食管癌臨床路徑

1、食管癌臨床路徑（2015年版）一、食管癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ICD-10 : C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床癥狀：進行性吞咽困難。2. 輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管 胃吻合術(shù)。2. 經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（

2、胸腹二切 口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。（四）標準住院日為 13-21天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : C15/D00.1食管癌疾病編2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此 路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血氣分析、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查+活檢；（5）影像學檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部 CT （平掃+增強掃描）、腹部超聲或C

3、T。2. 根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。（衛(wèi)1. 抗菌藥物：應按照抗菌藥物臨床應用指導原則 醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥 物。2. 術(shù)前30分預防性應用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3. 術(shù)中用藥：預防性應用抗菌藥物。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復 10-14天。1. 必須復查的檢查項目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應按照抗菌藥物臨床應 用指

4、導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，可選用二代頭 孢類或聯(lián)合應用甲硝唑類。（十）出院標準。1. 進半流食順利。2. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3. 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 吻合口痿等并發(fā)癥，需要延長治療時間。、食管癌臨床路徑 A適用對象：第一診斷為 食管癌（ICD-10 : C15/D00.1 ）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42）6患者姓名：性別：_年齡：_門診號：

5、住院號： 住院日期：年月 日出院日期：年 月日 標準住院-21天時間住院第1天價格住院第2-3天價格住院第4天 （手術(shù)前1天）價格m詢問病史及體格檢杳上級醫(yī)師杳房上級醫(yī)生杳房主完成病歷書寫臨床分期與術(shù)前評估完成術(shù)前準備要診開化驗單及檢杳申請單根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室術(shù)前病例討論，確定手診主管醫(yī)師杳房會診術(shù)方案療初步確定治療方案住院醫(yī)師完成病程日志、上級醫(yī)元成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知工作師杳房記錄等病歷書寫情冋意書、輸血冋意書、授作權(quán)冋意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：外科護理常規(guī)外科護理常規(guī)擬明日全麻護理級別二級護理級別 二級下行食管癌三級三級切除+食管-飲食：半流質(zhì)飲飲食：半流質(zhì)飲胃吻合術(shù)食流

6、質(zhì)飲食流質(zhì)飲食術(shù)前禁食水食霧化吸入術(shù)前腸道準臨時醫(yī)囑：呼吸功能鍛煉備：聚乙二醇 血常規(guī)、15 化痰片或化痰口服電解質(zhì)散劑76.82尿液分析10液（羧甲司坦口服液51.162盒水稀釋大便常規(guī)810ml X2 盒）后分次口服肝功能92 特布他林 0.25X20241 50% GS 200ml11.3腎功能63支分次口服重電解質(zhì)40吸氧1小時bid術(shù)前留置胃占血糖20管醫(yī) 血型15備皮20醫(yī)囑凝血功能137備血免疫九項145術(shù)前抗生素腫瘤7項3000頭孢唑林肺功能703動脈血氣分析36皮試（） 心電圖270 頭孢呋辛皮30 內(nèi)鏡檢杳+活檢?試（）胸部CT （平掃+增846.540 頭孢他啶皮強掃描）

7、3上消化道造影168.66試（）腹部肝膽胰脾彩超1220 超聲心動圖2520024小時動態(tài)心電圖食道內(nèi)鏡超聲300？:口介紹病房環(huán)境、設呼吸功能鍛煉宣教、備皮等施和設備健康咨詢4.75術(shù)前準備入院護理評估 一次性使用吸氧管31.51提醒患者禁口塑具5.04霧化器47.7食水口腕帶0.89霧化吸入*29*2健康咨詢4.75口醫(yī)用手套2.49 中心加壓吸氧*22.5*2 中心加壓吸口靜脈采血4床位費氧*22.5*2口試管5雙人間46霧化吸入*29*2口材料費20三人間37術(shù)前備皮20口體檢費19衛(wèi)生垃圾處理費2備皮包2.33主要口住院診查費70陪護費1胃管12.2護理口健康咨詢4.75護理費負壓吸

8、引器3.06工作床位費 一級護理12空腸營養(yǎng)管?口雙人間46二級護理6床位費口三人間37三級護理3雙人間46口衛(wèi)生垃圾處理費2三人間37口陪護費1衛(wèi)生垃圾處護理費理費2口一級護理12陪護費1口二級護理6護理費口三級護理3 一級護理12二級護理6三級護理3病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因:變異1.1.1.記錄2.2.2.時間住院第5天 （手術(shù)日）價格住院第6天 （術(shù)后第1天）價格住院第7天 （術(shù)后第2天）價格留置胃管或加留置十二上級醫(yī)師杳房上級醫(yī)師杳房指腸營養(yǎng)管 住院醫(yī)師完成病程書住院醫(yī)帥完成病程書寫留置尿管寫 觀察胸腔引流及胃腸減主手術(shù) 觀察胸腔引流及胃腸壓情況要診術(shù)者完成手術(shù)記錄

9、減壓情況觀測生命體征診住院醫(yī)生元成術(shù)后病程觀測生命體征注意生命體征及肺部呼療主管醫(yī)生杳房注意生命體征及肺部吸音工觀察生命體征呼吸音鼓勵并協(xié)助患者排痰作向患者及家屬交代病鼓勵并協(xié)助患者排痰必要時纖支鏡吸痰情、手術(shù)情況及術(shù)后注必要時纖支鏡吸痰意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：外科護理常外科護理常外科護理常規(guī)規(guī)規(guī)護理級別護理級別護理級別特級特級特級 一級 一級一級二級二級二級三級三級三級禁食水禁食水禁食水吸氧2.5吸氧2.5吸氧2.5清醒后半臥位清醒后半臥清醒后半臥病重位位持續(xù)胃腸減病重病重壓.記量重持續(xù)胃腸減持續(xù)胃腸減心電監(jiān)護體占八、壓.記量壓.記量溫、測血壓醫(yī)心電監(jiān)護體 心電監(jiān)護體Q1/2H平

10、穩(wěn)后囑溫、測血壓溫、測血壓改Q1/2H平穩(wěn)后Q1/2H平穩(wěn) Q2H改后改 Q4H Q2H Q2H Q6H Q4H Q4H胸管引流記量 Q6H Q6H持續(xù)導尿，記持續(xù)導尿，記胸管引流記24小時出入量24小時出入量霧化吸入9量持續(xù)導尿，空腸造痿管霧化吸入9記24小時抗生素 鼻飼營養(yǎng)出入量0.9%NS空腸造痿霧化吸入9100ml+頭孢唑?管空腸造痿管林ivgtt胸管引流記抗生素bid ,量抗生素0.9%NS 100ml+頭孢 唑林 ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛 2.5(1.25)ivgtt bid , 0.9%NS100ml+頭孢他啶 (0.75)3.0 ivgttbi

11、d ,O奧硝唑100ml IVgtt qdO左氧氟沙星 注射液 0.3ivgtt qd0.9%NS100ml+泮托拉 唑 80mg IVgtt bid0.9%NS500ml+ 10%KCL 10mlIVgtt氨溴索注射 液 60mg iv bid曲 馬多100mg im q8hO羥乙基淀粉?71.6247.523.432.498.4823.3635.488.40.9%NS 100ml+頭孢 唑林ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+頭孢呋 辛 2.5(1.25) ivgtt bid , 0.9%NS100ml+頭孢他 啶(0.75)3.0ivgtt bid ,O 奧硝唑100ml

12、IVgtt qdO左氧氟沙星注射液 0.3 ivgtt qdO 0.9%NS 100ml+泮托拉 唑 80mg IVgtt bid0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10mlIVgtt71.6247.523.498.48 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛 2.5(1.25)ivgtt bid, 0.9%NS 100ml+頭孢他啶 (0.75) 3.0 ivgttbid ,O奧硝唑 100ml IVgtt qdO左氧氟沙星注 射液 0.3 ivgtt qdO 0.9%NS 100ml+ 泮托拉唑80mg IVgtt bid0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt氨溴

13、索注射液71.6247.5500ml ivgtt qdO復方低分子右旋糖苷250ml ivgtt qd72.441元5%GS或0.9%NS500ml+VitC2.0+VitB60.2+ 10%KCL10ml IVgttqd15.97臨時醫(yī)囑：邦亭 0.5kuiv st21.73氨溴索注射液 60mg ivbidO曲馬多100mg im q8h5%GS 或0.9%NS500ml+VitC2.0+VitB6 0.2+10%KCL 10ml IVgtt qdO復方氨基酸18-II250mlivgtt qdO中長鏈脂肪 乳 250ml IVgtt qd臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、 肝腎功能、 電解質(zhì)胸片23.

14、3635.488.415.9718.97615155408460mg iv bidO 曲馬多100mg im q8h5%GS 或 0.9%NS 500ml + VitC2.0 +VitB6 0.2 + 10%KCL 10ml IVgtt qdO復方氨基酸18-II250mlivgtt qdO中長鏈脂肪乳250ml IVgtt qd臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能腎功能血糖電解質(zhì)心肌酶學胰功二項血脂B胸片人血白蛋白10g ivgtt st羥乙基淀粉500ml ivgttst23.432.498.4823.3635.488.415.9718.97615元92元63元20元40元67元40元55元84580

15、72.421復方低分子生理鹽水1.35速尿10mg右旋糖苷皮500ml鼻飼iv 白蛋白畢試（）人血白蛋白580用10g ivgtt76.59腸內(nèi)宮養(yǎng)制劑st（能全素、48.8羥乙基淀粉72.4能全力、109500mlivgtt st 速尿 10mgiv 白蛋白畢用21康全力）腸內(nèi)宮養(yǎng)制 劑（能全 素、能全 力、康全 力）？術(shù)晨留置胃密切觀察患密切觀察患者病情變化管、尿管者病情變化指導術(shù)后呼吸訓練密切觀察患指導術(shù)后呼術(shù)后心理與生活護理者病情變化吸訓練健康咨詢4.75心理和生活術(shù)后心理與中心加壓吸氧2.5*24護理生活護理心電監(jiān)護5*24健康咨詢4.75健康咨詢4.75材料費20主要中心加壓吸中心

16、加壓吸加厚保護床墊6.89*2護理氧*202.5*20氧2.5*24動靜脈護理4.5*6工作心電監(jiān)護*205*20心電監(jiān)護5*24靜脈注射4*2負極片*55.3*5材料費20肌肉注射3*3材料費20加厚保護床靜脈輸液6*2加厚護理床墊6.89*2靜脈輸液12瓶12墊*26.89*2動靜脈護理4.5*6留置導尿1動靜脈護理靜脈注射4*2引流袋1.27*2*64.5*6肌肉注射3*3血氧飽和度監(jiān)測3*24一次性肝素靜脈輸液6*2鼻飼8*3帽*23.71*2靜脈輸液12點連式止血帶2.9靜脈穿刺術(shù)20瓶12特大換藥47.5皮內(nèi)損傷注留置導尿1無菌敷貼12射10引流袋1.27*2 一般專項護理85靜脈

17、注射*34*3血氧飽和度 一次性使用過濾輸液10.6靜脈輸液*26*2監(jiān)測3*24預沖式導管沖洗器9.43*4靜脈輸液 12鼻飼8*3霧化吸入9*2瓶12點連式止血引流袋更換2.36留置導尿1帶2.9瓶口貼0.28 一次性吸氧特大換藥47.5透明醫(yī)用敷料6管31.59無菌敷貼12胃腸減壓9.5 無菌手術(shù)刀 一般專項護負壓吸引器3.06片*23.71*2理85胸腔閉式引流瓶25引流袋*21.27*2 一次性使用負壓吸引裝置13血氧飽和度過濾輸液10.6 一次性使用吸氧管31.59監(jiān)測*203*20預沖式導管床位費鼻胃管169.6沖洗器9.43*4雙人間46醫(yī)用手套2.49霧化吸入9*2三人間37

18、點連式止血引流袋更換2.36衛(wèi)生垃圾處理費2帶2.9瓶口貼0.28陪護費1透明醫(yī)用敷透明醫(yī)用敷護理費料2.97*2料6 一級護理12 一次性導尿胃腸減壓9.5二級護理6包26.5負壓吸引器3.06三級護理3 一次性使用胸腔閉式引過濾輸液*210.6*2流瓶25 一般專項護負壓吸引裝理*107.5*10置13特大換藥47.5*2 一次性使用無菌敷貼2.86*4吸氧管31.59超滑導尿管6.36床位費鼻飼8雙人間46導尿費9.5三人間37胸腔引流瓶12.7*2衛(wèi)生垃圾處預沖式導管理費2沖洗器9.5*2陪護費1瓶口貼0.28護理費胃腸減壓9.5 一級護理12負壓吸引器3.06二級護理6負壓引流裝三級

19、護理3置6.36*2床位費雙人間46三人間37衛(wèi)生垃圾處 理費陪護費護理費 一級護理二級護理三級護理211263時間住院第8天 （術(shù)后第4 天）價格住院第914 天（術(shù)后第5 9天）價格住院第15-20天（術(shù)后第10-15天）出院日主 要 診 療 工 作 上級醫(yī) 生查房住院醫(yī) 生完成 病程書 寫視病情 復查血 常規(guī)、血 生化及 胸片應用腸 內(nèi)宮養(yǎng)視胸腔 引流情 況拔除 胸腔引 流管并 切口換 藥必要時 纖支鏡 吸痰視情況 停用或 調(diào)整抗 菌藥物視情況 拔除胃 管及十上級醫(yī)生 查房住院醫(yī)生 完成病程 書寫視病情復 查血常規(guī)、 血生化及 胸片應用腸內(nèi) 營養(yǎng)視胸腔引 流情況拔 除胸腔引 流管并切 口

20、換藥必要時纖 支鏡吸痰視情況停 用或調(diào)整 抗菌藥物視情況拔 除胃管及 十二指腸 營養(yǎng)管上級醫(yī)生 查房住院醫(yī)生 完成病程 書寫視情況拔 除十二指 腸營養(yǎng)管， 逐步恢復 飲食視傷口愈 合情況拆 線上級醫(yī)生查房，明 確是否出院住院醫(yī)生完成出院 小結(jié)、出院證明、 病歷首頁等向患者及家屬交代 出院后的注意事 項，如飲食、復診 時間、后續(xù)治療等二指腸營養(yǎng)管重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科護 理常規(guī)護理級 別 特級 一級 二級 三級禁食水吸氧病重持續(xù)胃 腸減壓， 記量心電監(jiān) 護體溫、 測血壓Q1/2H 平 穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H胸管引 流記量持續(xù)導 尿，記24 小時出 入量霧化吸 入空腸造 痿管

21、抗生素0.9%NS100ml+頭孢唑長期醫(yī)囑：外科護理 常規(guī)護理級別 特級 一級 二級 三級禁食水 術(shù)后5-6天進流食吸氧 體溫、血 壓、呼吸、 脈搏、血氧 飽和度監(jiān) 測空腸造痿 管O抑酸：0.9%NS 100ml+ 泮托拉唑80mg IVgtt bidO維持水電解質(zhì)平衡：0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qdO氨溴索注射 液 60mg iv bidO曲馬多100mg im q8h5%GS 或0.9%NS500ml+VitC2.0 +VitB6 0.2+ 10%KCL10ml98.4815.9735.48長期醫(yī)囑：外科護理 常規(guī)護理級別特級一級二級 三級半流質(zhì)心電

22、監(jiān)護 體溫、測血 壓Q1/2H平 穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H空腸造痿 管0.9%NS 500ml+VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10mlIVgtt qdO復方氨基酸18-II250mlivgtt qdO中長鏈脂肪乳 250ml IVgtt qd化痰口服 液O腸內(nèi)營養(yǎng)制 劑（能全素 能全力、 康全力） 臨時醫(yī)囑： 切口拆線 換藥15.9718.97610.3825.5876.5948.8109出院醫(yī)囑：術(shù)后三周普食睡眠時床頭墊高出院帶藥奧美拉唑 40mg每天1 次，反酸時口服林ivgttbid ,0.9%NS100ml+頭孢 呋辛2.5(1.25) ivgtt bi

23、d,0.9%NS 100ml+頭孢 他啶(0.75)3.0 ivgtt bid ,O 奧硝唑100ml IVgtt qdO左氧氟沙 星注射液0.3 ivgtt qd O 0.9%NS100ml+泮托 拉唑 80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qd氨溴索 注射液60mg iv bidO 曲馬多100mgim q8h5%GS 或0.9%NS500ml + VitC2.0+ VitB60.2+ 10%KCL 10mlIVgtt qdO復方氨基 酸 18-II250ml ivgtt qdO中長鏈脂肪乳250ml?71.6247.523.432.

24、498.4823.3635.488.415.9718.9IVgtt qdO復方氨基酸18-II250mlivgtt qdO中長鏈脂 肪乳 250mlIVgtt qdO腸內(nèi)營養(yǎng)制 劑（能全素、 能全力、 康全力） 臨時醫(yī)囑：切口換藥胸片、 血常規(guī)、肝功能A腎功能電解質(zhì)泛影葡胺 上消化道 造影8.415.9718.97676.5948.81098415926340120IVgtt qd 臨時醫(yī)囑：76復查血 常規(guī)、肝 腎功能、 電解質(zhì)215胸片人血白 蛋白log84ivgtt st580羥乙基 淀粉500mlivgtt st72.4速尿10mg iv白蛋白畢用21腸內(nèi)營 養(yǎng)制劑(能 全素、76.59能全力、48.8康全力)109主要護密切觀密切觀察觀察患者理工作察患者患