上消化道出血

1、上上 消消 化化 道道 出出 血血邢臺市第三醫(yī)院邢臺市第三醫(yī)院 急診科急診科定定 義義病病 因因常見病因常見病因With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections ofHistoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success.There are blood covered err

2、osions throughout the whole stomach. This has led to a upper GI hemorrhage compromising the patient hemodynamically. The sole reason was a single ingestion of 400 mg of ibuprofenThis massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year- old patient, who presented with tary stools. The firs

3、t picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the

4、mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer. Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall. This duodenal ulcer at the left e

5、dge of the figure, shows an oozing, active bleeding. According to the Forrest classification of gastrointestinal hemorrhage of the upper GI- tract, this bleeding is graded as Forrest Ib. The visible vessel is treated by primary application of a hemoclip. At the 3 week follow- up (fig )the Clip is st

6、ill in the original position. The ulcer shows a progressive healing. Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to

7、endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct. 臨床表現臨床表現v嘔血與黑便嘔血與黑便v失血性周圍循環(huán)衰失血性周圍循環(huán)衰竭竭v血常規(guī)變化血常規(guī)變化 v發(fā)熱發(fā)熱v氮質血癥嘔血嘔血-上消化道出血的特征性癥狀上消化道出血的特征性癥狀黑便或便血黑便或便血失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭n出血量大、出血速度快時，可出現不同出血量大、出血速度快時，可出現不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。n少數患者就診時僅有

8、低血容量性周圍循少數患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。注意避免漏診。貧血和血常規(guī)變化貧血和血常規(guī)變化發(fā)熱發(fā)熱氮質血癥氮質血癥診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎?出了多少血出了多少血?出血停止了嗎出血停止了嗎?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?上消化道出血的確立上消化道出血的確立嘔血和黑便嘔血和黑便,失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭,血、胃內容物血、胃內容物 和糞便的檢查。和糞便的檢查。排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、 食物或藥物食物或藥物出血量

9、的估計出血量的估計糞便隱血試驗陽性糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑便黑便 50100ml 嘔血嘔血 250300ml出現全身癥狀出現全身癥狀 400500ml周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 1000mlv最有價值最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現v動態(tài)觀察血壓和心率上消化道出血病情嚴重程度分級上消化道出血病情嚴重程度分級休克指數心率收縮壓； 出血性消化性潰瘍的出血性消化性潰瘍的Forrest分級分級急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford評分評分注：積分6分為中高危，6分為低危；l mHg=O133 kPa出血是否停止出血是否停止繼續(xù)出血或再出血

10、的表現繼續(xù)出血或再出血的表現:1、反復嘔血或黑便，或者腸鳴音活躍、反復嘔血或黑便，或者腸鳴音活躍2、周圍循環(huán)衰竭經治療后無改善或波動、周圍循環(huán)衰竭經治療后無改善或波動3、HbRBC繼續(xù)下降繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高持續(xù)升高4、補液與尿量足夠的情況下、補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持血尿素氮持 續(xù)或再次升高續(xù)或再次升高5、胃管抽出物有較多新鮮血、胃管抽出物有較多新鮮血出血后出血后48小時以上未再繼續(xù)出血小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量小時內反復大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動出血

11、、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動 脈硬化者脈硬化者,再出血可能性大再出血可能性大 再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)再出血和死亡危險性評分系統(tǒng) 收縮壓 （ 暢 ），心率 次； 收縮壓 ， 心率 次； 收縮壓 ，心率 次；積分 分為高危， 分為中危， 分為低危出血的病因出血的病因v病史病史v實驗室檢查實驗室檢查v胃鏡胃鏡:首選首選;急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查(2448hr)vX線鋇餐線鋇餐 v其他其他:選擇性動脈造影選擇性動脈造影治治 療療原則原則: 抗休克抗休克,積極補充血容量積極補充血容量v一般的急救措施一般的急救措施:禁食禁食,臥床休息臥床休息,保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢嚴密監(jiān)測生命體征

12、嚴密監(jiān)測生命體征v積極補充血容量積極補充血容量:立即配血立即配血,輸足量全血輸足量全血q緊急輸血指征緊急輸血指征:改變體位出現暈厥改變體位出現暈厥,血壓下降血壓下降1520mmHg, 心率上升心率上升10次次/分分收縮壓收縮壓90mmHg(或較基礎下降或較基礎下降25%)Hb70g/L或或Hct25%治治 療療上消化道出血急診診治過程上消化道出血急診診治過程v止血措施止血措施q食管胃底靜脈曲張破裂大出血食管胃底靜脈曲張破裂大出血 -安全的血管活性藥物聯(lián)合內鏡治療是靜安全的血管活性藥物聯(lián)合內鏡治療是靜 脈曲張出血治療的金標準。脈曲張出血治療的金標準。治治 療療藥物止血藥物止血血管加壓素血管加壓素

13、(vasopressin)機制機制:收縮內臟血管收縮內臟血管,減少門靜脈血流減少門靜脈血流,降低門降低門靜脈及側肢循環(huán)壓力靜脈及側肢循環(huán)壓力用量用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注分持續(xù)靜脈滴注不良反應不良反應:腹痛腹痛,血壓升高血壓升高,心律失常心律失常,心絞痛心絞痛,心心肌梗死肌梗死建議建議:與硝酸甘油同時用與硝酸甘油同時用禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者 藥物止血藥物止血生長抑素生長抑素(somatostatin)機制機制:減少內臟血流減少內臟血流,減少奇靜脈血流減少奇靜脈血流優(yōu)點優(yōu)點:療效確實療效確實,無全身血流動力學改變無全身血流動力學改變缺點缺點:價格昂貴價格昂貴用量用量:14肽天然生長抑

14、素肽天然生長抑素:首劑首劑250ug靜脈緩注靜脈緩注, 繼以繼以250ug/h靜脈滴注靜脈滴注o 注意注意:該藥半衰期短該藥半衰期短,中斷超過中斷超過5分鐘須再次首劑分鐘須再次首劑8肽生長抑素（奧曲肽）肽生長抑素（奧曲肽）:首劑首劑25-50ug靜脈緩注靜脈緩注, 繼以繼以2550ug/h持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注治療治療藥物止血藥物止血nH2受體拮抗劑和質子泵抑制劑：受體拮抗劑和質子泵抑制劑：H2受體拮抗劑和質子受體拮抗劑和質子泵抑制劑能提高胃內泵抑制劑能提高胃內pH 值，促進血小板聚集和纖維蛋值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和白凝塊的形成，避免血凝塊過早

15、溶解，有利于止血和預防再出血，臨床常用。預防再出血，臨床常用。n抗生素的應用：活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏抗生素的應用：活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗生素有助于止血，并可減膜炎性水腫，預防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預防感染。薈萃分析表明，抗生素可少早期再出血及預防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急通過減少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應短期應用抗生素，可使用喹性靜脈曲張破裂出血者應短期應用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者

16、也可使用頭孢類抗生素。生素。氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血治治 療療三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3040mmHg)胃囊胃囊(4050mmHg)優(yōu)點優(yōu)點:止血確實止血確實缺點缺點:痛苦痛苦并發(fā)癥多并發(fā)癥多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息, 食管粘膜壞死食管粘膜壞死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施內鏡治療內鏡治療硬化劑注射硬化劑注射皮圈套扎皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+皮圈套扎皮圈套扎治治 療療優(yōu)點優(yōu)點:止血確實止血確實可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥并

17、發(fā)癥:局部潰瘍局部潰瘍,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時機時機:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定介入治療介入治療n經頸靜脈肝內門經頸靜脈肝內門- 體靜脈支架分流術（體靜脈支架分流術（TIPS）：）：能在短期內明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于能在短期內明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血。治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血。與外科門與外科門-體分流術相比，體分流術相比，TIPS 具有創(chuàng)傷小、具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術（栓塞靜脈曲分流

18、道直徑、能同時行斷流術（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點。張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點。n其他介入療法：經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜其他介入療法：經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（脈曲張術（BORTO）、脾動脈栓塞術、經皮）、脾動脈栓塞術、經皮經肝曲張靜脈栓塞術（經肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）等。）等。外科治療外科治療外科手術外科手術o適應癥適應癥:內科治療無效內科治療無效o應盡量避免應盡量避免經頸靜脈門體靜脈分流術經頸靜脈門體靜脈分流術o尤其適用于準備肝移植的患者尤其適用于準備肝移植的患者治療治療食管靜脈曲張的分級及出血危險性食管靜脈曲張的分級及出血危險性分級(度)曲張靜脈形態(tài)紅色征輕( )直線形或略有迂曲中( )直線形或略有