寬QRS波心動過速的鑒別與處理上天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院李廣平

1、心動過速是常見的心臟科急癥，室性心動過速（VT）和室上性心動過速（SVT）的處理方法有很大區(qū)別，對患者的危害性也不大相同，因此對寬QRS波心動過速起源部位的診斷具有十分重要的臨床意義。當(dāng)心動過速的QRS波時限0.10s、QRS波電軸正常時，SVT的診斷一般較易確定，但如果QRS波增寬時則鑒別VT與SVT比較困難，容易誤診。盡管已有關(guān)于鑒別心動過速起源部位的若干依據(jù)，但對寬QRS波心動過速的起源部位的鑒別問題并未完全解決。我們將以體表心電圖的鑒別方法為重點，綜合有關(guān)寬QRS波心動過速鑒別診斷和處理原則做一介紹。1 出現(xiàn)寬QRS波心動過速的幾種可能首先必須強調(diào)的是，寬QRS波心動過速中最多見的仍然

2、是VT。除此之外，表現(xiàn)寬QRS波心動過速的可能性還包括：SVT伴原來存在的束支傳導(dǎo)阻滯（圖1、圖2）；SVT伴有與頻率相關(guān)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；房室附加束（Kent氏束）前向傳導(dǎo)的環(huán)形運動型心動過速或稱房室折返型心動過速（CMT或AVRT）；由Mahaim纖維參與的結(jié)室折返型心動過速（Mahaim纖維前傳）；房室附加束參與前向傳導(dǎo)的房性快速性心律失常，如房顫、房撲或房性心動過速等。圖1 1例原先完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者發(fā)生的寬QRS波心動過速，表現(xiàn)為左束支阻滯電軸左偏，無房室分離，雖然QRS時間超過0.14s，但不超過0.16s，V1和V3導(dǎo)聯(lián)RS時間70ms，支持室上速診斷。圖2 左束支阻滯電軸左

3、偏的寬QRS波心動過速（圖1）終止以后，表現(xiàn)出典型的完全性左束支阻滯心電圖2 QRS波的形態(tài)對診斷寬QRS波心動過速起源部位的經(jīng)典認(rèn)識寬QRS波心動過速的QRS波形態(tài)學(xué)特征的認(rèn)識十分必要。通常認(rèn)為，寬QRS波心動過速診斷為VT時除一般條件外，還應(yīng)包括：額面電軸左偏；存在房室分離；QRS波呈右束支或左束支阻滯圖形；呈右束支阻滯樣QRS波時，QRS波寬度140ms；呈左束支阻滯樣的QRS波時，QRS波寬度160ms；室性融合波對診斷VT具有重要意義。絕大多數(shù)SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)造成的寬QRS波心動過速心電圖的QRS波群表現(xiàn)為右束支阻滯樣圖形，在V1導(dǎo)聯(lián)可呈三相波（rSr，rSR）或R波增高而有切

4、跡（rR），而起源于左心室的VT心電圖常表現(xiàn)為右束支阻滯樣圖形，且左心室起源的VT明顯多于右心室起源者，因此絕對不能以右束支阻滯樣的QRS波圖形作為判斷SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)的唯一條件。此外，也不是所有的VT都表現(xiàn)為QRS額面電軸的左偏，電軸右偏者也可見到，相反SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者仍然可以表現(xiàn)電軸左偏，所以電軸左偏并不能作為判斷VT的可靠標(biāo)準(zhǔn)。3 Brugada對室性心動過速Q(mào)RS波形態(tài)的總結(jié)和認(rèn)識1991年，Brugada等對寬QRS波心動過速進行了體表心電圖和電生理檢查的對照研究，將電生理診斷為VT病人的寬QRS波心動過速的QRS波形態(tài)學(xué)特征進行了分析，總結(jié)了VT的QRS波規(guī)律（表1、表2

5、）。表1 室性心動過速的形態(tài)學(xué)特征表2 存在房室分離、電軸左偏和寬QRS波的236例寬QRS波心動過速體表心電圖的分析寬QRS波時間0.12s；AV:房室；SVT-RB:室上速伴右束支阻滯差傳；SVT-LB:室上速伴左束支阻滯差傳；VT-RB:右束支阻滯樣QRS波室速；VT-LB:左束支阻滯樣QRS波室速經(jīng)過對VT時QRS波的形態(tài)學(xué)特征進行分析后發(fā)現(xiàn)，在表現(xiàn)為左束支阻滯樣的寬QRS波心動過速，其V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)R波起始點至S波最深處的時限（RS間期）60ms時提示VT的診斷，但也有人認(rèn)為RS間期應(yīng)70ms才更具診斷VT的價值（圖3）。圖3 寬QRS波心動過速的RS間期測量方法的示意圖（Cir

6、culation 1991;83: 1649）另外，在表現(xiàn)為右束支阻滯樣的寬QRS波心動過速，如果V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為三相波則以SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)居多；如果V6導(dǎo)聯(lián)起始波為負(fù)向波（Q波），隨后之R波較高大，且R/S1，也是較典型的SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)；如果V6導(dǎo)聯(lián)起始波為正向波（r波），隨后之S波較深，且R/S1，則高度懷疑VT，此時如RS間期100ms更有診斷VT的意義（圖3）。RS間期的鑒別意義見表3。表3 236例寬QRS波心動過速心電圖中胸前導(dǎo)聯(lián)的RS間期、QRS波時間及最大值QRS波0.12s；SVT-RB，室上速伴右束支阻滯差傳；SVT-LB，室上速伴左束支阻滯差傳；VT

7、-RB，右束支阻滯樣QRS波室速；VT-LB，左束支阻滯樣QRS波室速；QRS平均值，測量RS間期所在導(dǎo)聯(lián)的QRS波平均值；QRS最大值，所有導(dǎo)聯(lián)最長QRS波時間的平均值；*45例VT胸前導(dǎo)聯(lián)未測RS間期（Circulation 1991;83:1649）4 Brugada寬QRS波心動過速的4步鑒別法Brugada等根據(jù)發(fā)作寬QRS波心動過速時的QRS波形態(tài)學(xué)特征，結(jié)合對寬QRS波心動過速的電生理學(xué)診斷，提出了一個鑒別寬QRS波心動過速起源部位的步驟，分成4步：如果胸前導(dǎo)聯(lián)有一個或一個以上的QRS波不呈RS型即診為VT；如果胸前導(dǎo)聯(lián)有呈RS型的QRS波，且其RS間期100ms，即可診為VT；

8、如果能確定房室分離，VT的診斷即可成立；如果心動過速滿足V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，即左束支阻滯樣圖形，V1導(dǎo)聯(lián)為rS型QRS波，RS間期70ms；或左束支（和/或右束支）阻滯樣圖形，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為正向波，且R/S1，即可診斷為VT（圖4）。圖4 Brugada氏寬QRS波心動過速起源部位的4步鑒別法按圖4所示的4步鑒別法，兩位觀察者分別分析了329例和225例寬QRS波心動過速，并且所有病例均經(jīng)心臟電生理學(xué)檢查證實心動過速的起源部位（兩名觀察者不知電生理檢查的結(jié)論）。經(jīng)綜合分析的結(jié)果顯示，按四步法診斷VT384例，正確診斷379例，診斷正確率為98.7；診斷SVT170例，正確

9、診斷169例，診斷正確率為96.5，故依靠四步鑒別法診斷VT的敏感性為98.7，特異性為96.5。在誤診的11例寬QRS波心動過速中，有5例VT和6例SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。6例寬QRS波的SVT中，有3例至少一個胸前導(dǎo)聯(lián)的RS間期100ms。進一步分析后發(fā)現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)RS型QRS波的缺如（胸前導(dǎo)聯(lián)V1至V6不呈RS型QRS波）診斷VT的特異性為100，敏感性為21（圖5）；如果加用RS間期100ms作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)，敏感性可達66，但特異性降至98；如加用房室分離作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，則敏感性可達82，而特異性仍為98（圖68）。圖5 據(jù)Brugada氏寬QRS波心動過速的4步鑒別法，如果胸前導(dǎo)聯(lián)有一個

10、或一個以上導(dǎo)聯(lián)的QRS波不呈RS型則診斷為室速，如果胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS型的QRS波，則診斷室速的特異性為100，但敏感性僅21。圖中A-E等5幀心電圖中V1V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波分別為QS、QR或R型，均為無R型QRS波，因此診斷為室速。胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS型QRS波的室速僅占所有室速的26。如果以有一個或一個以上胸前導(dǎo)聯(lián)不呈RS型QRS波做室速的判斷標(biāo)準(zhǔn)，再加上RS間期100ms作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，則特異性為98，敏感性可達66圖6 左束支阻滯型室性心動過速。圖中胸前導(dǎo)至少有多個導(dǎo)聯(lián)不呈RS型QRS波，符合室性心動過速的QRS波形態(tài)學(xué)特征圖7 A:該幀心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)（V2V6）的RS間期100ms，至少有一個胸前導(dǎo)聯(lián)不呈RS型的QRS波，故診為室速；B：該幀心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯樣QRS波群，QRS時限200ms，雖V6導(dǎo)聯(lián)R/S1，胸前導(dǎo)聯(lián)有RS型QRS波缺如，但RS間期100ms，且未見房室分離，V1為三相波的QRS波，仍