小餐飲登記新辦申請(qǐng)表(模板)

1、廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記申請(qǐng)表（填寫(xiě)范本）新辦 延續(xù) 變更 補(bǔ)辦 注銷(xiāo)字號(hào)名稱：南寧市××××米粉店申請(qǐng)日期：2017年7月1日敬 告1.申請(qǐng)人在簽署文件和填寫(xiě)本申請(qǐng)登記表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法等規(guī)定，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人所提交的材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，并對(duì)因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“與原件一致”，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽名（

2、蓋章）。4.提交的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)使用碳素筆填寫(xiě)或者打印，但簽名必須由本人書(shū)寫(xiě)。填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)字跡工整，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)須知一、首頁(yè)填入申請(qǐng)書(shū)類(lèi)型：新辦、延續(xù)、變更、補(bǔ)辦、注銷(xiāo)。二、經(jīng)營(yíng)者字號(hào)名稱、社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、經(jīng)營(yíng)地址按營(yíng)業(yè)執(zhí)照對(duì)應(yīng)欄目填寫(xiě)。其中，已取得社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)社會(huì)信用代碼；未取得的，填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)。三、達(dá)到辦理食品經(jīng)營(yíng)許可證要求從事餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，不適用本申請(qǐng)登記表。四、填寫(xiě)內(nèi)容有“”的，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)。另附流程布局等經(jīng)營(yíng)情況說(shuō)明材料的，可后續(xù)頁(yè)。 11 經(jīng)營(yíng)

3、者字號(hào)名稱南寧市××××米粉店社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）450000302851918業(yè)務(wù)辦理類(lèi) 型新辦 延續(xù) 變更 補(bǔ)辦 注銷(xiāo) 變更內(nèi)容字號(hào)名稱 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人） 業(yè)態(tài)類(lèi)別經(jīng)營(yíng)地址 地址門(mén)牌號(hào)（實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變） 補(bǔ) 辦原 因小餐飲登記證遺失小餐飲登記證損壞登記證編號(hào)（注銷(xiāo)填寫(xiě)）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地 址南寧市青秀區(qū)大中富樂(lè)路524號(hào) 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積 36 平方米法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓 名張三固定電話/手 機(jī)0771-234567證 件類(lèi) 型身份證證件號(hào)碼12345678910123業(yè)態(tài)類(lèi)別小餐館 小吃店 農(nóng)家樂(lè)流程布局、設(shè)施設(shè)備

4、等經(jīng)營(yíng)條件變化聲明（變更、延續(xù)時(shí)填寫(xiě)）有（另附變化情況說(shuō)明材料）無(wú)后附提交流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）。 有 無(wú) 小餐飲登記證取得方式 政務(wù)窗口獲取 審批系統(tǒng)內(nèi)自行下載申請(qǐng)人委托他人辦理登記申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)后附提交授權(quán)委托書(shū)以及申請(qǐng)人和代理人的身份證明材料。 有 無(wú)申請(qǐng)材料真實(shí)性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例要求，本申請(qǐng)人提出小餐飲登記申請(qǐng)。本申請(qǐng)登記表中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。如有虛假，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 代理人（蓋章）： 年 月 日 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶

5、籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位1張H男漢廣西A市B縣C鎮(zhèn)身份證12345678910123班長(zhǎng)0771-234567南寧市××××米粉店645881廚師廣西A市疾控中心2李K女壯廣西B市B縣E鎮(zhèn)身份證33145678910123副班長(zhǎng)0771-234567南寧市××××米粉店645882廚師廣西A市疾控中心3王Q男瑤廣西C市B縣C鎮(zhèn)身份證45645678910123副班長(zhǎng)0771-234534南寧市××××米粉店645883廚師廣西A市疾控

6、中心4張A男漢廣西A市C縣Q鎮(zhèn)身份證12345671238910無(wú)0771-234567南寧市××××米粉店645881廚師廣西A市疾控中心5李A(yù)女壯廣西B市C縣I鎮(zhèn)身份證91033145678123無(wú)0771-234567南寧市××××米粉店645882廚師廣西A市疾控中心6王B男瑤廣西C市C縣C鎮(zhèn)身份證45645610789123無(wú)0771-234534南寧市××××米粉店645883廚師廣西A市疾控中心78910從業(yè)人員健康證復(fù)印件（粘貼健康證正背面）保證申明申請(qǐng)人保證

7、：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：張三 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：張三2017年 7 月 1 日 流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：張三 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：張三2017年 7 月 1 日 委托書(shū)茲委托李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理（名稱） 南寧市××××米粉店

8、的小餐飲登記證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1.同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2.同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3.同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4.同意不同意領(lǐng)取小餐飲登記證和有關(guān)文書(shū)；5.其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：無(wú)委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人簽字：李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電動(dòng)電話56789432101委托人簽字或加蓋公章：張三217年 7 月 1 日備注：1.委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2.委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處或A4身份證復(fù)印件）小餐飲登記證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表字 號(hào)名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）住 所 省(區(qū)/市) 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門(mén)牌號(hào)碼 經(jīng)營(yíng)地址廣西壯族自治區(qū) 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門(mén)牌號(hào)碼業(yè)態(tài)類(lèi)別是否現(xiàn)場(chǎng)核 查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人