疑似低血糖昏迷病例一例

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上疑似低血糖昏迷病例一例 liully：女性，72 歲，發(fā)現(xiàn)血糖增高 10 天，并開始用諾和靈 30R 早 8u，晚 6u 治療，發(fā)病當(dāng)天晚餐進(jìn)食量較少，但仍注射諾和靈 30R6u10 小時(shí)前突然昏迷，入院隨機(jī)血糖 3.4mmol/L, 立即補(bǔ)充 10% 葡萄糖，1 小時(shí) 40 分鐘后病人清醒。該患者慢支病史 40-50 年，肺心病，血?dú)夥治鍪拘秃粑ソ?，呼吸性酸中毒腎功 BUN21mmol/L,CR111umol/L. 入院時(shí)呼吸尚平穩(wěn)，口唇及雙手指尖明顯紫紺，雙肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音雙下肢重度壓險(xiǎn)性水腫本人考慮低血糖昏迷，但有人提出質(zhì)疑：血糖 3.4mmol/

2、L 不夠低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為肺性腦病請(qǐng)各位老師指點(diǎn)，究竟該做何診斷 fxh0303：低血糖的診斷還是有可能的，任何一個(gè)人的血糖都有其自身的正常范圍，3.95.9mmol/l 只是個(gè)統(tǒng)計(jì)值而已。況且起在注射 10%G.S 后癥狀好轉(zhuǎn)，算個(gè)診斷性治療吧。我就曾經(jīng)遇到過一血糖 2.0 都新鮮的很的 DM 患者。個(gè)人意見，僅供參考。 liully：非常感謝 fxh0303 朋友，我個(gè)人也覺得靜滴 10% 葡萄糖后患者清醒，從反面可以證實(shí)低血糖昏迷診斷。希望更多的朋友參與討論，以拓寬我們臨床診斷的思路。 漂亮瓶：從患者病史考慮患者昏迷不能單獨(dú)因?yàn)檠瞧? 但患者依樓主提供的病史是在補(bǔ)糖后就恢復(fù)神志

3、, 我認(rèn)為這樣解釋更合理一些: 患者因呼衰, 對(duì)血糖波動(dòng)更敏感, 雖然 3.4mmol/l 未達(dá)低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn), 但患者因患者伴呼衰, 腦細(xì)胞已經(jīng)不能耐受該血糖值. liully：謝謝漂亮瓶朋友：您這樣解釋是比較客觀?；颊叩牡脱腔杳耘c其慢阻肺，呼衰基礎(chǔ)病變有關(guān)。 bqyung：就低血糖問題診斷不是最主要的，主要的是治療有效。同意樓上的觀點(diǎn)。 yzzzw：低血糖昏迷的診斷是確定的。 liuzh2008：我認(rèn)為低血糖的可能性小。首先，3.4mmol/L 的血糖不足以引起病員昏迷；其次，10%GS 補(bǔ)充后近 2h 才清醒，不能說是補(bǔ)充 GS 后糾正了低血糖，而且糾正低血糖昏迷也不是這種糾正方法。

4、如果仔細(xì)詢問病史，一般肺性腦病都有誘因和前驅(qū)癥狀，結(jié)合肺心病病史、查體及血?dú)?，?yīng)該首先考慮肺性腦病。 changanguoke：我也覺得不是低血糖，觀點(diǎn)同樓上。 liully：非常感謝各位朋友各抒己見，也讓我學(xué)到了許多，考慮問題應(yīng)更全面一些。 還有問題想請(qǐng)教樓上兩位朋友：1. 糾正低血糖昏迷的方法？2. 另一個(gè)問題就是如果是肺性腦病，它由于慢性的缺氧過程造成，僅經(jīng)過短暫的吸氧治療后能很快清醒嗎？請(qǐng)賜教。 wanzhuzhi：在這個(gè)問題上，血糖為 3.4；與診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符，可以在病人醒詢問病人的癥狀呀，比如饑餓. 多汗什么的，這樣 應(yīng)該可以幫助我們的診斷！ 夢(mèng)想去飛翔：“低血糖反應(yīng)”是應(yīng)該有相應(yīng)

5、的體征的。起碼交感神經(jīng)興奮是肯定。因?yàn)榛颊哐瞧蛯?dǎo)致負(fù)反饋反應(yīng)！當(dāng)然并不是說某個(gè)固定的血糖值會(huì)出現(xiàn)所謂的“低血糖反應(yīng)”，不同的人會(huì)有不同的域值！臨床上的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)“統(tǒng)計(jì)學(xué)切點(diǎn)”！故不應(yīng)絕對(duì)化的看血糖值。也就是說，某些人可能能耐受較低的血糖而沒有反應(yīng)，而另一些人卻可能稍低的血糖就難以承受。但不管什么樣的值，我們討論的是“低血糖反應(yīng)”。那么患者肯定是有“反應(yīng)”才會(huì)被我們確定。也就是病人的“低血糖”導(dǎo)致的病理生理學(xué)反應(yīng)是要存在的。比如交感神經(jīng)興奮！故，應(yīng)回顧病史！是否有，出汗超出平常同等溫度下的反應(yīng)，心率加快超出平常的心率，而不是普通人的心率。等等！我個(gè)人覺得沒有相關(guān)的病史，是不應(yīng)該診斷低血糖反應(yīng)

6、的。如果有，就考慮是否為“低氧而導(dǎo)致對(duì)血糖偏低耐受能力下降”！總之，病史和體查是必須的！樓主沒有充分的提供呀！ eastmanhero：一般肺性腦病都有誘因和前驅(qū)癥狀，結(jié)合肺心病病史、查體及血?dú)?，?yīng)該首先考慮肺性腦病。 liully：謝謝各位：回顧病史，病人入院查體時(shí)全身出汗很多，當(dāng)時(shí)體溫 35.6，心率不快，呼吸平穩(wěn)。病人處于昏迷狀，壓迫眶上神經(jīng)無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在。 hwarming：一點(diǎn)個(gè)人意見: 發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)測(cè)的血糖不一定低, 機(jī)體自身也在糾正低血糖 liully：同意 hwarming 朋友的觀點(diǎn)，我也在想患者入院時(shí)已經(jīng)昏迷 10 小時(shí)，入院時(shí)所測(cè)得的血糖值應(yīng)該是機(jī)體對(duì)低

7、血糖反應(yīng)后的血糖值，有可能發(fā)病時(shí)血糖更低，就象我們平時(shí)見到的低血糖后的反應(yīng)性血糖增高。個(gè)人意見，不知是否正確？ bqyung：當(dāng)血糖低于 4.0mmol/L 時(shí)腎上腺素和胰高血糖素就會(huì)分泌，并且不同的人該閾值可能不一樣，該患者測(cè)定的血糖為 3.4mmol/L，不能否定沒有發(fā)生低血糖可能。 涓涓小溪：我認(rèn)為是低血糖癥狀，原因有：1、患者年齡為 72 歲，有可能發(fā)生無癥狀低血糖；2、患者用胰島素后進(jìn)食量較少，發(fā)現(xiàn)昏迷后給予葡萄糖即清醒；3、患者平素有可能血糖水平較高，在血糖正常值下限即有可能出現(xiàn)低血糖癥狀。 mrlihebone：電解質(zhì)紊亂也是導(dǎo)致 COPD 呼衰病人昏迷的常見原因，不知是否有相關(guān)

8、的檢查結(jié)果？ xll：我認(rèn)為還是低血糖昏迷。血糖值未低于 3.Ommol/L，與測(cè)量時(shí)間差有關(guān)，而且 3.0 的標(biāo)準(zhǔn)畢竟只是個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)值。如果肺性腦病或電介質(zhì)紊亂如果沒有其它相關(guān)治療措施是不可能短時(shí)間內(nèi)意識(shí)好轉(zhuǎn)的。 liully：非常感謝大家的討論，回答 mrlihebone 朋友，該患者由于飲食長(zhǎng)期限鹽，血電解質(zhì)示低鈉低氯血癥，血鉀正常。另外同意 bqyung 及 xll 兩位朋友的意見。再次感謝各位朋友！ mouyanyan：低血糖癥狀的出現(xiàn)不是取決于血糖的高低而是血糖降低的速度，再加上其是老年人，更加易出現(xiàn)低血糖癥狀。 Sunqy806：我不太贊同低血糖昏迷的診斷，當(dāng)然還要看患者平時(shí)使用

9、同等劑量得胰島素時(shí)血糖情況，如平時(shí)血糖高更不支持，因?yàn)榛颊咭葝u素用量不大，且腎功能基本正常，除進(jìn)食少之外沒有別的誘因，該患者我考慮肺性腦病，愿多聽大家的高見。 rebinjiling：我同意 sunqy806 的看法。 shuzhige：我認(rèn)為患者昏迷的原因不僅僅局限考慮低血糖，作為一名內(nèi)分泌 醫(yī)生我們不能忽略該患者是老年女性，慢支病史 40 多年，平日是否長(zhǎng)期不規(guī)律應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，目前，患者存在低血糖且存在低鈉血癥，依我的臨床經(jīng)驗(yàn)該患可能存在腎上腺功能不足，應(yīng)該平日補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，慎用胰島素 liully：謝謝各位朋友熱烈的討論，重復(fù)一下，該患者入院時(shí) BUN21mmol/L，已明顯增高，該

10、腎功能對(duì)胰島素的代謝應(yīng)該會(huì)有影響。經(jīng)治療后腎功恢復(fù)正常，考慮為呼衰引起的繼發(fā)腎功能異常。而且患者入院前 10 天空腹血糖 7.8mmol/L, 患者血糖并不是很高。入院前 7 天在外院開始應(yīng)用胰島素治療，當(dāng)時(shí)入住我科后考慮糖尿病診斷尚需明確，入院后一直未應(yīng)用降糖藥物，患者血糖最高為 14mm0l/L。另補(bǔ)充一點(diǎn)，該患者無長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素史。 sunyezi911：低血糖可能性較大 1、老年人和長(zhǎng)期糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變，可以出現(xiàn)無癥狀的低血糖。 2、有右心衰，肝功能異常，胰島素降解代謝降低 3、如果長(zhǎng)期血糖控制不理想，血糖下降過快也會(huì)出現(xiàn)低血糖昏迷，數(shù)值不是理由。 捕食者：急診科的過來插

11、話，所謂的肺性腦病，其實(shí)很簡(jiǎn)單，患者是二型呼吸衰竭，那么具體數(shù)值是多少？這是診斷肺性腦病的必須指標(biāo)。 一般來說，二氧化碳分壓至少要大于 80，但是，最最重要的是，不是二氧化碳分壓，而是 ph，即使一個(gè)患者的二氧化碳分壓非常高，哪怕超過了 100，而 ph 正常，患者仍然不是肺性腦病，而 ph 如果小于 7.2，并且根據(jù)血?dú)夥治龅亩趸挤謮荷仙^ 80，結(jié)合患者呼吸淺慢，或者呼吸很快，但是很淺，并有神智改變，才能診斷為肺性腦病。 所以，事情很簡(jiǎn)單，請(qǐng)樓主提供患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鰯?shù)值，一切一目了然。 sir_jq：這個(gè)有病例以下幾個(gè)特點(diǎn): 1, 昏迷: 急癥常見: 腦血管病, 低血糖, 心肺源性, 本例應(yīng)用葡萄糖后能清醒, 雖然比較慢. 2, 血?dú)饨Y(jié)果:型呼吸衰竭, 呼吸性酸中毒 - 支持呼吸系統(tǒng)疾病. 3, 口唇及雙手指尖明顯紫紺: 和呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病有關(guān). 4,