腫瘤患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃.doc

1、腫瘤患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案腫瘤 患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案知識缺乏【相關(guān)因素】新確診， 缺乏信息來?！局饕憩F(xiàn)】措手無策，四處打聽或?qū)ふ屹Y料，喋喋不休地詢問醫(yī)務(wù)人員；對治療方案不理解，不配合治療與護(hù)理?！咀o(hù)理目的】1.病人可以描繪此疾病發(fā)病原因、發(fā)生部位、病癥和體征、臨床表現(xiàn)。2.能描繪治療方案。3.能描繪維持治療的重要性?！咀o(hù)理措施】1.關(guān)心體貼病人，耐心與病人交談，通過交談確認(rèn)病人對疾病知識理解程度和對疾病、將來生活的顧慮，并給予清楚、充分的解釋和說明。2.向病人或家屬描繪病因：尚未完成說明；可能與病毒感染、免疫缺陷、自身免疫病有關(guān)。3.理解此疾病的臨床表現(xiàn)。4.解釋明確診斷必須做的檢查或化驗，以便病人親

2、密配合。5.創(chuàng)造一相互相尊重、信任和合作的氣氛，認(rèn)真聽取病的提出的問題，并耐心給予解答。6.允許和鼓勵病人自學(xué)有關(guān)知識，提供合適病人的學(xué)習(xí)資料?！局攸c評價】病人在診斷、治療方案、預(yù)前方面的知識程度。能否配合治療和承受護(hù)理。疼痛 【相關(guān)因素】1.腫瘤直接進(jìn)犯胸膜、肋骨和胸壁。2.腫瘤壓迫肋間神經(jīng)。【主要表現(xiàn)】1.腫瘤進(jìn)犯部位的疼痛。2.神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。3.病人出現(xiàn)痛苦表情，強(qiáng)迫體位，不敢咳嗽?！咀o(hù)理目的】病人疼痛減輕，舒適感增強(qiáng)?！咀o(hù)理措施】1.患者能正確使用評分來表達(dá)疼痛的程度。2.分散病人的注意力，鼓勵病人多與家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員交談。3.提供病人舒適的體位，如患側(cè)臥位，以減輕隨呼吸運動

3、產(chǎn)生的疼痛。4.隨咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽時，以手壓迫疼痛部位，鼓勵病人咳嗽。5.遵醫(yī)囑按 WHO 提出的癌癥病人三級止痛原那么給予止痛。6.向患者宣教止痛藥物常見的不良反響?！局攸c評價】病人疼痛是否緩解。預(yù)感性悲哀 【相關(guān)因素】疾病預(yù)后不良，可威脅生命?！局饕憩F(xiàn)】病人表現(xiàn)出悲哀、憂愁、壓抑感，對治療失去信心，甚至不配合治療。【護(hù)理目的】病人能描繪自己對疾病的想法。主動、積極地配合治療?！咀o(hù)理措施】與病人及家屬建立信任關(guān)系，理解病人的想法。鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。認(rèn)真地答復(fù)病人提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問題 。病情允許的情況下，可讓病人進(jìn)展自我護(hù)理，以分散其注意力。【

4、重點評價】病人的精神狀況、思想感情。對治療的配合程度。體溫過高【相關(guān)因素】腫瘤壞死物，感染?！局饕憩F(xiàn)】畏寒發(fā)熱，體溫大于 38，面色潮紅，呼吸急促。【護(hù)理目的】1.體溫保持正常。2.病人感覺舒適。【護(hù)理措施】1.臥床休息，減少活動，協(xié)助病人日常生活，減輕心肺負(fù)擔(dān)。2.降溫處理：根據(jù)病人的詳細(xì)情況選擇適宜的降溫方法，如時測量體溫并記錄，以便觀察降溫的效果。3.監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，>39 1 次/4h；>384 次/日；>37.5 2 次/日。4.保持室內(nèi)空氣新穎，每日開窗通風(fēng) 2 次，每次 15-30min，并注意保暖。5.給予清淡易消化的高能量、高蛋白質(zhì)的飲食，以補(bǔ)充高消

5、耗。6.出汗后及時擦干汗水，并隨時更換汗?jié)竦囊?、被服；清潔全身皮膚，并鼓勵病人多飲水，尤其是糖鹽水，以預(yù)防大汗脫水而發(fā)生低血容量性休克。7.口腔護(hù)理，多漱口。因高熱病人唾液分泌減少，有利于細(xì)菌生長。8.高熱驚厥者予氧氣吸入。9.病人出汗畏寒、寒戰(zhàn)時注意保暖?！局攸c評價】監(jiān)測病人生命體征，評價病人體溫是否恢復(fù)正常。疲憊【相關(guān)因素】全身性虛弱；腫瘤壓迫致疼痛；發(fā)熱消耗、休息/睡眠時間缺乏；血紅蛋白低?！局饕憩F(xiàn)】全身軟弱無力，不能下床，感頭昏、乏力、心悸、暈厥?！咀o(hù)理目的】1、 自覺疲勞減輕。2、 可以維持日常生活。【護(hù)理措施】1.協(xié)助病人日常生活，以減輕疲勞，降低耗氧量，減輕心、肺負(fù)擔(dān)。2.保證

6、病人充足的休息和睡眠時間，囑病人按時就寢，中午休息期間放好窗簾，防止不必要的操作，保持環(huán)境安靜、舒適。減少干擾因素，如噪音、探視者。3. 經(jīng)常與病人一起討論可以預(yù)防或減輕疲勞的方法，如盡量防止誘發(fā)因素、保持病情穩(wěn)定、止痛、保證病人舒適的體位等。4.鼓勵病人多進(jìn)食、增強(qiáng)營養(yǎng)，以補(bǔ)充疾病的高消耗。5.指導(dǎo)病人使用全身放松術(shù)，如深呼吸、聽音樂等，放松全身肌肉，減輕疲勞。6.疲勞加重時及時報告?！局攸c評價】病人疲勞的程度，能否下床活動；是否有頭暈、暈厥、心悸表現(xiàn)。有感染的危險【相關(guān)因素】1.治療的影響：放療、化療的毒副作用致料細(xì)胞下降。2.疾病的影響：惡性腫瘤對骨髓的浸潤。3.免疫缺陷?！局饕憩F(xiàn)】1

7、.如發(fā)生感染，可出現(xiàn)：2.畏寒、發(fā)熱、咽喉疼痛、脈速。3.咳嗽、咳痰。4.尿頻、尿急、尿痛。5.腹瀉、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)。6.肛周疼痛、口腔潰瘍疼痛。【護(hù)理目的】1.病人無感染病癥和體征，感覺舒適，表現(xiàn)為無發(fā)熱，無牙齦脹痛，無口腔粘膜改變，無咽痛/咳嗽，肛周無紅腫，無尿頻、尿痛。2.病人能養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣?！咀o(hù)理措施】1.做好保護(hù)性隔離：在病人承受化療后，且骨髓受到抑制期間應(yīng)減少探視人員，減少活動，尤其是少到人群聚集的地方活動，并戴口罩。2.各種治療嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原那么，工作人員接觸病人前后要認(rèn)真洗手，預(yù)防醫(yī)院感染。3.保持室內(nèi)空氣新穎，每日開窗通風(fēng) 2 次，每次 15-30min ，室

8、內(nèi)上、下午各1 次。用 0.5%過氧乙酸噴霧消毒，室內(nèi)地面、床單位用 1：20224 消毒液抹拭消毒。4.協(xié)助病人及時增減衣服，預(yù)防感冒。5.協(xié)助病人做好個人衛(wèi)生，指導(dǎo)病人培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常洗手，尤其便后、餐前、自我護(hù)理前后要認(rèn)真洗手，注意飲食衛(wèi)生，不吃涼攔不潔生食，禁煙酒、濃茶、咖啡。6.保持口腔衛(wèi)生，保證每日 3 次口腔護(hù)理。每日屢次用鹽開水含漱，尤其是進(jìn)食前后、晨起、晚睡前，以便去除食物殘渣，并觀察口腔粘膜有無異常、牙齦有無紅腫。7.保持良好的排便習(xí)慣，多飲水，多進(jìn)食蜂蜜、香蕉等，防大便干結(jié)致肛裂而造成肛周感染。注意保持肛周及會陰部衛(wèi)生，每次便后清洗，并用 0.02%的高錳酸鉀溶液

9、坐浴 20min。8.假設(shè)并發(fā)口腔粘膜改變，可用朵貝爾漱口液含漱；假設(shè)并發(fā)肛周感染疼痛，遵醫(yī)囑使用 0.02%高錳酸鉀坐浴。9.遵醫(yī)囑使用抗生素?！局攸c評價】評價病人有無感染的病癥及體征，如發(fā)熱、牙齦炎、咽喉紅腫痛、尿頻、尿痛、咳嗽、咳談等。氣體交換受損【相關(guān)因素】1.縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫氣管。2.腫瘤肺部浸潤?！局饕憩F(xiàn)】感覺胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、紫紺等?！咀o(hù)理目的】可以維持理想的氣體交換。【護(hù)理措施】1.給予病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位、高枕臥位，鼓勵病人咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。2.保持病房適宜的溫度和濕度。3.遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予 20%-30%的酒

10、精濕化吸氧。4.病情允許時，鼓勵病人下床活動。5.不斷撫慰病人，經(jīng)予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以便減少耗氧量?！局攸c評價】評價病人呼吸的性質(zhì)、頻率、深度、有無鼻翼扇動、三凹癥、呼吸困難、紫紺及其改善情況。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】1.治療的影響、化療的副作用，如無味/嗅覺、食欲減退。2.惡心、嘔吐。3.口腔粘膜炎癥、多汗，腹瀉。4.疾病的影響：5.腫瘤浸潤胃腸道。6.腫瘤代謝產(chǎn)物。7.電解質(zhì)的失衡，如低鈉血癥。8.心理的影響，如情緒緊張、焦慮等?！局饕憩F(xiàn)】體重下降，精神狀態(tài)差，惡病質(zhì)?！咀o(hù)理目的】1.病人能維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為攝入足夠的熱量、出入量平衡、體重增加/降低

11、很少。2.無惡心、嘔吐，皮膚彈性好?！咀o(hù)理措施】1.病人惡心、嘔吐最嚴(yán)重期間，在餐后可給予止吐藥，增加止吐藥的療效。2.教給病人施行減輕/預(yù)防惡心/嘔吐的措施：3.攝入不引起惡心/嘔吐的食物，如干面包片、脆餅干、新穎水果等。4.當(dāng)病人感到惡心嚴(yán)重時，應(yīng)減少活動，做深呼吸。5.進(jìn)餐時讓病人采用半臥位或坐位、以利吞咽，并在飯后保持此資勢 30min 防誤吸。6.發(fā)熱者做好降溫護(hù)理，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。7.制定飲食方案，指導(dǎo)家屬提供營養(yǎng)豐富且易消化的可口食物。8.每周監(jiān)測體重 1 次，以理解營養(yǎng)狀況?！局攸c評價】1.惡心、嘔吐有無改善，進(jìn)食狀況。2.體重。潛在并發(fā)癥 - 化療的不良反響 【 相關(guān)因素】&am

12、p;lsquo; 使用化療藥物?！局饕憩F(xiàn)】1.消化道反響：惡心、嘔吐、食欲下降，胃腸出血、穿孔。2.部分毒性反響：靜脈注射時不慎外漏引起部分組織壞死及靜脈炎。3.骨髓抑制：表現(xiàn)為白細(xì)胞尤其是粒細(xì)胞減少，血小板降低，嚴(yán)重時紅細(xì)胞、血紅蛋白均可降低。4.心血管系統(tǒng)反響：可致心律失?；蛐牧λソ摺?.肝、腎損害：表現(xiàn)為肝大、黃疸、藥物性肝炎，蛋白尿、管型尿、血尿。6.其他反響：脫發(fā)，口腔潰瘍，皮膚枯燥、瘙癢等。【護(hù)理目的】病人出現(xiàn)化療不良反響能及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】1.純熟常握靜脈穿刺技術(shù)，輸入化療藥物前先輸入 0.9%生理鹽水或 10%葡萄糖液，確定針頭在血管內(nèi)后再輸入化療藥。輸液期間加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防藥液外漏。藥液不慎漏出應(yīng)立即：2.停頓注射或輸液，保存針頭接注射器回抽后，注入解毒劑再拔針。3.皮下注入解毒劑。4.部分涂解毒號，冰敷 24h.5.報告醫(yī)生并記錄。6.藥物應(yīng)適當(dāng)稀釋，以減輕對血管壁的刺激。長期治療需要制定靜脈使用方案，左右臂交替使用。如出現(xiàn)靜脈炎應(yīng)停頓靜脈滴注，部分用硫酸鎂濕敷或理療。7.親密觀察病人進(jìn)食、腹痛性質(zhì)和排便情況，胃腸道反響重者可安排在晚餐后給藥并服鎮(zhèn)靜止痛劑。8.每周監(jiān)測血常規(guī) 1-2 次。必要時遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞及血小板的藥物。對重度骨髓抑制者，需施行保護(hù)性隔離。血小板嚴(yán)重減少者注意觀察出血情況。9.保持口腔清潔，