中國心血管醫(yī)生臨床戒煙實(shí)踐共識(全文)

1、中國心血管醫(yī)生臨床戒煙實(shí)踐共識(全文)煙草成癮已成為我國人民健康的第一殺手。但是許多臨床醫(yī)生并沒有 認(rèn)識到戒煙服務(wù)應(yīng)屬于臨床醫(yī)生工作的重要內(nèi)容。本共識的編寫目的在于 強(qiáng)調(diào)吸煙的危害和戒煙的益處，闡明心血管醫(yī)生在我國控?zé)熯\(yùn)動(dòng)中的地位 和作用，介紹臨床工作中應(yīng)采取的共識性的戒煙行動(dòng)，以進(jìn)一步改善我國 心血管醫(yī)生忽視戒煙宣教的狀況，更好維護(hù)我國人民心血管健康。本 戒 煙 共 識 文 件 是 由 中 國 醫(yī) 師 協(xié) 會 心 內(nèi) 科 醫(yī) 師 分 會 ( Chinese College of Cardiovascular Physicians, CCCP )指定的專家組， 在認(rèn)真分 析心血管流行病學(xué)資料和

2、煙草控制文件的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分討論，廣泛征求 了各方面專家的意見，達(dá)成共識后成文。本共識代表了中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi) 科醫(yī)師分會的觀點(diǎn)。一、我國吸煙流行病學(xué)現(xiàn)狀 我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)國和消費(fèi)國。 2002 年吸煙現(xiàn)狀調(diào)查結(jié) 果顯示1 ，我國有煙民 3.5 億，占世界煙民的 1/3 ，被動(dòng)吸煙人群達(dá) 5.4 億。其中 15 歲以上男性吸煙率為 66.0 ，是世界上男性吸煙率最高的幾 個(gè)國家之一。吸煙者中只有 26 的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5 。目前我國每年約有 100 萬人死于吸煙， 吸煙導(dǎo)致死亡的相關(guān)疾病前三位依 次是：肺癌，慢性阻塞性支氣管炎，冠心病。預(yù)計(jì)到 2020 年，這一數(shù)字

3、將達(dá)到 200 萬。到 2050 年， 我國因煙草所致的疾病死亡將達(dá)300 萬，其中有一半將在 35-69 歲之間死亡，這對社會和家庭都將造成巨大損失 3 。 煙草相關(guān)疾病的發(fā)病高峰一般在吸煙流行2030年后出現(xiàn)。目前，我國與吸煙相關(guān)疾病的死亡是20世紀(jì)7080年代人群煙草消費(fèi)的后果?，F(xiàn)今煙草消費(fèi)的后果將使未來2030年心血管疾病的死亡率繼續(xù)上升?？刂茻煵菔褂煤图訌?qiáng)戒煙宣教是我國預(yù)防和控制心血管病最經(jīng)濟(jì)有效的措 施4。二、吸煙的危害煙草煙霧中含有 4 000 多種化學(xué)物質(zhì)， 250 多種有毒有害物質(zhì)，其中 有 40 多種物質(zhì)具有致癌性， 二手煙霧與吸煙者本人吸入的煙霧相比，很 多致癌和有毒化學(xué)

4、物質(zhì)的濃度更高【5】。煙草煙霧中的一氧化碳、 一氧化氮、 氣相自由基等物質(zhì)損害血管內(nèi)皮功能， 增加血液粘稠度，促進(jìn)血栓形成，增強(qiáng)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，誘發(fā)或加劇 心血管疾病 6 。冠心病、腦血管疾病、心臟性猝死、外周動(dòng)脈疾病和主動(dòng) 脈瘤都與吸煙有相關(guān)關(guān)系。尼古丁是致成癮的主要物質(zhì)，通過增加交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致吸煙時(shí) 心率、血壓短暫升高，目前沒有明確結(jié)論顯示尼古丁導(dǎo)致心血管損害。主動(dòng)吸煙的危害1吸煙使平均壽命縮短 10 年72吸煙使冠心病的患病時(shí)間提前 10 年8 ，使冠心病的患病危險(xiǎn)增 加2 倍9。吸煙使冠心病介入治療后死亡的風(fēng)險(xiǎn)平均增加7611 。3吸煙使缺血性腦卒中的相對危險(xiǎn)增加 90，使蛛

5、網(wǎng)膜下腔出血的 危險(xiǎn)增加 190 12 。4吸煙使猝死的相對危險(xiǎn)升高 3 倍以上，是猝死最重要的危險(xiǎn)因素135吸煙使外周血管病的患病危險(xiǎn)增加 10-16 倍14 ，70 的血管動(dòng) 脈粥樣硬化性閉塞和幾乎所有的血栓閉塞性脈管炎都是與吸煙相關(guān)。6吸煙者死于主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并與每天吸煙的支數(shù)有明 顯的量效關(guān)系 15 。被動(dòng)吸煙的危害1 .被動(dòng)吸煙的危害和每天吸 19支卷煙相似。2被動(dòng)吸煙使急性心肌梗死的患病危險(xiǎn)增加2516 。3. 被動(dòng)吸煙使腦卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)增加 62。三、戒煙的益處：1 . 60 、50 、 40 、或 30 歲時(shí)戒煙分別可贏得 3、6、9 或 10 年的預(yù) 期壽命7 。

6、（圖 1 描述了戒煙各階段對健康的益處 17 ）圖 1 戒煙帶給身 體的好處，摘自 Centers for Disease Control and Prevention （CDC）. Surgeon General Report 20042. 戒煙使冠心病的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 36 （他汀降低 29， ?阻 滯劑降低23 %, ACE抑制劑降低23 %，阿司匹林降低15 %） 18。3 .戒煙 1 年后腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)降低 20 ，戒煙 5 年后腦卒中再發(fā)危 險(xiǎn)降到與不吸煙者相同 19。4. 戒煙是挽救生命最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施 20 ，每挽救一個(gè)生命年的費(fèi) 用為2,000 -6,000美元（降血壓治療

7、為9,000 -6,000美元，降血脂治療 為 50,000- 196,000 美元）。四、醫(yī)生是幫助吸煙者戒煙的最佳人選1醫(yī)生戒煙帶動(dòng)全民吸煙率下降： 40 年來發(fā)達(dá)國家控?zé)煶晒Φ闹匾?經(jīng)驗(yàn)之一，是對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并動(dòng)員他們參與戒煙運(yùn)動(dòng)。先有醫(yī)師吸 煙率下降 ,才有全民吸煙率的下降。英國醫(yī)生的吸煙率從1951 年的 60 下降到目前的 10 以下7 ，英國 18 歲以上人群吸煙率隨之也從 1960 年 的 61 下降到 1998 年的 28 21 。2醫(yī)生是戒煙最好的建議者：研究顯示，約70 -90 的吸煙者每年與醫(yī)生接觸， 約 70 的戒煙成功者由醫(yī)生的勸告實(shí)現(xiàn)。 由此可見醫(yī)生在 勸導(dǎo)吸

8、煙者戒煙中的重要作用。我國吸煙者的戒煙率低的重要原因之一是 醫(yī)生沒有充分發(fā)揮其在戒煙中的作用。吸煙至少是和高血壓、高脂血癥和 糖尿病同等重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素，控制這些危險(xiǎn)因素，心內(nèi)科醫(yī)生 責(zé)無旁貸。3醫(yī)生的建議最有效：醫(yī)生是幫助吸煙者戒煙的最佳人選。每個(gè)人 在關(guān)注自己的健康時(shí)，最信賴的就是身邊的醫(yī)療衛(wèi)生人員。當(dāng)吸煙者因病 痛就醫(yī)時(shí)，一個(gè)能以身作則拒絕煙草的醫(yī)生給患者提出的不要再吸煙的簡 單忠告，就可能完全改變患者以后的吸煙行為。吸煙者每年戒煙的平均比 例約為 2，而醫(yī)生簡短的建議就會使戒煙率提高一倍。五、我國醫(yī)生目前在控?zé)熤械淖饔? 我國男性醫(yī)生吸煙率高 我國是男性醫(yī)生吸煙率最高的國家之一

9、， 達(dá) 57 22 ，而在吸煙率最低的澳大利亞和冰島， 男性醫(yī)生吸煙率僅為 5 左右。2004 年調(diào)查顯示我國醫(yī)生的總戒煙率僅為 10.8 23 ，接近 90 的現(xiàn)吸煙醫(yī)生沒有戒煙意愿。2 我國醫(yī)生缺乏戒煙相關(guān)知識 2004 年調(diào)查顯示，我國醫(yī)生正確掌 握吸煙危害知識的不足 50，97.4 的醫(yī)生不了解尼古丁替代療法， 只有 7.1 的醫(yī)生能夠幫助吸煙者制定戒煙計(jì)劃 23 。六、倡導(dǎo)心內(nèi)科醫(yī)師做戒煙的表率，控?zé)煹南蠕h中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科醫(yī)師分會呼吁心內(nèi)科醫(yī)師做到：帶頭戒煙，不在病房和門診工作場合吸煙，不面對患者吸煙，主動(dòng)拒絕吸煙邀請，做患者戒煙的榜樣。將戒煙指導(dǎo)融入心內(nèi)科門診和住院診療的日常醫(yī)療

10、實(shí)踐 中，在門診手冊和出院病例中詳細(xì)記錄吸煙史，并提供戒煙建議。積極 參加戒煙技能培訓(xùn)。通過各種途徑積極宣傳戒煙，參與政府控?zé)?。七、醫(yī)生應(yīng)該掌握的戒煙知識 煙草依賴具有藥物成癮的全部特征，依賴程度與毒品可卡因相似。煙 草依賴戒斷的過程需要醫(yī)生的支持和建議。因此掌握相關(guān)知識對心血管醫(yī) 生十分必要。1、煙草依賴的治療包括：1 ）治療生理依賴：應(yīng)用戒煙藥物減輕戒斷癥狀。2 ）治療心理依賴：應(yīng)用心理支持療法。3 ）其他：如行為療法等。 煙草依賴最佳治療方案是藥物治療、心理治療和行為治療相結(jié)合的綜合方法。2、WHO 建議使用的戒煙藥物：尼古丁替代療法（ NRT ） :尼古丁替 代治療的目的，是替代煙草中

11、的部分尼古丁成分，減輕戒斷癥狀。尼古丁 替代品中的尼古丁從靜脈進(jìn)入人體血液系統(tǒng)，不同于尼古丁經(jīng)肺直接入動(dòng)脈進(jìn)入大腦，因此不易成癮。而且，治療量的尼古丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于從吸煙中的 獲得量。所有的 NRT 劑型對促進(jìn)戒煙都有效 ,能使戒斷率提高 1.5-2.0 倍左右。常用尼古丁替代品有：尼古丁咀嚼膠、尼古丁貼片、尼古丁吸入劑和尼古丁噴霧劑。尼古丁替代治療已經(jīng)面市20 多年，廣泛驗(yàn)證了安全性和有效性，在許多國家是非處方藥品鹽酸安非他酮：直接作用于成癮通路, 消除吸煙渴望, 減輕戒斷癥狀。適合用于戒煙過程中合并抑郁癥患者，如與NRT 聯(lián)合使用，效果更明顯。有癲癇史者禁用，飲食紊亂者慎用伐尼克蘭：是一種作用于a 4 32尼古丁-乙酰膽堿受體的部分激動(dòng)劑,對該受體同時(shí)具有激動(dòng)和拮抗的作用。該藥物對受體的激動(dòng)特性可減輕吸 煙者對吸煙的渴望及戒斷癥狀,它的拮抗特性又可以減少吸煙時(shí)的滿足感,從而有助于戒煙成功。國內(nèi)外臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,伐尼