第二十章胰腺癌病人的護理

1、帕瓦羅蒂 喬布斯 【解剖位置解剖位置】【概況概況】胰腺癌胰腺癌胰頭癌（胰頭癌（7080%）、胰體）、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等尾部癌和胰腺囊腺癌等壺腹部癌壺腹部癌膽總管末段、壺腹部及十二膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫指腸乳頭附近的癌腫壺腹周圍癌壺腹周圍癌【概況概況】p 胰腺癌（胰腺癌（pancreas cancerpancreas cancer）是一種較常見的惡性腫瘤。）是一種較常見的惡性腫瘤。4040歲以上好發(fā)，男性比女性多見歲以上好發(fā)，男性比女性多見, ,胰頭癌約占胰頭癌約占2/32/3。早期診。早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，預(yù)后很差斷困難，手術(shù)切除率偏低，預(yù)后很差.90%.90

2、%的病人在診斷后的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。一年內(nèi)死亡。5 5年生存率僅年生存率僅1%1%3%3%。-被醫(yī)學(xué)界稱為被醫(yī)學(xué)界稱為“癌中之王癌中之王”：死亡率高、存活期低，發(fā)病迅速，容易發(fā)：死亡率高、存活期低，發(fā)病迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。生轉(zhuǎn)移。p 壺腹部癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率和壺腹部癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5 5年年生存率都明顯高于胰頭癌。生存率都明顯高于胰頭癌?！静∫蚺c病理病因與病理】p病因病因l吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。癌發(fā)生。l高蛋白和高脂肪飲食高蛋白和高脂肪飲食l糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后糖

3、尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后p90%導(dǎo)管細胞癌導(dǎo)管細胞癌p轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤最常見淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤最常見l 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移: :胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)淋巴結(jié)l 直接浸潤直接浸潤: :鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤）、鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔

4、靜迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜脈及腹主動脈。脈及腹主動脈。l 癌腫遠端的癌腫遠端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移l 腹腔內(nèi)種植腹腔內(nèi)種植l 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等。肝、肺、骨、腦等?！静∫蚺c病理病因與病理】【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)p腹痛腹痛 最常見，進行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；p黃疸黃疸（腫瘤部位及程度） p消瘦和乏力消瘦和乏力p消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀p發(fā)熱發(fā)熱p其他：其他： 腫塊、糖尿病【輔助檢查輔助檢查】1.1.實驗室檢查：實驗室檢查：血清生化學(xué)檢查：血清生化學(xué)檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖早期可

5、有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。素陽性。免疫學(xué)檢查：免疫學(xué)檢查：目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。CA19-9CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。2 2、影像學(xué)、影像學(xué)B B型超聲檢查型超聲檢查: :首先檢查方法，可發(fā)現(xiàn)直徑首先檢查方法，可發(fā)現(xiàn)直徑2.02.0的胰腺癌。的胰腺癌。CTCT：診斷的重要手

6、段，能清楚顯示胰腺形態(tài)、腫診斷的重要手段，能清楚顯示胰腺形態(tài)、腫瘤部位、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)瘤部位、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。轉(zhuǎn)移情況。內(nèi)鏡超聲，內(nèi)鏡超聲，是一項較新的診斷技術(shù)，優(yōu)于普通是一項較新的診斷技術(shù)，優(yōu)于普通B B超。超。能發(fā)現(xiàn)直徑能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm1.0cm的小胰癌。的小胰癌。ERCPERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：可顯示膽管或胰管狹窄可顯示膽管或胰管狹窄或擴張，并能進行活檢；同時還可放置或擴張，并能進行活檢；同時還可放置鼻膽管鼻膽管或內(nèi)支架或內(nèi)支架引引流流，以減輕膽道壓力和黃疸。，以減輕膽道壓力和黃疸。PTCPTC( (

7、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）和PTCDPTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)）：術(shù)）：適用于深度黃疸且肝內(nèi)膽管擴張者，可清楚顯示梗適用于深度黃疸且肝內(nèi)膽管擴張者，可清楚顯示梗阻部位、梗阻上方膽管擴張程度及受累膽管改變等。阻部位、梗阻上方膽管擴張程度及受累膽管改變等。 MRI MRI：顯示胰腺腫塊的效果較顯示胰腺腫塊的效果較CTCT更好，診斷胰腺癌敏感性更好，診斷胰腺癌敏感性和特異性較高。和特異性較高。 MRCPMRCP（磁共振膽胰管造影）：（磁共振膽胰管造影）：能顯示胰、膽管梗阻的部位、能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成擴張程

8、度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。像，定位準確，無并發(fā)癥等優(yōu)點?！咎幚碓瓌t處理原則】1. 1. 根治性手術(shù)根治性手術(shù)2. 2. 姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)3. 3. 輔助治療輔助治療胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）、）、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、）、左半胰切除術(shù)、左半胰切除術(shù)、全胰切除全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥根治性手術(shù)根治性手術(shù)備皮范圍：備皮范圍

9、：上至乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線。上至乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線。Whipple胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù) 仍為胰頭癌的標準術(shù)式，其切除仍為胰頭癌的標準術(shù)式，其切除范圍包括：切除遠端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸。范圍包括：切除遠端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸。為了保證切除的徹底性，需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)，防止腫瘤殘留。為了保證切除的徹底性，需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)，防止腫瘤殘留。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建重建的術(shù)式有多種。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建重建的術(shù)式有多種。-腹外科最復(fù)雜的手術(shù)之一腹外科最復(fù)雜的手術(shù)之一 保留幽門的胰頭十二

10、指腸切除術(shù)保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)，病人餐后促胃液素病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，術(shù)后生存期并不低于傳統(tǒng)胰頭十二和促胰液素分泌水平接近正常人，術(shù)后生存期并不低于傳統(tǒng)胰頭十二指腸切除術(shù)。因此在幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣腫瘤細胞指腸切除術(shù)。因此在幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣腫瘤細胞陰性者可行陰性者可行PPD；PPPD近年來在國外得到推廣。近年來在國外得到推廣。Whipple手術(shù)圖示手術(shù)圖示 術(shù)前 術(shù)后膽膽腸腸吻吻合合口口胃空腸吻合胃空腸吻合口口胰空腸胰空腸吻合口吻合口紅色為手術(shù)紅色為手術(shù)切除范圍切除范圍【護理措施護理措施】p 術(shù)前術(shù)前1. 疼痛疼痛2.

11、 改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況(補充VIt K1以改善凝血功能)3. 控制血糖控制血糖4. 防治感染防治感染5. 黃疸護理（黃疸護理（膽囊造瘺、PTCD、鼻膽管引流或膽腸引流管）6. 腸道準備腸道準備7. 心理護理心理護理【護理措施護理措施】p 術(shù)后術(shù)后1.觀察生命體征觀察生命體征2.防治感染防治感染3.控制血糖：控制血糖：根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達到根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達到8.411.2mmol/L。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。4.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡5.引流管護理：引流管護理：包括胃管、鼻腸管、腹引、包括胃管、

12、鼻腸管、腹引、T T管、胰腸引管、胰腸引流管等。流管等。6.營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持：禁食禁食3 35 5天，期間天，期間TPNTPN；拔除胃管后，由流；拔除胃管后，由流質(zhì)（無油）過渡到普食，消化酶制劑。質(zhì)（無油）過渡到普食，消化酶制劑。7.并發(fā)癥的觀察和護理并發(fā)癥的觀察和護理Whipple術(shù)后消化道與引流管術(shù)后消化道與引流管胰空腸胰空腸吻合口吻合口胃胃胰胰胃空腸吻合口胃空腸吻合口空腸空腸膽管膽管膽管膽管空腸空腸吻合吻合口口膽膽腸腸吻吻合合口口引引流流管管膈膈下下引引流流管管胰腸胰腸吻合吻合口處口處引流引流管管 防三瘺p胰空腸吻合口瘺p膽空腸吻合口瘺p胃腸吻合口瘺術(shù)后術(shù)后710天為高峰期天為高峰期

13、7并發(fā)癥觀察和護理并發(fā)癥觀察和護理（1 1）胰瘺：）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的最常見胰頭十二指腸切除術(shù)后的最常見且嚴重并發(fā)癥，死亡率可達且嚴重并發(fā)癥，死亡率可達80，術(shù)后，術(shù)后12天內(nèi)天內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后發(fā)生，多在術(shù)后57天發(fā)生。天發(fā)生。p表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。酶明顯升高。p處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負壓吸引，保持引流通暢；應(yīng)用甲氰咪呱或續(xù)負壓吸引，保持引流通暢；應(yīng)用甲氰咪呱或生長抑素減少胰

14、液分泌及支持療法促進瘺口的生長抑素減少胰液分泌及支持療法促進瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。 （2 2）膽瘺：）膽瘺： 術(shù)后術(shù)后29天發(fā)生，天發(fā)生，5天內(nèi)發(fā)生率最高。天內(nèi)發(fā)生率最高。p表現(xiàn)表現(xiàn): :右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀?？珊懼?，有腹膜刺激癥狀。p處理處理: :早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。不多，可保守治療。 （3 3）其他并發(fā)癥）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等。糖尿病、脂肪痢等。復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題p胰腺癌好發(fā)的部位是（ ） A.胰頭胰尾 B.胰頸 C.胰體 D.全胰腺p壺腹部周圍癌包括（ ） A.胰頭癌 B.十二指腸乳頭癌 C.膽總管末端癌 D.胃竇癌 E.壺腹部癌p胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是（ ） A.上腹痛及上腹飽脹不適 B.黃疸 C.食欲缺乏 D.消化不良 E.乏力、消瘦p胰頭癌的臨床表現(xiàn)包括（ ） A.腹痛 B.黃疸 C.消瘦 D.發(fā)熱 E.嘔吐p患者女性，56歲，右上腹刀割樣絞痛、發(fā)熱、黃疸，間歇性反復(fù)發(fā)作，最可能的診斷是（ ） A.胰頭癌 B.肝癌 C.膽總管結(jié)石 D.阿米巴肝膿腫p胰腺癌有明顯黃疸患者術(shù)前需補充的維生素是（ ）