腹腔間隙綜合征講稿--張盼2015.07.22

1、 ACS:腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）出現(xiàn)持續(xù)升高且mmHg，出現(xiàn)心、肺、腎、胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器的功能障礙者，診斷為ACS。(腹腔內(nèi)平均壓力35mmHg原發(fā)性原發(fā)性ACSACS：以前稱外科ACS、術(shù)后ACS、腹部ACS，緣自腹部創(chuàng)傷、腹部動脈瘤破裂、血腹、急性胰腺炎、繼發(fā)性腹膜炎、肝移植繼發(fā)性繼發(fā)性ACSACS：以前稱內(nèi)科ACS、腹外ACS，緣自腹外原因或者說源于非腹腔盆腔區(qū)域疾病所致的ACS 。如：膿毒癥、毛細血管滲漏、嚴重?zé)齻⑿枰罅恳后w復(fù)蘇的疾病。復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性ACSACS：隨先前原發(fā)性或繼發(fā)性ACS手術(shù)或藥物治療好轉(zhuǎn)后，再次發(fā)生的ACS。

2、發(fā)生和發(fā)展比較隱匿仍然普遍缺乏意識許多ICU仍不測量IAP病情急驟，發(fā)展迅速，往往導(dǎo)致嚴重后果！病情急驟，發(fā)展迅速，往往導(dǎo)致嚴重后果！心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 由于腹內(nèi)壓增高，直接壓迫下腔靜脈使回心血由于腹內(nèi)壓增高，直接壓迫下腔靜脈使回心血量減少量減少; ;腹內(nèi)壓增高使膈肌抬高導(dǎo)致胸腔壓力增加，腹內(nèi)壓增高使膈肌抬高導(dǎo)致胸腔壓力增加，進一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應(yīng)進一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應(yīng)性的心率加快，各組織器官血液灌注不足，易被誤性的心率加快，各組織器官血液灌注不足，易被誤診為心衰診為心衰 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 腹內(nèi)壓急性升高時， 通過降低胸壁、肺的順應(yīng)性而降低整個呼吸

3、系統(tǒng)的順應(yīng)性，最終會引發(fā)呼吸衰竭。腹腔臟器 腎臟腎臟：少尿常常是即將發(fā)生ACS的第一個標(biāo)志。 心輸出量的減少以及腹內(nèi)壓增高直接壓迫腎實質(zhì)和腎靜脈，導(dǎo)致腎血流的減少，腎小球濾過率下降，腎血管阻力的增加，少尿、無尿的必然結(jié)果，最后導(dǎo)致腎功能障礙、衰竭。（當(dāng)腹內(nèi)壓處于1520mmHg范圍時，可以出現(xiàn)少尿，而腹內(nèi)壓增加至30mmHg或更高時則導(dǎo)致無尿，減壓或腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿，并通常引發(fā)強烈的利尿作用。）腹腔臟器 肝臟肝臟：腹腔內(nèi)壓急性升高，可以減少肝動脈血流和門靜脈血流。表現(xiàn)為乳酸清除率下降、葡萄糖代謝障礙和線粒體功能障礙。腹腔臟器 腸道腸道： 腹壓升高，使腸腔壓力升高，腸壁血管受壓，腸壁的缺

4、血，腸蠕動的減弱或消失，腸腔內(nèi)細菌的過度繁殖，炎癥介質(zhì)對于腸黏膜屏障的破壞，細菌易位。腹內(nèi)壓大于20mmHg超過1h血清內(nèi)毒素含量顯著增高，并隨壓力增高及作用時間的延長呈上升趨勢;腹內(nèi)壓30mmHg2h內(nèi)細菌到腸系膜的易位率100% 腹壁腹壁腹內(nèi)壓達10mmHg,開始影響筋膜血運直接壓迫微血管和腹壁下血管減少腹壁切口的氧供和營養(yǎng)的供應(yīng)，增加切口感染和裂口的機會神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) IAP可增高顱內(nèi)壓，降低腦灌流壓。降低腹壁順應(yīng)性的因素機械通氣胸膜炎、肺炎體重指數(shù)過高氣腹腹部手術(shù)、緊張關(guān)腹俯臥體位腹壁出血大型疝、腹裂畸形、臍突出矯正手術(shù)燒傷所致腹壁焦痂增加腹內(nèi)容物的因素胃輕癱、胃擴張、腸梗阻、結(jié)腸假

5、梗阻腹部腫瘤腹膜后或腹壁血腫腹部液體、氣體聚集的相關(guān)因素伴有腹水的肝功能障礙腹部感染（胰腺炎、腹膜炎、腹腔膿腫）腹腔積血氣腹毛細血管滲漏和液體復(fù)蘇的相關(guān)因素酸中毒（pH7.2）低溫（體溫33）多次輸血（24小時輸紅細胞10u）凝血?。ㄑ“?0000/mm3 ，aPTT正常倍，PT50%）膿毒癥菌血癥大量液體復(fù)蘇（24小時輸注5升膠體或晶體）嚴重?zé)齻苯臃椒ㄖ苯臃椒?： 腹腔導(dǎo)管連接至壓力轉(zhuǎn)換器進行測壓。 腹腔鏡手術(shù)中，所用的電子充氣器附有連續(xù)測壓的裝置。間接方法間接方法： 通過測定內(nèi)臟壓力來間接反映腹腔內(nèi)壓力，相對無創(chuàng)、安全和易行，且與直接測壓具有良好相關(guān)性，包括膀胱測壓法、胃內(nèi)測壓法和下腔

6、靜脈壓測定等，其中膀胱測壓法因簡便價廉而最為常用。膀胱測壓法的操作標(biāo)準(zhǔn)：膀胱測壓法的操作標(biāo)準(zhǔn)： 患者應(yīng)仰臥和腹肌松弛，排空膀胱內(nèi)尿液后注患者應(yīng)仰臥和腹肌松弛，排空膀胱內(nèi)尿液后注入入50-100 mL50-100 mL無菌生理鹽水，經(jīng)尿管緩慢注入膀無菌生理鹽水，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內(nèi)，以恥骨聯(lián)合水平為零點，高出部分即為膀胱胱內(nèi)，以恥骨聯(lián)合水平為零點，高出部分即為膀胱內(nèi)壓。內(nèi)壓。腹內(nèi)高壓腹內(nèi)高壓嚴重腹脹嚴重腹脹少尿少尿呼吸窘迫呼吸窘迫腸麻痹，B超提示腸腔內(nèi)、外大量液體潴留部分病人出現(xiàn)精神異常甚至昏迷 18有引起腹內(nèi)壓增高的病因及危險因素；腹痛、腹脹極度嚴重，發(fā)病初期腹膜刺激征明顯；腹腔內(nèi)壓力迅速升高

7、，至少20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑左右徑比例0.8；呼吸率上升，吸氣壓峰值上升8.34kPa，低氧血癥；少尿或無尿，襻利尿藥無效等表現(xiàn)；生命體征難以穩(wěn)定；早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭。 CTCT檢查檢查：下腔靜脈壓迫、狹窄圓腹征陽性（腹部前后徑橫徑比例增高）腎臟壓迫或移位腸壁增厚（水腫）腸腔內(nèi)外有液體積聚 胸片、胸片、 B B超超： 膈肌上升、腹水等征象20Inferior Vena CavaNote that abdomen is oval, not roundNormal kidneyRetroperitoneal hemorrhageNote that abdome

8、n is round, not ovalKidneys are compressed, patient is anuricFlattened Inferior Vena Cava處理的關(guān)鍵處理的關(guān)鍵預(yù)防！預(yù)防！改善腹壁順應(yīng)性改善腹壁順應(yīng)性鎮(zhèn)靜、止痛神經(jīng)肌肉阻滯劑：輕至中度IAH適當(dāng)體位（半臥位）手術(shù)切口皮膚界面減壓減少體重減排腔內(nèi)容物減排腔內(nèi)容物插胃管負壓吸引胃動力藥：西沙比利灌腸結(jié)腸動力藥：新斯的明腸鏡減壓減排腸間及腹腔積液減排腸間及腹腔積液（經(jīng)皮插管減壓術(shù)）抽放腹水經(jīng)CT或超聲定位抽吸膿腫或血腫矯正毛細血管滲漏及液體過多矯正毛細血管滲漏及液體過多矯正毛細血管滲漏（抗生素等）膠體替代晶體（比

9、例）血管活性藥物（多巴酚丁胺）白蛋白聯(lián)用速尿（血液動力學(xué)穩(wěn)定者）血液透析、超濾（治療IAH伴少尿和無尿患者）手術(shù)治療 目前有3種腹腔減壓法：腹腔穿刺減壓、經(jīng)腹腔鏡減壓及腹腔手術(shù)減壓。 絕大多數(shù)患者只有通過開腹手術(shù)確切減壓處理原發(fā)病。特別強調(diào)腹壁切口應(yīng)避免在高張力下強行縫合，以免再次發(fā)生腹腔間隔室綜合征（ACS）。腹腔敞開可達到最大限度減壓，但卻易并發(fā)腹內(nèi)臟器膨出及腸瘺 最后完全關(guān)腹最后完全關(guān)腹 不應(yīng)在高度張力的條件下行一期關(guān)腹術(shù)以避免切口愈合不良。更為重要的是避免繼發(fā)性ACS的發(fā)生。 如手術(shù)減壓早于明顯器官功能衰竭之前，多數(shù)患者可在術(shù)后57 d內(nèi)實施暫時性一期腹部筋膜閉合術(shù)。假如患者過了這個時

10、期仍病情危重，且腹壁區(qū)域明顯缺失，需要在9-12個月后的后續(xù)筋膜閉合術(shù)；或者進行皮瓣修復(fù)術(shù)。幾種臨時關(guān)腹方法毛巾夾或微濕紗布“波哥大”袋：消毒升袋上裁取可移動的修復(fù)材料：拉鏈，惠特曼補片改良三明治真空包技術(shù) 由于其發(fā)生和發(fā)展比較隱匿，且臨床表現(xiàn)常與血容量不足或早期膿毒癥相混淆，往往容易被忽視，但其后果可以是致死性的！ 嚴重?zé)齻笮璺e極補液預(yù)防/治療休克，但大量液體實際已漏失于組織間隙、腹腔、胸腔等。 腹腔具有較大彈性，是滲出液容易積聚的部位，加上腹腔臟器水腫、胃腸擴張等，使腹腔容量增加，腹內(nèi)壓升高。 燒傷患者(包括延遲復(fù)蘇者)的傷情越重，越容易出現(xiàn)上述情況，因此在掌握補液的量和質(zhì)時更應(yīng)慎重！關(guān)于補液量的思考 國內(nèi)部分學(xué)者在開展血流動力學(xué)監(jiān)測后提出傷后第1個24 h每小時尿量應(yīng)達80100mL，這勢必明顯增加補液量，增加ACS發(fā)生幾率。 美國軍醫(yī)大學(xué)有關(guān)液體復(fù)蘇的“共識會議”： (1)過量液體復(fù)蘇是有害的，需要徹底改變； (2)目前還沒有一種理想的復(fù)蘇液體，但補充膠體不可或缺； (3)低容量糾正休克可能是較好的對策。早期診斷和治療IAH、避免ACS的發(fā)生是治療的關(guān)鍵 危重?zé)齻喜CS的患者及時給予腹壁減張和開腹減壓是治療的關(guān)鍵。血液濾過聯(lián)合腹腔減壓治療。小兒燒傷后腹腔間隙綜合征置管引流減張治療有顯著療效。 學(xué)者在燒傷病人中對穿刺引流減壓與剖腹減壓的研究中發(fā)現(xiàn)燒傷面積8