容積等特性不同 不同凈化方式對(duì)不同的毒物清除效率也不同，不同凈化方式對(duì)不同的毒物清除效率也不同， 故強(qiáng)調(diào)靈活采用，以便更加合理故強(qiáng)調(diào)靈活采用，以便更加合理、有效有效、及時(shí)及時(shí)地消除血中毒物地消除血中毒物第四十四頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片HD和和HP對(duì)藥物或毒性物質(zhì)的清除對(duì)藥物或毒性物質(zhì)的清除毒物名稱毒物名稱 HDHDHPHP活性炭活性炭 中性大孔樹

28、脂中性大孔樹脂有機(jī)鱗有機(jī)鱗樂果樂果 敵敵畏敵敵畏 其它其它百草枯百草枯 第四十五頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片第四十六頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性腎損傷的腎臟替代治療職業(yè)性腎損傷的腎臟替代治療 血液透析血液透析 連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代 腹膜透析：一般不采用，兒童腹膜透析：一般不采用，兒童第四十七頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片血液透析(HD)采用彌散原理清除毒素采用彌散原理清除毒素間斷治療間斷治療模擬終末期腎病治療模式模擬終末期腎病治療模式需要增加透析頻率需要增加透析頻率血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定第四十八頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)CRRT 是指任何一種旨在替是指任何一種

29、旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少的持續(xù)至少24小時(shí)的體外小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。血液凈化治療技術(shù)。AJKD 1996;ADQI2000第四十九頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片 IHD CRRT物質(zhì)清除方式物質(zhì)清除方式 對(duì)流對(duì)流 彌散彌散透析效率透析效率 高高 低低血流量血流量(ml/min) 250-300 150-250透析液流量透析液流量(ml/min) 500-800 0-35置換液流量置換液流量(ml/min) 0 35-100凈超濾量?jī)舫瑸V量(ml/min) 10-30 1-2尿素清除率（尿素清除率（ml/min） 200-250 15-35治療劑量治療劑量 3-5

30、h/d 4-7/w 24h/d 7d/w CRRT 和IHD的比較第五十頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片 CRRTCRRT優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定代謝控制更佳代謝控制更佳能及時(shí)清除過多的體液能及時(shí)清除過多的體液便于營(yíng)養(yǎng)支持便于營(yíng)養(yǎng)支持能清除細(xì)胞因子能清除細(xì)胞因子有利于腎臟損傷的恢復(fù)有利于腎臟損傷的恢復(fù)緩慢、連續(xù)性的療法緩慢、連續(xù)性的療法 膜的生物相容性好膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力強(qiáng)膜的吸附能力強(qiáng)溶質(zhì)的清除以對(duì)流為主溶質(zhì)的清除以對(duì)流為主可清除中可清除中- -大分子物質(zhì)大分子物質(zhì)等滲性清除水份等滲性清除水份 第五十一頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片CRRT與與IHD比較比較 CRRT

31、 IHD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 病人耐受性病人耐受性 液體平衡控制液體平衡控制 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 水、電解質(zhì)平衡水、電解質(zhì)平衡 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 清除炎癥因子清除炎癥因子 第五十二頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片職業(yè)性腎損傷的腎臟替代治療職業(yè)性腎損傷的腎臟替代治療 血液動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定 合并其他臟器損害合并其他臟器損害 更需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持更需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 需要更多的營(yíng)養(yǎng)攝入需要更多的營(yíng)養(yǎng)攝入 不僅要關(guān)注存活率不僅要關(guān)注存活率,還要恢復(fù)腎功能還要恢復(fù)腎功能 重癥病人和多器官損害患者重癥病人和多器官損害患者CRRT治療更治療更合適合適第五十三頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片病例分析病例分析第五十四

32、頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片急性砷中毒導(dǎo)致急性腎損傷的救治急性砷中毒導(dǎo)致急性腎損傷的救治 患者基本情況：患者基本情況：4例重度砷化氫中毒患者例重度砷化氫中毒患者，1例為砷化氫試劑倒翻后吸入，出現(xiàn)嚴(yán)例為砷化氫試劑倒翻后吸入，出現(xiàn)嚴(yán)重溶血，腎功能正常。另外重溶血，腎功能正常。另外3例為金屬冶例為金屬冶煉廠由于防護(hù)不當(dāng)和操作不規(guī)范引起砷煉廠由于防護(hù)不當(dāng)和操作不規(guī)范引起砷化氫吸入后集體中毒，化氫吸入后集體中毒，1例為嚴(yán)重溶血，例為嚴(yán)重溶血，腎功能正常；另外兩例為嚴(yán)重溶血，急腎功能正常；另外兩例為嚴(yán)重溶血，急性腎功能衰竭和臟器功能衰竭。性腎功能衰竭和臟器功能衰竭。第五十五頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片砷化氫的理化特性砷化氫的

33、理化特性 AsH3 分子結(jié)構(gòu)呈棱錐型分子結(jié)構(gòu)呈棱錐型 無色、有蒜味的極毒氣體無色、有蒜味的極毒氣體 熔點(diǎn)熔點(diǎn)-116.3，沸點(diǎn)，沸點(diǎn)-55，密度，密度2.695克克/升升 砷化氫微溶于水；砷化氫微溶于水； 不穩(wěn)定，是強(qiáng)還原劑；不穩(wěn)定，是強(qiáng)還原劑；第五十六頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片砷中毒發(fā)生環(huán)境砷中毒發(fā)生環(huán)境 金屬化合物加工工廠（個(gè)體無證）金屬化合物加工工廠（個(gè)體無證） 金屬礦物提煉金屬礦物提煉 原因：原因：含砷金屬冶煉礦渣遇酸或熱渣遇水產(chǎn)生大量砷化氫吸入中毒含砷金屬冶煉礦渣遇酸或熱渣遇水產(chǎn)生大量砷化氫吸入中毒含砷金屬或化合物與酸作用產(chǎn)生多量砷化氫吸入中毒含砷金屬或化合物與酸作用產(chǎn)生多量砷化氫吸入中毒防護(hù)工作不到位防護(hù)工作不到位生產(chǎn)環(huán)境通風(fēng)不良生產(chǎn)環(huán)境通風(fēng)不良第五十七頁(yè)，共63頁(yè)幻燈片砷中毒急性腎損傷機(jī)制砷中毒急性腎損傷機(jī)制溶血機(jī)制溶血機(jī)制nAsH3進(jìn)入血液內(nèi)首先與紅細(xì)胞結(jié)合，形成不可逆的砷一血紅蛋進(jìn)入血液內(nèi)首先與紅細(xì)胞結(jié)合，形成不可逆的砷一血紅蛋白復(fù)合物，使還原型谷胱甘肽氧化（白復(fù)合物，使還原型谷胱甘肽氧化（GSH）為氧化型的谷胱）為氧化型的谷胱甘肽，使紅細(xì)胞內(nèi)甘肽，使紅細(xì)胞內(nèi)GSH含量下降。含量下降。n砷砷-血紅蛋白復(fù)