血管通路維護(hù)管理

1、血管通路維護(hù)管理動(dòng)靜脈直接穿刺術(shù)動(dòng)靜脈外瘺術(shù)中心靜脈置管血管通路的分類血管通路的分類 血管通路的分類血管通路的分類帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管等適應(yīng)證適應(yīng)證v急性腎衰需要緊急血液透析v慢性腎衰患者內(nèi)瘺未成熟或未建立血管通路前出現(xiàn)各種危及生命的并發(fā)癥，如高血鉀癥、急性左心衰、嚴(yán)重酸中毒等v動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能、血栓形成、感染v其他疾病需行血液凈化治療：血液灌流、免疫吸附、CRRT或血漿置換等v腹膜透析患者出現(xiàn)緊急并發(fā)癥需血液透析治療臨時(shí)性血管通路臨時(shí)性血管通路適應(yīng)證適應(yīng)證v動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚未成熟而需立即血液透析的患者v一小部分生命期有限的尿毒癥患者v無(wú)法建立動(dòng)靜脈瘺管且不能進(jìn)行腎移植的患

2、者v患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者v低血壓而不能維持透析時(shí)血流量的患者v心功能衰竭不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管v優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后第二天可使用，血液透析不需動(dòng)靜脈穿刺，減少了患者的痛苦；對(duì)血流動(dòng)學(xué)的影響小，心臟功能較差的患者適用；除去血栓性并發(fā)癥相對(duì)較容易。v 缺點(diǎn)是：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，使用壽命較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管低。 長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管臨時(shí)性血管通路臨時(shí)性血管通路1直接動(dòng)脈穿刺技術(shù) 穿刺前先局部用少量利多卡因 充分暴露血管，摸清血管走向 動(dòng)脈穿刺針可選用較細(xì)有側(cè)孔的針 見有沖擊力的回血和搏動(dòng)后固定針翼臨時(shí)性血管通路臨時(shí)性血管通

3、路2 動(dòng)靜脈外瘺易繼發(fā)感染、血栓形成、中心連接管脫落等并發(fā)癥，因此目前已較少使用。臨時(shí)性血管通路臨時(shí)性血管通路3 中心靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管 3種經(jīng)皮深靜脈穿刺插管 方法優(yōu)缺點(diǎn)的比較項(xiàng)項(xiàng) 目目股靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈操作難度操作難度較容易較容易需要很高的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)需要很高的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)較鎖骨下靜脈容易較鎖骨下靜脈容易并發(fā)癥并發(fā)癥少且輕少且輕可能發(fā)生威脅生命的并發(fā)可能發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥，如血?dú)庑匕Y，如血?dú)庑夭l(fā)癥發(fā)生率較低，并發(fā)癥發(fā)生率較低，較少威脅生命較少威脅生命體位體位心功能衰竭呼吸困難心功能衰竭呼吸困難者不能平臥時(shí)采用者不能平臥時(shí)采用需要頭后傾

4、體位需要頭后傾體位需要頭后傾體位需要頭后傾體位患者活動(dòng)患者活動(dòng)患者常臥床，不方便患者常臥床，不方便行走行走可自由活動(dòng)，可做門診透可自由活動(dòng)，可做門診透析析頭頸部運(yùn)動(dòng)可受限頭頸部運(yùn)動(dòng)可受限血流情況血流情況血流較好血流較好血流很好血流很好血流很好血流很好血管通路血栓及血管通路血栓及狹窄發(fā)生率狹窄發(fā)生率血栓發(fā)生率和不暢率血栓發(fā)生率和不暢率很高很高鎖骨下靜脈血栓和狹窄發(fā)鎖骨下靜脈血栓和狹窄發(fā)生率高生率高狹窄發(fā)生率很低，血狹窄發(fā)生率很低，血栓發(fā)生率同鎖骨下靜栓發(fā)生率同鎖骨下靜脈脈置管前的準(zhǔn)備置管前的準(zhǔn)備心理護(hù)理穿刺體位置管前的準(zhǔn)備置管前的準(zhǔn)備頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管 患者去枕平臥， 頸背下墊一小枕，頭低后仰

5、左右， 使穿刺點(diǎn)向前挺出， 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) - 度置管前的準(zhǔn)備置管前的準(zhǔn)備股靜脈置管患者平臥位或半坐臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外旋、外展，必要時(shí)穿刺側(cè)臀部墊高（必要時(shí)備皮）無(wú)菌原則 ：房間空氣消毒；強(qiáng)力碘消毒皮膚（范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑cm）；操作過程中遵循無(wú)菌原則與手術(shù)者密切配合仔細(xì)觀察患者反應(yīng)： 在整個(gè)操作過程中， 注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化， 隨時(shí)詢問患者有無(wú)不適主訴。 置管過程中的注意事項(xiàng)置管過程中的注意事項(xiàng)置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的正確使用方法導(dǎo)管的正確使用方法留置導(dǎo)管護(hù)理流程留置導(dǎo)管護(hù)理流程下機(jī)下機(jī)換藥換藥上機(jī)上機(jī)上機(jī)用物準(zhǔn)備：上機(jī)用物準(zhǔn)備：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)治

6、療盤（盤內(nèi)備有一塊一次性無(wú)菌治療巾，5ml空針兩副，抗凝劑）血液透析護(hù)理包（包括一次性無(wú)菌治療巾，無(wú)菌手套，無(wú)菌紗布）碘伏棉簽手消毒液上機(jī)流程：上機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)1.1.打開取下靜脈導(dǎo)管敷料，打開取下靜脈導(dǎo)管敷料，鋪上無(wú)菌治療巾鋪上無(wú)菌治療巾上機(jī)流程：上機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)和導(dǎo)管夾子，取下肝素帽，和導(dǎo)管夾子，取下肝素帽，再消毒導(dǎo)管接頭。再消毒導(dǎo)管接頭。上機(jī)流程：上機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)3.抽出導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在抽出導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊紗布上檢查是否有凝血塊上機(jī)流程：上機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)4.在靜脈端注入肝素。在靜脈端注入肝素。上機(jī)流

7、程：上機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)5.5.取下動(dòng)脈端空針取下動(dòng)脈端空針, ,連連接動(dòng)脈管路接動(dòng)脈管路, ,準(zhǔn)備上機(jī)。準(zhǔn)備上機(jī)。導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)上機(jī)注意事項(xiàng)：上機(jī)注意事項(xiàng)：1、在導(dǎo)管操作時(shí)，護(hù)士必須戴口罩、在導(dǎo)管操作時(shí)，護(hù)士必須戴口罩,戴一副戴一副新的手套進(jìn)行消毒導(dǎo)管。新的手套進(jìn)行消毒導(dǎo)管。2 2、注意留置導(dǎo)管口盡量不敞開直接暴露于注意留置導(dǎo)管口盡量不敞開直接暴露于空氣中，避免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸，以免空氣空氣中，避免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸，以免空氣中的粉塵進(jìn)入導(dǎo)管口，引起感染。中的粉塵進(jìn)入導(dǎo)管口，引起感染。換藥用物準(zhǔn)備：換藥用物準(zhǔn)備：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)治療盤無(wú)菌手套碘伏棉簽無(wú)菌透氣敷料或者無(wú)菌紗布

8、手消毒液導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)換藥流程：換藥流程：1.1.穿刺處皮膚消毒，以導(dǎo)穿刺處皮膚消毒，以導(dǎo)管入口處為中心，用碘伏管入口處為中心，用碘伏消毒皮膚由內(nèi)向外消毒皮消毒皮膚由內(nèi)向外消毒皮膚，消毒范圍直徑膚，消毒范圍直徑10cm10cm，并清除導(dǎo)管入口處的血垢。并清除導(dǎo)管入口處的血垢。 導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)換藥流程：換藥流程： 2. 2.導(dǎo)管消毒：用碘伏棉簽導(dǎo)管消毒：用碘伏棉簽對(duì)導(dǎo)管及夾子表面進(jìn)行對(duì)導(dǎo)管及夾子表面進(jìn)行消毒，要嚴(yán)格遵守?zé)o消毒，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，切忌反菌操作原則，切忌反復(fù)涂擦。復(fù)涂擦。 導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)換藥流程：換藥流程： 2-3 2-3塊無(wú)菌紗布或無(wú)菌透氣塊無(wú)菌紗布或無(wú)菌透

9、氣敷料，并給予妥善固定。敷料，并給予妥善固定。 下機(jī)用物準(zhǔn)備：下機(jī)用物準(zhǔn)備：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)治療盤（盤內(nèi)備有兩支20ml生理鹽水，封管液）無(wú)菌手套無(wú)菌紗布2張碘伏棉簽一次性肝素帽2個(gè)手消毒液下機(jī)流程：下機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)1.1.取下動(dòng)脈管路取下動(dòng)脈管路, ,消毒消毒導(dǎo)管動(dòng)脈端并快速注導(dǎo)管動(dòng)脈端并快速注入入20ml20ml生理鹽水。生理鹽水。下機(jī)流程：下機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)管路管路, ,消毒靜脈端導(dǎo)管消毒靜脈端導(dǎo)管, ,快速注入快速注入20ml20ml生理鹽水生理鹽水。下機(jī)流程：下機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)3.3.動(dòng)、靜脈端分別注入動(dòng)、靜脈端分別注入導(dǎo)管相應(yīng)容量的肝素導(dǎo)管

10、相應(yīng)容量的肝素, ,夾閉動(dòng)靜脈端夾子夾閉動(dòng)靜脈端夾子, , 消毒導(dǎo)管口消毒導(dǎo)管口, ,連接無(wú)菌連接無(wú)菌肝素帽。肝素帽。下機(jī)流程：下機(jī)流程：導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)4. 4. 導(dǎo)管口用無(wú)菌敷料導(dǎo)管口用無(wú)菌敷料包裹妥善固定。包裹妥善固定。導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)下機(jī)注意事項(xiàng)：下機(jī)注意事項(xiàng)：1.1.抗凝劑封管液量應(yīng)嚴(yán)格遵照導(dǎo)管動(dòng)、抗凝劑封管液量應(yīng)嚴(yán)格遵照導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端標(biāo)識(shí)的管腔容量。靜脈端標(biāo)識(shí)的管腔容量。2.2.每次更換肝素帽。每次更換肝素帽。導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥感染血栓形成置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)空氣栓塞 出血 導(dǎo)管脫落常見并發(fā)癥的護(hù)理-感染的預(yù)防每日用碘伏或安爾碘消毒導(dǎo)管周圍

11、皮膚,更換無(wú)菌透氣敷料換藥過程中注意觀察局部有無(wú)紅、腫、熱、痛或膿性分泌物等感染跡象局部感染時(shí)，加強(qiáng)消毒換藥，局部可壓強(qiáng)力碘棉球，口服抗生素置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)常見并發(fā)癥的護(hù)理-感染的預(yù)防置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)感染的分類和處理：感染的分類和處理： 導(dǎo)管出口部感染導(dǎo)管出口部感染隧道感染隧道感染導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染常見并發(fā)癥的護(hù)理-感染的預(yù)防置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)感染的分類和處理：感染的分類和處理：導(dǎo)導(dǎo)管管出出口口部部感感染染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。有膿性分

12、泌物溢出。應(yīng)局部定時(shí)消毒，碘伏棉球應(yīng)局部定時(shí)消毒，碘伏棉球濕敷，出口處涂百多邦或口濕敷，出口處涂百多邦或口服抗生素，一般炎癥即可消服抗生素，一般炎癥即可消退。退。導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。有膿性分泌物溢出。常見并發(fā)癥的護(hù)理-感染的預(yù)防置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)感染的分類和處理：感染的分類和處理：隧隧道道感感染染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療臨床上必須使用有效抗生素臨床上必須使用有效抗生素2周，嚴(yán)重者要拔管。周，嚴(yán)重者要拔管。皮下隧道腫脹，出口處皮下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。可見膿性分泌物。常見并發(fā)癥的

13、護(hù)理-感染的預(yù)防置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)感染的分類和處理：感染的分類和處理：導(dǎo)導(dǎo)管管感感染染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療將留置導(dǎo)管采血，做細(xì)菌培養(yǎng)將留置導(dǎo)管采血，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果選及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素，管內(nèi)用藥和用抗菌素，管內(nèi)用藥和封管封管5-7天。如果癥狀好轉(zhuǎn)，天。如果癥狀好轉(zhuǎn)，細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)，導(dǎo)管可以保留使細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)，導(dǎo)管可以保留使用；反之應(yīng)予以拔管。用；反之應(yīng)予以拔管。患者血透開始患者血透開始15分鐘分鐘-1小時(shí)小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱。顫抖，隨之發(fā)熱。常見并發(fā)癥的護(hù)理置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)血栓的形成：血

14、栓的形成：常見原因常見原因患者高凝狀態(tài)患者高凝狀態(tài) 管路受扭曲管路受扭曲肝素用量不足肝素用量不足留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)常見并發(fā)癥的護(hù)理置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)血栓的形成：血栓的形成：常見的處理方法常見的處理方法 尿尿 激激 酶酶 溶溶 栓栓常見并發(fā)癥的護(hù)理置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)血栓的形成：血栓的形成： 10萬(wàn)u尿激酶加生理鹽水ml分別注入留置導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔內(nèi)，保留min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，一次無(wú)效，可重復(fù)進(jìn)行注意：切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞尿激酶溶栓方案之一尿激酶溶栓方案之一 常見并發(fā)癥的護(hù)理置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)

15、血栓的形成：血栓的形成：透析間期，用2550萬(wàn)u尿激酶加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注或用其他溶栓藥，如纖溶酶等 尿激酶溶栓方案之二尿激酶溶栓方案之二 常見并發(fā)癥的護(hù)理置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)出血：出血：表現(xiàn)：導(dǎo)管口出血表現(xiàn)：導(dǎo)管口出血或局部血腫形成或局部血腫形成 處理處理.局部壓迫止血（可用冰局部壓迫止血（可用冰袋或沙袋）袋或沙袋） 常見并發(fā)癥的護(hù)理置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)空氣栓塞：空氣栓塞：預(yù)防預(yù)防 每次透析結(jié)束或換藥后，夾緊動(dòng)、靜脈導(dǎo)管端上的夾子，擰緊肝素帽。常見并發(fā)癥的護(hù)理置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管脫落：導(dǎo)管脫落：預(yù)防預(yù)防 每次治療前檢查導(dǎo)管是否固定良好，縫線

16、是否斷裂；縫線如有斷裂，應(yīng)嚴(yán)格消毒后重新縫合固定；導(dǎo)管意外脫落，注意局部壓迫止血常見并發(fā)癥的護(hù)理置管后導(dǎo)管的維護(hù)置管后導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管脫落：導(dǎo)管脫落：預(yù)防預(yù)防 每次治療前檢查導(dǎo)管是否固定良好，縫線是否斷裂；縫線如有斷裂，應(yīng)嚴(yán)格消毒后重新縫合固定；導(dǎo)管意外脫落，注意局部壓迫止血拔管方法拔管方法臨時(shí)導(dǎo)管：消毒拆線消毒拔除按壓分鐘帶滌綸套的導(dǎo)管：消毒局部麻醉剝離滌綸套拔除按壓同上拔管當(dāng)天不能沐浴，以防感染。股靜脈拔管后4h不能活動(dòng) 置管后導(dǎo)管的維護(hù)衛(wèi)生宣教養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥、清潔?；顒?dòng)：均不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。導(dǎo)管一旦滑脫，應(yīng)壓迫止血，并立即就診。用途：血透專用。一般情況不宜另作他用，如抽血

17、、輸液等。置管后導(dǎo)管的維護(hù)v動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種安全且能長(zhǎng)久使用的永久性通路，主要適用于長(zhǎng)期維持性血液透析的患者 永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理v嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作v禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行其它護(hù)理操作（測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、抽血等）v做好患者的宣教工作v不宜過早使用內(nèi)瘺，至少需要1個(gè)月，最好在成形術(shù)后34個(gè)月后再使用永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)選擇正確的穿刺部位及進(jìn)針方法 v動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少2cm以上，針尖朝吻合口方向穿刺v靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少8cm以上，針尖朝向心方向穿刺v動(dòng)脈與靜脈盡量不要穿刺于同一血管上，以減少血液再循環(huán)永久性血管通路技術(shù)永久

18、性血管通路技術(shù)選擇正確的穿刺部位及進(jìn)針方法 v穿刺部位要輪流更換，切忌定點(diǎn)穿刺。v一般可沿著內(nèi)瘺的走向上下交替進(jìn)行穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)穿刺時(shí)或透析中發(fā)生血腫時(shí)的處理v新建內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應(yīng)立即起針壓迫止血，并用冰袋冷敷以加快止血，待血腫消退后再行穿刺 v常規(guī)內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺失敗出現(xiàn)血腫，如血腫未繼續(xù)增大，可暫時(shí)不拔針v對(duì)于新建內(nèi)瘺，止血帶結(jié)扎的部位應(yīng)在肘關(guān)節(jié)以上，不可過下，松緊也應(yīng)適中，以防壓力過大，使新建內(nèi)瘺穿刺之前發(fā)生血腫或穿刺時(shí)發(fā)生血腫永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理v透析結(jié)束，無(wú)菌敷料覆蓋4h以上v造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松v造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、抽血等v教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法v適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進(jìn)行鍛煉永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥出血出血 竊血綜合征竊血綜合征感染感染 動(dòng)脈瘤形