前臂皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的并發(fā)癥

1、前臂皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的并發(fā)癥         【關(guān)鍵詞】  口腔作者收集了浙江省腫瘤醫(yī)院(進(jìn)修時)2001年1月至2007年1月用前臂皮瓣一期修復(fù)口腔癌切除術(shù)后軟組織缺損，對其并發(fā)癥加以分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。1  資料與方法1.1  一般資料  64例患者中男44例，女20例；年齡4472歲，平均55歲。頰癌24例，舌癌18例，口底癌12例，牙齦癌6例，腭癌4例，T2 18例，T3 37例，T4 9例均行局部腫瘤廣泛切術(shù)，同側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，前臂皮瓣一期修

2、復(fù)，前臂取皮處植皮修復(fù)。術(shù)后病理為：鱗狀細(xì)胞癌50例，腺樣囊性癌10例，粘液表皮樣癌4例。1.2  手術(shù)方法  全麻下先行單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)頜外動脈和甲狀腺上動脈，行根治性頸清掃術(shù)時保留好頸外靜脈、頜外靜脈、或頸前靜脈，行功能性頸清掃術(shù)時保留好頸內(nèi)靜脈及其主要分支。然后行常規(guī)惡性腫瘤擴(kuò)大切除，根據(jù)切除范圍決定前臂皮瓣的大小，原則上前臂皮瓣應(yīng)略大于缺損區(qū),因?yàn)槿睋p區(qū)會咽四周的張力而有所擴(kuò)大,而前臂皮瓣切下后會縮小一些,故適當(dāng)擴(kuò)大前臂皮瓣的切除范圍,可避免縫合時移植皮瓣張力過大,造成血液循環(huán)欠佳而失敗。大部分采用左側(cè)前臂制備皮瓣。術(shù)前作ALLEN試驗(yàn)，確認(rèn)橈

3、動脈切取后不會造成手掌缺血。標(biāo)記頭靜脈和橈動脈的走行，必要時采用超聲多普勒血流儀測定，以兩者的中點(diǎn)線作為皮瓣的中央線設(shè)計皮瓣，為了獲取足夠的血管蒂，皮瓣盡量設(shè)計在遠(yuǎn)側(cè)，但不應(yīng)超過第一腕橫紋。消毒鋪巾后，按常規(guī)方法在肌膜表面由遠(yuǎn)向近翻起組織瓣，并根據(jù)需要解剖皮瓣的血管蒂長度。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支，必要時皮瓣可以同時攜帶前臂外側(cè)皮神經(jīng)，用于皮瓣神經(jīng)感覺的恢復(fù)。如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)頭靜脈閉鎖或缺失，則設(shè)計皮瓣時應(yīng)以橈動脈走行作為皮瓣的中央線。完成皮瓣的制備后，立即用1：125的肝素生理鹽水順血管斷端沖洗，清洗血液，用9/0尼龍線在顯微鏡下行血管縫合，橈動脈與頜外動脈或甲狀腺上動脈吻合，頭靜脈與頸外靜

4、脈或面總靜脈或頜外靜脈或頸前靜脈吻合，橈靜脈與面前靜脈或頸前靜脈吻合，將皮瓣置于缺損處進(jìn)行縫合修復(fù)，切取腹部臍下全厚皮片行供瓣區(qū)游離植皮，并打包固定。2  結(jié)果   64例患者前臂皮瓣移植中，有62例術(shù)后恢復(fù)良好，且每位患者張口良好，不影響咀嚼功能和發(fā)音功能，患者較滿意。有2例完全性皮瓣壞死；4例皮瓣局部壞死；5例皮瓣皮下積液、積血；6例皮瓣邊緣處局部裂開；2例受皮區(qū)繼發(fā)感染；1例表皮出現(xiàn)水泡（白熾燈照射時燙傷）。1例術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)供皮區(qū)握拳無力，2周后基本緩解；2例出現(xiàn)大拇指及其腕側(cè)皮膚麻木，術(shù)后1周均緩解。    

5、60;    3  討論   口腔惡性腫瘤切除后的修復(fù),尤其頰癌,應(yīng)用前臂游離皮瓣移植修復(fù)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的游離皮片移植等方法。惡性腫瘤治療常規(guī)要求有足夠的邊界，應(yīng)在癌瘤可判斷的臨床邊界以外1cm的正常組織處作切除。而口腔一些部位如頰部按惡性腫瘤治療原則切除，只能保留皮膚甚至連皮膚要一起切除，形成較大或洞穿性缺損，采用傳統(tǒng)的游離皮片或額瓣等方法修復(fù)，會造成張口受限、面部畸形等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。而應(yīng)用前臂皮瓣游離移植修復(fù)后，使腫瘤切除可以達(dá)到足夠的范圍，即保證了腫瘤的徹底切除，又能保持較理想的功能與外形，達(dá)到功能性重建的目的。 &

6、#160; 前臂皮瓣修復(fù)口腔癌缺損中,完全性皮瓣壞死是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往是發(fā)生了血管危象,沒有及時解除所致。而血管危象的原因是多方面的，而血管的吻合質(zhì)量是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本組1例為吻合時勉強(qiáng)縫合,張力偏大，有點(diǎn)扭曲，吻合時不滿意，最后導(dǎo)致動脈栓塞形成。另1例為患者不配合且頭部固定不良，導(dǎo)致靜脈吻合口撕裂。血管吻合應(yīng)在無張力下進(jìn)行；先吻合靜脈再吻合動脈；血管蒂長度保持適中，過短則有張力不利于吻合，過長則迂曲不利于血流通暢；注意血管蒂位置及方向，勿使其扭轉(zhuǎn)及受壓；注意保溫保濕，以肝素+利多卡因+生理鹽水配成沖洗液不斷沖洗吻合口，防止血栓形成及血管痙攣；術(shù)中予以低分子右旋糖酐靜滴抗凝；吻合口檢查

7、有無復(fù)流現(xiàn)象，通過采用以上措施，可以防止血管危象的發(fā)生，提高了前臂皮瓣的成活率。局部皮瓣壞死主要原因?yàn)椋旱俨窟^細(xì)、扭曲過度、張力過大、手術(shù)操作不細(xì)致、口內(nèi)縫合過于緊張或縫合過于致密所致。本組有4例發(fā)生皮瓣局部壞死，其中2例為手術(shù)時鉗夾所致，其余2例為縫線過于緊密。但皮瓣局部壞死，可暫不予以處理，待其周圍創(chuàng)面完全愈合后，根據(jù)情況一期或分期切除壞死組織，待其下方肉芽組織生長瘢痕修復(fù)創(chuàng)面，延期愈合常不影響到術(shù)后功能。有5例皮瓣皮下積液、積血，導(dǎo)致此并發(fā)癥發(fā)生，主要是術(shù)中沒有消滅死腔，負(fù)壓引流管未置入最佳位置，加壓打包時壓力不均勻。有6例皮瓣吻合口處局部裂開，其中3例主要是術(shù)中皮辨吻合時沒有注意分層縫

8、合，導(dǎo)致皮辨對合不良。另外3例主要是邊緣皮瓣壞死所致。有2例口腔受皮區(qū)繼發(fā)感染，主要是術(shù)中口腔消毒不夠，術(shù)后需加強(qiáng)口腔護(hù)理，并用鼻飼流汁1012d，以減少創(chuàng)面污染，可酌情使用抗生素。其中1例表皮出現(xiàn)大面積水泡，為白熾燈照射時燙傷?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Hidalgo DA ,Disa JJ ,Cordeiro J G ,et al.A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical defects refonement in donorsite selection and technoque.Plast Reconst