道路橋梁工程檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單和質(zhì)量評定表

1、 壓實(shí)度檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單 CIT-1 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱最佳含水量（%）要求壓實(shí)度擊實(shí)試驗(yàn)單位編號最大干密度（g/cm3）檢驗(yàn)日期 年月日 里程樁號左 幅右 幅d壓實(shí)度d壓實(shí)度檢測點(diǎn)數(shù)n 平 均 值R一標(biāo) 準(zhǔn) 差 S不合格點(diǎn)數(shù)代表值K 標(biāo) 準(zhǔn) 值KO極值合格率(%)施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 水泥混凝土彎拉強(qiáng)度檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單 CI T - 2 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查部位起訖樁號試 件 組 數(shù) n里程樁號檢查日期試驗(yàn)單編號每組試件強(qiáng)度平均值（Mpa）每組試件評定設(shè)計(jì)彎拉強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)值fr強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差質(zhì)量評定最小彎拉強(qiáng)度f m i n fr+K施工負(fù)責(zé)

2、人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 水泥混凝土抗壓強(qiáng)度檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單 CI T - 3 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查部位起訖樁號同批混凝土試件組數(shù)n里程樁號檢查日期試驗(yàn)單編號每組試件強(qiáng)度平均值（Mpa）每組試件評定同批n組試件強(qiáng)度平均值Rn同批n組試件強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差Sn質(zhì)量評定最低強(qiáng)度Rm i n Rn-K1Sn施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 噴射混凝土抗壓(水泥砂漿)強(qiáng)度檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單 CI T - 4 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查部位起訖樁號試件組數(shù)n里程樁號檢查日期試驗(yàn)單編號每組試件強(qiáng)度平均值（Mpa）每組試件評定同批n組試件強(qiáng)度平均值Rn質(zhì)量評定施工負(fù)責(zé)

3、人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 半剛性基層和底基層材料強(qiáng)度檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單 CI -T - 5 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查內(nèi)容起訖樁號設(shè)計(jì)抗壓強(qiáng)度Rd（MPa）里程樁號檢查部位檢驗(yàn)日期試驗(yàn)單編號試件強(qiáng)度試 件 平 均 強(qiáng) 度 R一偏差系數(shù)CVd（1Za CV）質(zhì)量評定 施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 瀝 青 路 面 厚 度 檢 驗(yàn) 報(bào) 驗(yàn) 單 CIT-6 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱施工日期 年月日 檢驗(yàn)日期 年月日 設(shè)計(jì)厚度代表值允許偏差極值偏差里程樁號左 幅右 幅上面層總厚度上面層總 厚度實(shí)測偏差實(shí)測偏差實(shí)測偏差實(shí)測偏差檢測點(diǎn)數(shù)n上面層平均厚度X一上面

4、層X設(shè)計(jì)X允上面層合格率(%)上面層總厚度總厚度總厚度厚度代表值XL上面層標(biāo)準(zhǔn)差S上面層超極值點(diǎn)數(shù)上面層總厚度總厚度總厚度總厚度 施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 路 面 結(jié) 構(gòu) 層 厚 度 檢 驗(yàn) 報(bào) 驗(yàn) 單 CIT-7 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱施工日期 年月日 代表值允許偏差設(shè)計(jì)厚度檢驗(yàn)日期 年月日 極值偏差里程樁號左實(shí)測偏差里程樁號右實(shí)測偏差檢測點(diǎn)數(shù)n厚度平均值 X一X設(shè)計(jì)X允合格率(%)標(biāo)準(zhǔn)差S厚度代表值XL超極值點(diǎn)數(shù) 施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 彎 沉 檢 驗(yàn) 報(bào) 驗(yàn) 單 CIT-8 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱檢驗(yàn)日期 年月日 回彈

5、模量允 許 彎 沉 值（0.01mm）設(shè) 計(jì) 彎 沉 值（0.01mm）填筑材料里程樁號實(shí) 測里程樁號實(shí) 測左右左右檢測點(diǎn)數(shù)n平均彎沉值彎沉代表值Lr標(biāo)準(zhǔn)差S超±(23)S點(diǎn)數(shù)彎沉值檢驗(yàn)評定 施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 高程檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單 CI - T - 9 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱允許偏差（mm）施工日期 年 月 日檢測日期 年 月 日里程樁號設(shè)計(jì)實(shí)測偏差里程樁號設(shè)計(jì)實(shí)測偏差檢測點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率（%） 施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單 （邊坡度、橫坡度、寬度檢驗(yàn)） CI T - 10 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查

6、內(nèi)容檢驗(yàn)日期 年 月 日允許偏差（mm）里程樁號左 幅右 幅設(shè)計(jì)實(shí)測偏差設(shè)計(jì)實(shí)測偏差檢測點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率（%） 施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)單 （高差、順直度、平整度、軸線偏位檢驗(yàn)） CI T - 11 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查內(nèi)容檢驗(yàn)日期 年 月 日允許偏差里程樁號左 （ 前 ）右 （ 后 ）檢測點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率（%） 施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理： 質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單 CI-12（涵洞、排水、防護(hù)工程等） 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱工程項(xiàng)目施工日期 年 月 日 起訖樁號圖紙?zhí)枡z驗(yàn)日期 年 月 日檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目樁號、部位設(shè)計(jì)實(shí)

7、測偏差（mm）允許偏差樁號、部位設(shè)計(jì)實(shí)測偏差（mm）允許偏差評 定檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率%評 定檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率%施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 駐地監(jiān)理：分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 CI-13分項(xiàng)工程名稱： 所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目：工程部位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號、墩臺號、孔號） 基本要求實(shí)測項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí) 測 值 或 實(shí) 測 偏 差 值質(zhì) 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）權(quán)值得分合 計(jì)外觀鑒定扣分監(jiān)理意見質(zhì)量保證資料扣分工程質(zhì)量等級評定得分： 質(zhì)量等級：檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 檢測： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日注：機(jī)電工程的功能試驗(yàn)檢查項(xiàng)目

8、，規(guī)定值或允許偏差是指功能或試驗(yàn)要求；實(shí)測值或?qū)崪y偏差是指檢查結(jié)果，即“通過”或“不通過”。分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 CI -14分部工程名稱； 所屬單位工程：所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工程部位： （樁號、墩臺號、孔號）施工單位： 監(jiān)理單位：施工單位分 項(xiàng) 工 程備注工程名稱質(zhì) 量 評 定實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級合 計(jì)質(zhì)量等級加 權(quán) 平 均 分評定意見檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 計(jì)算： 復(fù)核： 年 月 日單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 CI -15單位工程名稱： 所屬建設(shè)工程：路線名稱： 工程地點(diǎn)、樁號：施工單位： 監(jiān)理單位： 施工單位分 部 工 程備注工程名稱質(zhì) 量 評 定實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級合 計(jì)質(zhì)量等級加 權(quán) 平 均 分評定意見檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 計(jì)算： 復(fù)核： 年 月 日建設(shè)項(xiàng)目（合同段）質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 CI -16項(xiàng)目名稱： 路線名稱：起迄樁號： 完工日期：施 工