各種各樣驗收表格

1、高大模板工程驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執(zhí)行標準及編號驗收部位搭設高度 m層高序號檢查 項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果一安全施工方案模板工程專項安全施工技術(shù)方案（或設計）審批手續(xù)完備有效，搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上專家論證手續(xù)是否完備修改安全施工方案(或設計)須原審批部門批淮高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技術(shù)方案應有模板及支架系統(tǒng)的設計（計算書）包括施工荷載、系統(tǒng)強度、剛度、穩(wěn)定性、防傾覆及支承層地面或樓面的承載力的驗算，支架構(gòu)造和架設密度符合計算確定立柱或鋼支柱間距根據(jù)混凝

2、土輸送方法制定有針對性的安全技術(shù)措施二立 柱 穩(wěn) 定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基礎必須堅固，滿足立柱承載力要求立柱底部應鋪設木墊塊，鋼管立柱應采用底座構(gòu)件立柱間距必須按安全施工技術(shù)方案（計算書）要求搭設，上下層立柱應同在一豎向中心線上，垂直度1/1000絕 對值不得大于100mm上下層立柱接頭應牢固可靠，接頭宜采用穿心套接駁扣或臂扣鎖緊。接頭在水平位置宜錯開不少于15cm支柱與支承模板的木坊或鋼坊要有可靠的連接三水平拉桿與剪刀撐立柱在4.5m以下部分宜設置不少于二道的橫水平拉桿，其中下道拉桿其間距地面30cm作為掃地桿設置，然后沿豎向每隔水大于1.5m設一道在立柱4.5m以上部分每增高

3、1.5m相應增加一道水平拉桿，水平拉桿與立柱有可靠連接。剪刀撐與地樓面一般成45°角，由地樓面一直駁到頂部與立杠連接牢固，豎向剪刀撐在外側(cè)立面整個長度和高度上連續(xù)設置剪刀撐，支架內(nèi)部中間每隔56根立桿在縱橫向的整個長度和高度上連續(xù)設置剪刀撐。橫向剪刀撐除在其底部、頂部設置水平剪刀撐外，還應在支架中間的豎向剪刀撐的頂部平面內(nèi)設置水平剪刀撐。支撐主梁的立柱必須按方案（設計書）中確定和加密間距搭設，并在立柱的兩側(cè)邊設置剪刀撐，當結(jié)構(gòu)跨度不大于或等于10m時剪刀撐設置間距不得超過5mAQ2.10.2.2（續(xù)）四附著支承機構(gòu)模板上承受的荷載不得超過設計規(guī)定值。（荷載的類型包括：模板及其支架自重

4、、新澆混凝土自重、鋼筋自重、泵送砼垂直和水平荷載、砼輸送泵的振動力，施工人員及施工設備荷載，振動混凝土時產(chǎn)生的荷載，新澆筑砼對模板側(cè)面的壓力，傾倒砼時產(chǎn)生荷載等模板上的物料必須均勻擺放五作業(yè)環(huán)境模板及其系統(tǒng)在安裝過程中，必須設置防傾覆的臨時固定設施高支模施工現(xiàn)場應搭設工作梯、作業(yè)人員不得爬支模上下高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護作業(yè)面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位垂直交叉作業(yè)上下應有隔離防護措施六方案中其它要求驗收結(jié)論:年月日驗收人簽名分包單位驗收人簽名總 包 單 位棟號長質(zhì)量員安全員安質(zhì)環(huán)保部部長工程部部長總工程師生產(chǎn)經(jīng)理安全總監(jiān)項目負責人監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年月日模板工程

5、驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執(zhí)行標準及編號驗收部位搭設高度 m層高序號檢查 項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果一安全施工方案模板工程專項安全施工技術(shù)方案（或設計）審批手續(xù)完備有效修改安全施工方案(或設計)須原審批部門批淮高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技術(shù)方案應有模板及支架系統(tǒng)的設計（計算書）包括施工荷載、系統(tǒng)強度、剛度、穩(wěn)定性、防傾覆及支承層地面或樓面的承載力的驗算，支架構(gòu)造和架設密度符合計算確定立柱或鋼支柱間距根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性的安全技術(shù)措施二立 柱 穩(wěn) 定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基礎必須堅固，滿足立柱承載力要求立柱底部應鋪設木墊

6、塊，鋼管立柱應采用底座構(gòu)件立柱間距必須按安全施工技術(shù)方案（計算書）要求搭設，上下層立柱應同在一豎向中心線上，垂直度1/1000絕 對值不得大于100mm上下層立柱接頭應牢固可靠，接頭宜采用穿心套接駁扣或臂扣鎖緊。接頭在水平位置宜錯開不少于15cm支柱與支承模板的木坊或鋼坊要有可靠的連接三水平拉桿與剪刀撐立柱在4.5m以下部分宜設置不少于二道的橫水平拉桿，其中下道拉桿其間距地面30cm作為掃地桿設置，然后沿豎向每隔水大于1.5m設一道在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相應增加一道水平拉桿，水平拉桿與立柱有可靠連接剪刀撐與地樓面一般成45°角，由地樓面一直駁到頂部'與立杠連接牢

7、固支撐主梁的立柱必須按方案（設計書）中確定和加密間距搭設，并在立柱的兩側(cè)邊設置剪刀撐，當結(jié)構(gòu)跨度不大于或等于10m時剪刀撐設置間距不得超過5mAQ2.10.2.2（續(xù)）四附著支承機構(gòu)模板上承受的荷載不得超過設計規(guī)定值。（荷載的類型包括：模板及其支架自重、新澆混凝土自重、鋼筋自重、泵送砼垂直和水平荷載、砼輸送泵的振動力，施工人員及施工設備荷載，振動混凝土時產(chǎn)生的荷載，新澆筑砼對模板側(cè)面的壓力，傾倒砼時產(chǎn)生荷載等模板上的物料必須均勻擺放五作業(yè)環(huán)境模板及其系統(tǒng)在安裝過程中，必須設置防傾覆的臨時固定設施高支模施工現(xiàn)場應搭設工作梯、作業(yè)人員不得爬支模上下高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護作業(yè)面臨邊

8、防護及孔洞封嚴措施應到位垂直交叉作業(yè)上下應有隔離防護措施六方案中其它要求驗收結(jié)論:年月日驗收人簽名分包單位驗收人簽名總 包 單 位棟號長質(zhì)量員安全員安質(zhì)環(huán)保部部長工程部部長總工程師生產(chǎn)經(jīng)理安全總監(jiān)項目負責人監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年月日腳手架基礎驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執(zhí)行標準及編號搭設高度驗收內(nèi)容和標準實測實量實查驗收結(jié)果在25m以下1符合施工方案要求2素土逐層夯實找平滿足承載力要求，上面鋪5cm厚木板3底座標高高于自然地坪50mm4有排水措施在2550m1符合施工方案設計要求2.回填土必須嚴格分層夯實平整，地基承載經(jīng)過核算達到要求時，可用枕木支墊，或在

9、地基上加鋪20cm厚道碴，其上鋪設混凝土板，再仰鋪1216號槽鋼3地基應里高外低，坡度不少于34有排水措施超過50m1符合施工方案要求2鏟除厚地基土，分層夯實深1m左右的3：7灰土，或澆注50em厚混凝土基礎，采用枕木支墊3地基應高于自然地坪50mm4有排水措施驗收結(jié)論: 年月日驗收人簽名分包單位驗收人簽名總 包 單 位棟號長質(zhì)量員安全員安質(zhì)環(huán)保部部長工程部部長總工程師生產(chǎn)經(jīng)理安全總監(jiān)項目負責人監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年月日危險性較大和超過一定規(guī)模危險性分部分項工程驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執(zhí)行標準及編號驗收部位序號檢查 項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)

10、果一施工方案專項安全施工技術(shù)方案（或設計）審批手續(xù)完備有效修改安全施工方案(或設計)須原審批部門批淮二操作人員操作人員是否已進行安全、技術(shù)交底特種操作人員是否持證上崗三現(xiàn)場實施情況驗收結(jié)論:年月日驗收人簽名分包單位驗收人簽名總 包 單 位棟號長質(zhì)量員安全員安質(zhì)環(huán)保部部長工程部部長總工程師生產(chǎn)經(jīng)理安全總監(jiān)項目負責人監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年月日懸挑式腳手架驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執(zhí)行標準及編號驗收部位搭設高度 m架體材質(zhì)序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果一資料部分施工單位有專業(yè)資質(zhì)，架工經(jīng)培訓持證上崗有施工方案，具體和指導性強，有設計計算書，審批

11、手續(xù)完備腳手架分段搭設分段驗收，資料齊全有安全操作規(guī)程及安全技術(shù)交底記錄二架體穩(wěn)定外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接采用焊接或螺栓連接，不得采用扣件連接懸挑梁安裝符合設計要求立桿底部牢固架體與建筑結(jié)構(gòu)拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防護施工層外側(cè)設置12m高防護欄桿和18cm高的擋腳板架體外側(cè)用密目式安全網(wǎng)嚴密封閉腳手板滿鋪、牢固，不得有探頭板作業(yè)層下用平網(wǎng)嚴密防護四荷載腳手架荷載不得超過規(guī)定驗收結(jié)論：年月日驗收人簽名分包單位驗收人簽名總 包 單 位棟號長質(zhì)量員安全員安質(zhì)環(huán)保部部長工程部部長總工程師生產(chǎn)經(jīng)理安全總監(jiān)項目負責人監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年月日腳手架基礎驗收表工程名稱施工單位項

12、目負責人分包單位分包負責人施工執(zhí)行標準及編號搭設高度驗收內(nèi)容和標準實測實量實查驗收結(jié)果在25m以下1符合施工方案要求2素土逐層夯實找平滿足承載力要求，上面鋪5cm厚木板3底座標高高于自然地坪50mm4有排水措施在2550m1符合施工方案設計要求2.回填土必須嚴格分層夯實平整，地基承載經(jīng)過核算達到要求時，可用枕木支墊，或在地基上加鋪20cm厚道碴，其上鋪設混凝土板，再仰鋪1216號槽鋼3地基應里高外低，坡度不少于34有排水措施超過50m1符合施工方案要求2鏟除厚地基土，分層夯實深1m左右的3：7灰土，或澆注50em厚混凝土基礎，采用枕木支墊3地基應高于自然地坪50mm4有排水措施驗收結(jié)論：年月日

13、驗收人簽名分包單位驗收人簽名總 包 單 位棟號長質(zhì)量員安全員安質(zhì)環(huán)保部部長工程部部長總工程師生產(chǎn)經(jīng)理安全總監(jiān)項目負責人監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年月日施工電梯安裝驗收表 工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人安裝單位安裝資格情況檢測單位資質(zhì)證號設備名稱規(guī)格型號出廠編號自 編 號擬安裝高度m初安裝高度m轎廂 t 人安裝時間 年 月 日驗收時間年 月 日序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果一資料部分起重機械基礎（隱蔽工程）驗收記錄施工電梯垂直度測量記錄經(jīng)審批后的安裝（拆除）方案有健全的安全管理制度和崗位責任制荷載標志牌、操作規(guī)程牌，機長、司機、定人定機牌，驗收安全警示牌、驗收

14、合格牌齊全司機已接受技術(shù)交底進廠教育及時經(jīng)培訓，持證上崗資料二結(jié)構(gòu)部分各結(jié)構(gòu)防腐號，受力桿件無嚴重腐蝕各部連接螺栓緊固牢靠附墻件安裝間距不大于9m，預埋件、附墻桿件連接緊固牢靠本機要求自由高度應符合要求架體的垂直度偏差不得超過5基礎平整，無積水且有排水措施三機械部分鋼絲繩符合安全使用規(guī)定、且繩卡數(shù)量不少于3個，有雞心環(huán)，滑鞍放置正確，且緊固可靠驅(qū)動齒輪副嚙隙規(guī)定為 mm，且無過度磨損減速機構(gòu)無異響，無漏油導輪、滾輪調(diào)整間隙及磨損符合規(guī)定剎車裝置靈敏度可靠四電氣部分電纜是否有破損老化，起升下降是否有死卡現(xiàn)象操作盤儀表信號裝置是否齊全完好防雷接地連接應符合規(guī)定，接地電阻不大于10電氣設備與金屬結(jié)構(gòu)

15、作 保護接零，重復接地電阻小于4 施工電梯安裝驗收表（續(xù)表）序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果五安全保護裝置與安全防護上下行程限位裝置安裝符合要求，靈敏度可靠限速器安裝正常，斷電靈敏電磁磨擦片間隙磨損符合規(guī)定要求箱籠門、底籠門各電氣機械連鎖開關應齊全，靈敏可靠門欄開啟正常底層進出口處有安全防護網(wǎng)，并符合防護要求各樓層通道口，必須裝設防護門及防護圍欄，且須牢固，靈活可靠上下聯(lián)絡信號齊備有效，載重量指示器，靈活可靠六運行試驗空載試驗電氣系統(tǒng)、聯(lián)鎖裝置、操作系統(tǒng)功能及動作準確安全保護裝置動作準確、可靠傳動機構(gòu)平穩(wěn)、無明顯沖擊、振動及油箱漏油等異常現(xiàn)象額定荷載試驗額定載荷試驗： 重量： t

16、電氣系統(tǒng)，聯(lián)鎖裝置及操作系統(tǒng)正常，動作準確安全保護裝置動作準確、可靠傳動機構(gòu)平穩(wěn)、無明顯沖擊、振動及油箱漏油等異常現(xiàn)象超載試驗超載試驗：125重量 t（新機初安裝時），正常超載試驗110重量 t電氣系統(tǒng)，聯(lián)鎖裝置及操作系統(tǒng)正常，動作準確安全保護裝置保護動作準確、可靠金屬結(jié)構(gòu)部分不得出現(xiàn)永久變形，可見裂紋、連接損壞、松動等現(xiàn)象傳動機構(gòu)不得有異常現(xiàn)象注：雙籠電梯分別對主副梯籠進行試驗墜落試驗電梯的結(jié)構(gòu)及連接應無任何損壞及永久變形電梯箱籠底板在各方向的水平偏差，不大于30mm注：墜落試驗后，須調(diào)整速度限制器正常狀態(tài)檢測結(jié)論（附檢測報告）驗收結(jié)論驗收人簽 名總包單位分包單位出租單位安裝單位設備負責人安

17、全負責人技術(shù)負責人監(jiān)理單位意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 施工電梯基礎驗收表 工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人驗收項目及標準要求實測數(shù)據(jù)驗收結(jié)論地基的承載能力不小于 kN/m2土的干密度 g/cm3基礎混凝土強度 （并附試驗報告）基礎周圍有無排水設施基礎地下有無暗溝、孔洞（附釬探資料）混凝土基礎尺寸（預埋件尺寸）和地腳螺栓數(shù)量、規(guī)格是否符合圖紙及說明書要求混凝土基礎表面平整情況驗收結(jié)論： 年 月 日驗收人簽 名總包單位分包單位棟號長質(zhì)量員安全員安質(zhì)環(huán)保部部長工程部部長總工程師生產(chǎn)經(jīng)理安全總監(jiān)監(jiān)理單位意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 塔式起重機安裝驗收表 工程名稱施工單位項

18、目負責人分包單位分包負責人安裝單位安裝資格情況檢測單位資質(zhì)證號設備名稱規(guī)格型號出廠編號自 編 號安裝高度m回轉(zhuǎn)半徑m 最大起重量安裝時間 年 月 日驗收時間年 月 日負載試驗項 目最大幅度檢驗記錄結(jié)論半徑（m）吊重（t）滿負荷100靜負荷125（只對新動機安裝時進行）動負荷110序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果一資料部分起重機械基礎（隱蔽工程）驗收記錄塔式起重機垂直度測量記錄經(jīng)審批的安裝（拆除）方案有健全的安全管理制度和崗位責任制有荷載警示標志牌，限載標志牌，操作規(guī)程牌，司機、指揮定人定機牌，驗收合格牌齊全司機、指揮人員已接受技術(shù)交底、進廠教育并經(jīng)培訓持證上崗資料基礎有基礎設計圖

19、，按圖紙放線定位地基持力層情況是否與方案一致混凝土強度等級是否符合要求鋼筋是否符合設計要求預埋件（螺栓）定位尺寸，誤差：-1+1斷面尺寸是否符合要求，誤差：-8+5基礎頂面標高是否符合要求，基礎水平度誤差，L（ ） （ ） （ ） （ ）二結(jié)構(gòu)部分各結(jié)構(gòu)防腐好，主要受力構(gòu)件斷面腐蝕深度應不大于原尺寸的10各部連接螺栓、銷、軸緊固牢靠安全防護裝置安裝齊全塔式起重機塔身軸心對支承面的側(cè)向垂直度：新機偏差不大于1/1000，舊機偏差不大于3/1000，基礎無積水塔式起重機安裝驗收表（續(xù)表）序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果一機械部分減速機構(gòu)無異響、無漏油各剎車裝置靈敏可靠聯(lián)軸器無裂紋，聯(lián)

20、結(jié)牢靠，運行無異響各滑輪、滾輪完好，無過度磨損鋼絲繩潤滑良好，符合國家安全使用規(guī)定放出最大長度后，卷筒上至少保留3圈，兩端的突沿到最外層鋼絲繩的距離不小于鋼絲繩直徑的2倍吊鉤不得有裂紋，不得焊補，磨損和變形不得超標準，并有可靠的防脫鉤保險裝置二安全距離與護塔機距輸電線路塔機金屬結(jié)構(gòu)任何部位與架空輸電線的安全距離應符合規(guī)定，否則應有可靠的防護塔機設專用電箱，由專用電纜供電，進線端設斷路器，垂直輸送電纜應按規(guī)定間隔固定避雷線的接地應符合規(guī)定，接地電阻不大于4主電路、控制電路的絕緣電阻不小于0.5M二結(jié)構(gòu)部分力矩限制器靈敏可靠起重量限制器靈敏可靠起升高度限位器靈敏可靠變幅小車行程限位器靈敏可靠回轉(zhuǎn)限位靈敏可靠吊鉤、卷筒保險裝置完整可靠檢測結(jié)論（附檢測報告）驗收結(jié)論驗收人簽 名總包單位分包單位出租單位安裝單位設備負責人安全負責人技術(shù)