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文檔簡(jiǎn)介
1、工傷協(xié)議書(shū)樣本 工傷協(xié)議書(shū) 篇1 協(xié)議書(shū)編號(hào): 茲有:用人單位_(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方),與其單位職工 _(男女,出生年月日:_ ,身份證號(hào)碼:_,戶籍地址:_ ,籍貫:_ 。)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)自_年_月_日起開(kāi)始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。 20_年 月 日_ 分,乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,其結(jié)果_受到傷害_ 。事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施,并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。 20 年 月_日,_ 勞動(dòng)和社會(huì)保障分局依法出具了工傷認(rèn)定決定書(shū)。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后,20_年_月_日經(jīng)無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法鑒定為 勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_級(jí)。并于20_年_月_日送達(dá)
2、 無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論至乙方。乙方對(duì)其鑒定結(jié)論無(wú)異議,決定不申請(qǐng)重新鑒定基于乙方主動(dòng)提出要求,繼續(xù)留職公司原部門(mén)工作。為此,甲方也尊重其意愿,并對(duì)其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量,結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此,雙方協(xié)定_勞動(dòng)合同關(guān)系 。雙方現(xiàn)依法就 乙方勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_級(jí)補(bǔ)償 達(dá)成如下一致條款,并特簽訂本協(xié)議,以資共同信守。 第一條:乙方確認(rèn):在簽署本協(xié)議前,甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用 第二條:甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi),一次性支付_ 工傷待遇,該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)_ 元 (_仟_佰_拾_整)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否
3、則甲方有權(quán)拒絕支付。 第三條:乙方同意在勞動(dòng)合同期滿或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí),甲方一次性支付工傷待遇,該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)_元_( _萬(wàn)_仟_佰_拾_元_角_ 分),乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。 第四條:本協(xié)議簽訂后,除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利,雙方之間無(wú)其他糾葛。 第五條:本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向有關(guān)部門(mén)備案一份。 用人單位(甲方): 代表: (簽字) 簽署日期:20 年 月 日 勞動(dòng)者(乙方): (簽字) 簽署
4、日期:20 年 月 日 工傷協(xié)議書(shū) 篇2 協(xié)議人:xxxxx廠(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方) 協(xié)議人:xxx(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方) 乙方于_年被甲方聘為該廠工人。_年_月_日_,乙方在工作的車(chē)間廠房蓋瓦時(shí),不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。_年_月_日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下: 一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)xxx元整(小寫(xiě)); 二、乙方
5、領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除; 三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利; 四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利; 五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。 甲方: 乙方: _年_月_日 _年_月_日 工傷協(xié)議書(shū) 篇3 甲方(單位):_ 地址: 法定代表人: 乙方(工人):_身份證號(hào):_ 家庭住址:_ 乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議: 1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方
6、支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)_元(大寫(xiě):_人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。 2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣_(tái) 元(大寫(xiě):_ )。 3、本協(xié)議簽訂后_ 日內(nèi),甲方通過(guò)銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_ 元(大寫(xiě)_: ),乙方賬戶號(hào):_ 4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后
7、果由乙方自行承擔(dān)。 5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。 6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3作為滯納金,滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。 7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。 8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。
8、 9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。 10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。 11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題 均與甲方無(wú)關(guān)。 甲方簽章: 乙方簽字: 時(shí)間: 時(shí)間: 見(jiàn)證人: 附:乙方身份證復(fù)印件 工傷協(xié)議書(shū) 篇4 甲方: 委托代表人: 乙方: ,男,族,年齡 歲,身份證號(hào)碼: 因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故,甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實(shí)際情況,在合理合法、
9、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上,達(dá)成如下協(xié)議: 第一條 本協(xié)議是根據(jù)國(guó)務(wù)院工傷保險(xiǎn)條例、江蘇省工傷保險(xiǎn)條例、最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成,甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容,清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。 第二條 乙方系甲方 工地雇員,在 年月日在工地受傷,經(jīng)揚(yáng)州洪泉醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜,已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用 元。 第三條 雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬(wàn)元,乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住
10、宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。 第四條 各方的身份情況及保證情況: 1、甲方向各方陳述和保證如下: (1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的.有限責(zé)任公司; (2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為,并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議; (3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。 2、乙方向各方陳述和保證如下: (1) 其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為,并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議; (2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí),已充分了解本協(xié)議處理事項(xiàng),并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議,乙方保證在收到上述賠償款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償; (3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù); 第五條 違約責(zé)任 如果任何一方違反本協(xié)議,則該協(xié)議無(wú)效。任何一方均可向人民法院提起訴訟,如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù),而使其他各方遭受損失,則其他各方有權(quán)要求予以賠償。 第六條 保密條款 一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的
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