《心血管病合并糖代謝異常患者心血管風(fēng)險綜合管理中國專家共識》（2021）要點匯總

1、心血管病合并糖代謝異常患者心血管風(fēng)險綜合管理中國專家共識（2021）要點   來自歐洲的EUROASPIRE 研究結(jié)果顯示，既往未診斷糖尿病的冠心病患者中約25% 可檢出糖尿病，即新確診的糖尿病，另有46%66%的患者處于糖尿病前期，而糖代謝完全正常者僅占10.5%26.6%。近年我國多項大型人群研究發(fā)現(xiàn)，心血管病與糖代謝異常存在高度“共病”關(guān)系，且這種“共病”進(jìn)一步增加了心血管風(fēng)險。中國慢性病研究（CKB）對51萬成人進(jìn)行了長達(dá)7年的隨訪，結(jié)果顯示糖尿病患者全因死亡風(fēng)險是非糖尿病者的2倍，缺血性心血管病死亡風(fēng)險增加更為顯著，達(dá)2.67倍，以此推算中國每年歸因于糖尿病的心血

2、管死亡人數(shù)約 為50萬。  心血管病與糖尿病/糖尿病前期“共病”現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻，然而國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)此類患者的規(guī)范性心血管風(fēng)險綜合管理卻嚴(yán)重不足，降糖藥、降脂藥、降壓藥和阿司匹林的使用率均很低，而且心血管病患者的糖尿病/糖尿病前期漏診率很高 ，這些是導(dǎo)致不良心血管結(jié)局的重要原因。另一方面，非缺血性心血管病如擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、心房顫動等，降脂、降糖或抗栓治療帶來心血管獲益的證據(jù)尚不充分，甚至可能有害。如何針對特定的心血管病與糖尿病/糖尿病前期“共病”的患者實施具有心血管獲益的針對性管理已成為心血管病和糖尿病領(lǐng)域的共同關(guān)注點。  心血管病與糖尿病“共病

3、”促使降糖藥研發(fā)理念發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，即關(guān)注血糖的同時關(guān)注心血管結(jié)局。本共識心血管病與糖代謝異常的定義一、心血管病本共識主要納入以下心血管?。? 動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD），包括冠心病，動脈粥樣硬化性缺血性卒中，以及外周動脈疾??；心力衰竭；心房顫動。二、糖代謝異常本共識納入的糖代謝異常包括糖尿病和糖尿病前期。中國糖代謝異常流行病學(xué)現(xiàn)狀及其對心血管病預(yù)后的影響  糖尿病主要致死致殘并發(fā)癥為心血管病。心血管病合并糖代謝異?；颊叩男难茱L(fēng)險評估一、10年ASCVD總體風(fēng)險評估二、心原性血栓栓塞風(fēng)險評估心血管病合并糖代謝異?；颊咝难芫C合風(fēng)險管理一、生活方式干預(yù)1.

4、 膳食管理： 控制總熱量攝入，應(yīng)為2530kcal/kg 體重（1 kcal=4.186 kJ）。營養(yǎng)應(yīng)均衡，蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的15%20%、脂肪在30% 以下、碳水化合物為45%60%，同類營養(yǎng)性食物中推薦增加低升糖指數(shù)食物的比例。2. 運動管理： 合理運動可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能及代謝紊亂，對改善生活質(zhì)量有正反饋作用。建議每周至少做150min中等強(qiáng)度的有氧運動加阻抗運動。3. 體重管理： 所有伴有超重或肥胖的患者均應(yīng)考慮減重并長期堅持，消瘦者需增加體重，體重正常者需避免治療過程中體重增加，應(yīng)將體重指數(shù)（BMI）維持在20.024.0kg/m2。4.

5、 控?zé)煿芾恚航ㄗh此類患者不吸煙，且應(yīng)避免被動吸煙，吸煙者應(yīng)盡早戒煙。二、血糖管理（一）心血管病患者糖代謝異常的篩查僅測定空腹血糖會漏診大量的糖代謝異常患者，本共識建議通過OGTT對心血管病患者進(jìn)行篩查。（二）降糖藥心血管結(jié)局的研究證據(jù)（三）心血管病合并糖尿病前期的血糖管理1. 生活方式干預(yù)： 生活方式干預(yù)是治療糖尿病前期的基石，可有效預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。2. 藥物治療： 如生活方式干預(yù)超過6個月血糖仍控制不佳（餐后2h血糖>7.8mmol/L），或病情進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有較高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物，推薦使用二甲雙胍，1 500mg/d，

6、若需減重，劑量調(diào)整為2 0002 550mg/d。如二甲雙胍不耐受，可選擇阿卡波糖150300mg/d，若需減重，平均劑量應(yīng)為300mg/d。如二者均不能耐受，可使用噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮48mg/d、吡格列酮1545mg/d），需注意此類藥物可引起體重增加，需重點監(jiān)測餐后血糖。（四）心血管病合并糖尿病的血糖管理對于糖尿病合并心血管病的患者，應(yīng)根據(jù)患者情況制定不同的降糖目標(biāo)，目標(biāo)主要用反映平均血糖的HbA1c界定。HbA1c每下降1%可使冠心病事件風(fēng)險降低15%；當(dāng)HbA1c水平較高時（>8%10%），HbA1c 水平下降與因心力衰竭住院風(fēng)險降低相關(guān)。心血管病合并糖尿病患者HbA1

7、c控制目標(biāo)推薦：（1）對于大多數(shù)合并心血管病的成人（非孕婦），宜按 HbA1c<7%的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制血糖，建議葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）控制目標(biāo)>70%。（2）對于老年人，特別是合 并ASCVD、心力衰竭的患者，或具有預(yù)期壽命有限（35年）、糖尿病病程較長、合并癥較多、易發(fā)生低血糖的特征者，可以HbA1c<8%為目標(biāo)控制血糖，推薦TIR控制目標(biāo)為>50%，強(qiáng)調(diào)減少低血糖而不是維持目標(biāo)血糖水平。（3）對于紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能級或有其他終末期疾病、預(yù)期壽命短的患者，控制血糖的主要目的為減少低血糖和癥狀性高血糖的發(fā)生，降糖目標(biāo)可設(shè)定為 HbA1c<8.5%（

8、HbA1c8.5% 有可能出現(xiàn)癥狀性高血糖），推薦 TIR 控制目標(biāo)為>50%，強(qiáng)調(diào)減少低血糖而不是維持目標(biāo)血糖水平。  （五）心血管病合并糖尿病患者的血糖監(jiān)測與低血糖防治1. 血糖監(jiān)測：2. 低血糖及其防治：3. 血糖教育管理：三、血壓管理1. 血壓管理目標(biāo)： 心血管病合并糖代謝異?；颊叩难獕耗繕?biāo)值（診室血壓）建議：（1）成人<130/80 mmHg；（2）老年人根據(jù)血壓耐受情況可適當(dāng)放寬，65歲為<140/90mmHg，80歲為<150/90mmHg。2. 降壓藥選擇： 心血管病合并糖代謝異?；颊呓祲褐委焹?yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（

9、ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB），而非受體阻滯劑或利尿劑。3. 血壓監(jiān)測與管理：四、血脂管理1. ASCVD風(fēng)險評估確定降脂適宜人群： 確診的ASCVD 合并糖代謝異常患者，應(yīng)不考慮 LDL-C 基線水平，直接啟動降LDL-C藥物治療。2. 降脂靶點： LDL-C是糖代謝異?；颊呓档虯SCVD風(fēng)險的首要治療靶點，非 HDL-C為次要治療靶點。甘油三酯（TG）顯著升高時（至少2次TG5.65mmol/L 且除外高脂飲食、飲酒、超重、藥物等繼發(fā)性因素）作為降低自發(fā)性胰腺炎風(fēng)險的治療靶點。HDL-C不作為藥物治療靶點。3. 降脂目標(biāo)（表11）： 10年ASCV

10、D 危險分層越高、降脂目標(biāo)值越低。值得注意的是，對于極/超高?；颊撸艋€ LDL-C已在目標(biāo)值以內(nèi)，仍應(yīng)啟動藥物治療使LDL-C降幅至少達(dá)30%。4. 降脂策略： 健康生活方式是血脂管理的基礎(chǔ)。他汀類藥物是降LDL-C、降低ASCVD風(fēng)險的基石，首選中等強(qiáng)度他汀治療，若不耐受、不達(dá)標(biāo)則聯(lián)合依折麥布或枯草溶菌素轉(zhuǎn)化酶9（PCSK9）單抗。極/超高?；颊咭部芍苯訂铀÷?lián)合依折麥布或PCSK9單抗聯(lián)合降脂治療。5. 安全性監(jiān)測和達(dá)標(biāo)管理： 啟動藥物治療之前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝功能、肌酸激酶測定，若存在明顯異常（轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)3倍及以上或肌酸激酶升高達(dá)5 倍及以上），應(yīng)先查找原因并治療至

11、基本正常再啟動藥物治療。五、血栓管理1. 抗血小板藥： 建議小劑量阿司匹林（75100mg 每日1次）用于所有無禁忌證的ASCVD 合并糖代謝異常的患者，氯吡格雷用于阿司匹林不耐受者的替代治療。不建議小劑量阿司匹林用于以下糖代謝異?；颊叩腁SCVD一級預(yù)防：（1）ASCVD風(fēng)險中危；（2）ASCVD風(fēng)險高危/極高危但出血風(fēng)險高危。2. 抗凝藥： 左心房血栓或新出現(xiàn)的左心室血栓者建議口服抗凝藥（OAC）。重度二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣置換術(shù)后、肥厚型心肌病三類患者伴心房顫動的抗凝治療與非糖代謝異?；颊邿o異，前兩者建議使用華法林國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.03.0，不可選擇利伐沙班或達(dá)比加群酯，后者建議終生OAC治療，優(yōu)先選擇利伐沙班或達(dá)比加群酯，其次為華法林（INR維持在2.03.0）。3. 出血風(fēng)險管理： 啟動抗栓治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險評估，建議糾正可逆性因素之后再啟動治療