中國縣域慢性阻塞性肺疾病篩查專家共識2020(全文版)

1、中國縣域慢性阻塞性肺疾病篩查專家共識 2020 （全文版）慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是我國常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2018年發(fā)表的流行病學調查結果顯示，我國 20歲成人慢阻肺患病率為 8.6%，40歲則高達13.7%，估算我國慢阻肺患病人數(shù)約9 990萬，慢阻肺導致的死亡率和疾病負擔單病種排名均居第三位 1, 2，成為與高 血壓和糖尿病疾病負擔相當?shù)闹卮舐≈?。在農村地區(qū)慢阻肺的患病率 為 9.6%，顯著高于城市的 7.4%，估計農村地區(qū)慢阻肺患病人口達 5 970 萬 1 。近年來，我國政府陸續(xù)出臺了慢阻肺防控相關衛(wèi)生政策，以推動慢阻 肺的篩查和早期診治。 2016 年，基層肺功能測定

2、的開展和慢阻肺篩查與 早期診斷納入國家慢病防控示范區(qū)要求。 2017 年，慢阻肺進入國家第二 批分級診療試點疾病，發(fā)布了慢阻肺分級診療服務技術方案。 2018 年， 由中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、全科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會呼吸病學分會 和全科醫(yī)學分會聯(lián)合發(fā)起基層醫(yī)療機構呼吸疾病防診治體系和能力建設 項目，旨在通過設備、藥品、疾病管理、人才培養(yǎng)四個方面全面提升基層 醫(yī)療機構的呼吸疾病診治能力。 2019 年，國家發(fā)布健康中國行動 （2019 2030 年），其中慢性呼吸疾病防治行動計劃中明確提出將肺功能篩 查納入 40 歲人群常規(guī)體檢項目，并提出基層要為慢阻肺患者提供篩查、 診斷、治療、隨訪管理、功

3、能康復的全程防治管理服務，以提高基層慢阻 肺的早診早治率和規(guī)范管理率。 2020 年，國家財政專項支持全國 50%的 基層醫(yī)療機構配備肺功能儀，以提高基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查和干預能 力。縣域是指廣大農村地區(qū)，其醫(yī)療照護的主體承擔單位包括縣級醫(yī)院 （通常為二級或三級醫(yī)院） 和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （基層醫(yī)療機構， 下含村醫(yī)室） 縣級醫(yī)院要實現(xiàn)國家“大病不出縣”的目標，以規(guī)范診治呼吸常見病、多發(fā) 病和部分疑難病為主，發(fā)揮承上啟下的關鍵作用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著農村 地區(qū)居民呼吸健康“守門人”的職責。然而，我國縣域醫(yī)院目前在硬件和軟 件方面仍有較大欠缺， 50% 的縣級醫(yī)院不具備獨立的呼吸科，沒有設置呼 吸病房

4、和呼吸門診，未配備標準肺功能儀；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎沒有肺功能檢 查設備，缺乏慢阻肺的長期管理用藥， 基層醫(yī)務人員慢阻肺防治知識不足， 慢阻肺患者的規(guī)范管理不到位 3, 4 。不同于城市，縣域內慢阻肺患者， 尤其是廣大農村地區(qū)的患者，文化程度偏低、家庭經濟收入偏低、偏遠地 區(qū)就診不便，幾乎沒有穩(wěn)定期長期規(guī)范用藥等成為縣域慢阻肺規(guī)范管理的 突出問題。在慢阻肺預防方面，公眾對慢阻肺知曉率低下，由于吸煙人群 巨大，加上生物燃料暴露、職業(yè)性粉塵或有害物質接觸等，導致縣域慢阻 肺的高危人群龐大。為了進一步規(guī)范縣域不同級別醫(yī)療機構在慢阻肺早期 篩查和干預、管理中的作用，推動健康中國慢性呼吸疾病防治行動的落地 實

5、施，中國縣域慢阻肺篩查共識編寫專家組在中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會 基層工作委員會指導下起草了本共識。一、慢阻肺的篩查對象任何具有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相關危險因素暴露的人員，均應考慮慢阻肺的診斷，需進一步進行吸入支氣管擴張劑 后的肺功能檢查以明確診斷。慢性阻塞性肺病全球倡議組織（ GOLD ）發(fā) 布的“2020 版慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防全球策略報告（GOLD2020 ） ”推薦，年齡在40歲，且具有任何一種危險情況的人，均為慢阻 肺的高危人群，應接受進一步的肺功能檢查5。GOLD 2020所列的危險情況包括以下 6 個：（ 1 ）呼吸困難：進行性加重，通常在活動時加

6、重， 持續(xù)存在；（ 2）慢性咳嗽：可為間歇性或無咳嗽，反復喘息；（3）慢性咳痰：可為任何類型的慢性咳痰；（ 4）反復下呼吸道感染；（ 5）接觸危 險因素：宿主因素（如遺傳因素、先天或發(fā)育異常等），吸煙、職業(yè)粉塵 和化學物質，家中烹調時產生的油煙或燃料產生的煙塵；（ 6）慢阻肺家 族史和（或）兒童時期因素。由于慢阻肺在 40 歲以下人群中并不罕見， 且近年研究發(fā)現(xiàn)更多慢阻肺的危險因素，我國慢性阻塞性肺疾病基層診 療指南（ 2018 年）將具有以下任何一項及以上特征的人群定義為慢阻 肺高危人群：（1）年齡35 歲；（2）吸煙或長期接觸“二手煙”污染；（3） 患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻

7、炎、慢性支氣管炎、肺氣腫 等；（ 4）直系親屬中有慢阻肺家族史；（ 5 ）居住在空氣污染嚴重地區(qū)， 尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)；（6）長期從事接觸粉塵、有毒有害化學氣體、重金屬顆粒等工作；（ 7 ）在嬰幼兒時期反復患下呼吸道 感染；（ 8 ）居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖；（ 9 ） 維生素 A 缺乏或者胎兒時期肺發(fā)育不良； （10）營養(yǎng)狀況較差，體質指數(shù) 較低 60二、慢阻肺的篩查工具慢阻肺的篩查工具要求具有一定的敏感度和特異度，同時應具有便于 使用和低成本的特點。目前適合在基層醫(yī)療機構使用的慢阻肺篩查工具包 括篩查問卷和便攜式肺功能儀。（一）篩查問卷目前國際上已經開

8、發(fā)出了多個慢阻肺篩查問卷，并且以肺功能儀作為 參照證明了其敏感性和特異性，篩查問卷有一個突出的特點就是簡便易 用、時間和經濟成本低。目前使用較多的中文版篩查問卷為慢性阻塞性 肺疾病人群篩查問卷 （ COPD-PS ）（附錄 1）和慢性阻塞性肺疾病自 我篩查問卷（ COPD-SQ ）（附錄 2）。 COPD-PS 問卷是慢性阻塞性 肺疾病基層診療指南（ 2018 年）推薦使用的篩查問卷，包含年齡、吸 煙、氣短、咳痰和活動量下降 5 個問題，總分達到 5 分即可能為慢阻肺患 者，需進行肺功能檢查 6, 7 。 COPD-SQ 問卷是我國學者在我國人群 中改良驗證的篩查問卷，增加了生物燃料暴露和慢阻

9、肺家族史的問題，總 分達到 16 分即可能為慢阻肺患者，需進行肺功能檢查 8。各地區(qū)和單 位可依據(jù)自身需求，選擇任一種問卷進行慢阻肺篩查，或采用雙肺篩查 問卷同時進行慢阻肺和肺癌篩查。國際上還有一些基于歐美人群的慢阻 肺篩查問卷，納入的人群主要為正在吸煙或曾經吸煙的人群，是否適用于 我國社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的普通人群篩查尚待進一步驗證9, 10, 11, 12, 13 。二）便攜式肺功能儀慢阻肺的確診需要經過肺功能檢測明確不完全可逆的氣流受限，而氣 流受限與呼吸道癥狀有時并不完全匹配，因此直接通過肺功能篩查慢阻肺 可能比依賴于危險因素和臨床癥狀的篩查問卷更加有效14, 15, 16 除醫(yī)院內標準大肺功能

10、儀外，適合于基層篩查慢阻肺的肺功能儀包括便攜 式肺功能儀和手持式肺功能儀。便攜式肺功能儀由于小巧易攜帶、操作簡 便等特點在基層醫(yī)療機構幵始逐步配備，并被用于慢阻肺高危人群的篩 查，顯示出了較好的實用性和有效性，在慢阻肺基層篩查領域具有廣泛的 應用前景。便攜式肺功能儀根據(jù)原理可分為壓差式、渦輪式、超聲流速傳 感式、風箱式等，部分設備配備定標桶，可每日定標校準。手持式肺功能 儀無法進行便捷的校準，但攜帶使用方便。便攜式肺功能儀和手持式肺功 能儀設備對比見表1。Jlj |M-r 爲jh|ii 初 iHE“I 呻 u|*rBiLtfifvl -.5fi 甘I*網氣卉和m 、替粘論 I,書BJ力r#現(xiàn)山

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12、riK XIA 'IILIIHJJ 則 ft th .fJ: lift ；' rj. JA1MiN!i'l AVtt H敵槍測耐MK；'i 4H-.荷扯肚叮.忠4a!1 tB耳畫器半朝咆骷述石14功IfcJH曹爾 M矣1ftTMK1A表1便攜式肺功能儀和手持式肺功能儀對比目前大多數(shù)便攜式肺功能儀的檢測參數(shù)包含用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、3秒用力呼氣容積（FEV3）、6秒用力呼氣 容積（ FEV6 ）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（ FEV1/FVC ）、 第一秒用力呼氣容積占最大肺活量百分比（ FEV1/VCmax ）、呼氣峰流速

13、（PEF）、用力呼氣25%時的瞬間流速（FEF25）、用力呼氣50%時的瞬 間流速（FEF50）、用力呼氣75%時的瞬間流速（FEF75）、最大呼氣中 段流速（ MMEF ）、用力呼氣外推容積（ Vexp ）、用力呼氣時間（ FET）、 吸氣峰流速（PIF）、肺活量（VC）、潮氣量（VT）、補吸氣量（IRV ）、 補呼氣量（ERV）、深吸氣量（IC）等，同時還可以進行支氣管舒張試驗。有些設備還可以實時顯示動態(tài)曲線（流量容積曲線、時間容積曲線）。部分升級產品有 3 L 定標桶支持容量定標、三流速線性驗證；具備自 動測量環(huán)境參數(shù)（溫度、濕度、大氣壓）并進行自動修正功能；系統(tǒng)軟件 還可以自動進行肺功

14、能報告的質控評級，并且支持一些功能的拓展，如患 者隨訪管理、問卷填寫等。（三）篩查問卷聯(lián)合便攜式肺功能儀 由于基于臨床數(shù)據(jù)的問卷和便攜式肺功能儀在單獨應用時，均存在敏 感性不足或特異性不足的問題，因此將二者結合起來，在提供臨床癥狀的 同時獲得肺功能的初步數(shù)據(jù)，能夠更有效地篩選出真正可能罹患慢阻肺的 人群，以減少不必要的肺功能檢測，節(jié)約醫(yī)療資源，促進慢阻肺防治在基 層的推廣。國內外有些研究證實聯(lián)合篩查問卷和便攜式肺功能儀篩查慢阻 肺具有更高的效率和成本效益比 17, 18 。國外尚有研究提示篩查問卷 聯(lián)合呼氣峰流速儀篩查慢阻肺也具有較好的成本效益比 19 。中國慢阻 肺分級診療推廣項目 2018

15、 2020 年在我國 24 個省份的 28 個市開展了 慢阻肺高危人群篩查和管理隨訪，已采用問卷聯(lián)合手持式肺功能儀對超過100萬人進行慢阻肺篩查。該項目對40歲或具有慢阻肺高危因素的人群 進行 COPD-SQ 問卷篩查，篩查問卷得分超過 16 分者采用手持式肺功能 儀進行肺功能檢查，必要時向上級醫(yī)院轉診進行胸部 X 線等必要檢查，明 確慢阻肺診斷 20。隨著國家財政專項支持越來越多基層醫(yī)療機構配備 便攜式肺功能儀，篩查問卷聯(lián)合便攜式肺功能儀成為一種在我國基層可實 施的慢阻肺篩查策略。三、縣域慢阻肺篩查流程推薦在縣域采用篩查流程見圖 1 。由于我國大部分基層醫(yī)療機構配備 肺功能儀較少或尚待配備肺

16、功能儀，為兼顧篩查效率和時間成本，建議采 用篩查問卷聯(lián)合便攜肺功能儀的方式進行慢阻肺篩查。推薦所有篩查對象 先進行 COPD-PS 或 COPD-SQ 問卷篩查，篩查問卷陽性人群，或有慢性 呼吸癥狀的人群，均應進行便攜肺功能儀檢查，對于便攜肺功能儀檢測 FEV1/FVC<0.7 ，應轉診至縣級醫(yī)院進行支氣管舒張試驗和相關影像學檢 查，明確是否符合慢阻肺診斷。對于便攜肺功能儀測量 FEV1/FVC 結果為 0.70.8 的患者，應3個月內復查肺功能。 對于 FEV1/FVC>0.8 的慢阻肺 高危人群，建議每年進行 1 次肺功能檢查?；鶎俞t(yī)療機構如未配備便攜肺 功能儀，可采用手持肺功

17、能儀替代昭It悅耳卻女能耳比附上5輛ft Ml麻璋US 何囪fLMNEHi*fA f-flH tU it Kj fr4l!tv:1rF./n(.*e!Tdk7-Ci i'<0 *:<t.117EK AHJIK：-.!l KfrUlt ff SKalf? .M i*rtll'肚Hi4圖1縣域慢性阻塞性肺疾?。璺危┖Y查推薦流程四、篩查后規(guī)范管理縣級醫(yī)院在縣域慢阻肺篩查工作中應發(fā)揮主導作用，帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,按照國家慢阻肺分級診療服務技術方案幵展慢阻肺的篩查和隨訪管理。鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔慢阻肺高危人群的問卷和便攜式肺功能儀篩查、穩(wěn)定期慢阻 肺患者定期評估隨訪、向縣級醫(yī)院轉診診斷不明、急性加重或需要處理合 并癥的患者，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可幵展健康宣教、疫苗接種、戒煙咨詢，部 分有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可幵展慢阻肺居家康復指導?？h級醫(yī)院應承擔慢阻 肺的確診、年度系統(tǒng)病情評估（包含并發(fā)癥和合并癥）、治療方案調整、 急性加重住院治療和并發(fā)癥處理、向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉診病情穩(wěn)定的慢阻肺患者、健康宣教、疫苗