仝小林治療糖尿病經(jīng)驗

1、仝小林治療糖尿病經(jīng)驗 糖尿病相當(dāng)于中醫(yī)“消渴”的范疇，歷代醫(yī)家論述頗豐。北京中日友好醫(yī)院仝小林教授，在繼承的基礎(chǔ)上善于揚棄，對糖尿病的認(rèn)識和治療有自己獨到的見解和體會，治療效果頗佳，我們有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗介紹如下： 1、以郁、熱、虛、損概糖尿病病機的四個階段消渴從古至今，多從陰虛燥熱立論。然而，隨著西藥降糖藥的出現(xiàn)，使血糖控制發(fā)生了根本的改觀，血糖會被藥物迅速降低，因而缺少“三多”的過程，也就缺少了“一少”的陰虛燥熱，使“三多一少”迅速糾正，陰虛燥熱之證已不多見，而原來的痰熱、痰濕、痰濁、痰瘀體質(zhì)仍未改變，肝胃郁熱、痰熱互阻等證侯卻成為當(dāng)今糖尿病的主流證侯。西醫(yī)降糖藥物的治

2、療使中醫(yī)的基本證型發(fā)生了很大變化，“古方今病不相能也”正是對這種由于西藥治療而使傳統(tǒng)辨證受到嚴(yán)重沖擊的具體寫照。仝師根據(jù)消渴病的臨床，總結(jié)其病機存在郁、熱、虛、損四個階段的演變規(guī)律。 郁，相當(dāng)于消渴病的前期，還不是消渴病，若不加控制可發(fā)展為消渴病。在消渴病發(fā)病之前往往有一個郁的病機，或為氣郁，或為血郁，或為熱郁，或在中焦脾胃，或因肝氣之郁。脾郁、肝郁是其本，表現(xiàn)可有氣、血、痰、火、濕、食六郁。把郁作為消渴病前期的主要的病機特征符合當(dāng)前糖尿病的發(fā)病與病癥特點。 熱，相當(dāng)于消渴病的早期階段。郁久必化熱，熱又可傷津，所以燥熱之象漸顯。劉完素在三消論中說：“如此三消，其燥熱一也，但有微甚耳?！闭f明了燥

3、熱是消渴病發(fā)病之初的起因，消渴多因“陽氣悍而燥熱郁甚之所成所成”。究其臟腑不外胃熱、腸熱、肝熱等，飲食不節(jié)生胃熱，情志不遂生肝熱，大便秘結(jié)生腸熱，肝木克嚴(yán)脾土，土郁可化熱，所以肝熱每與胃熱并見，表現(xiàn)為噯腐，吞酸、口臭、便秘等。肝胃郁熱是這一階段的主要病機。 虛，相當(dāng)于糖尿病慢性并發(fā)癥階段的早期。這一期是臨床最常見到的階段，是消渴病發(fā)展的極期，病機也最為復(fù)雜。前一階段燥、熱未除，壯火散氣，燥熱傷陰，氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽，陰陽兩虛。這一階段雖以各種不足為其矛盾主要方面，表現(xiàn)為肺胃津傷、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等多種證型，但多虛實夾雜，可夾熱、夾痰、夾濕、夾瘀等。這些熱、痰、濕、

4、瘀既是消渴病的病理產(chǎn)物，也是促使消渴病進(jìn)一步發(fā)展的重要因素。 損，相當(dāng)于糖尿病的慢性并發(fā)癥階段的后期，或因虛極而臟腑受損，或因久病人絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成。結(jié)合糖尿病的現(xiàn)代研究，這一期的根本在于絡(luò)損(微血管病變)、脈損(大血管病變)，以此為基礎(chǔ)導(dǎo)致臟腑器官的損傷。自祝諶予老大夫提出糖尿病的瘀血病機后，瘀血病機已經(jīng)成為糖尿病的中醫(yī)研究的重要方面。2 分階段治療仝師在糖尿病的治療上，早期(郁、熱階段)以開郁清熱，苦酸治甜；晚期(虛、損階段)以清熱活血，益氣養(yǎng)陰。2.1 開郁清熱，苦酸治甜：主要適用于肝胃郁熱證。其特點為：常見形體壯實，面色隱紅，口干、口渴、口苦、口臭，多飲、多食，急躁易怒、兩脅脹滿、小便

5、黃赤、大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦實有力。治以大柴胡湯加減。方藥：柴胡10g，清半夏10g，白芍15g，黃芩15g，黃連10g，黃柏10g，枳實10g，生大黃5g，生姜5片，水蛭6g，地龍10g，土鱉蟲5g。方中柴胡疏肝解郁，配合芍藥，一散一收，調(diào)理肝氣；黃芩清肝熱，大黃、枳實通腑以泄胃熱，半夏化痰；水蛭、地龍、土鱉蟲調(diào)暢絡(luò)脈，易于散邪、易于排毒；諸藥同用，共奏辛開苦降、調(diào)暢氣機、清熱泄火之功。臨床應(yīng)用時針對氣郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁之輕重偏頗以及所涉及的臟腑的不同加減用藥。氣郁又可分為肝郁、脾郁，分別以疏肝理氣、健脾和中為法；痰郁者，根據(jù)具體病癥分別以消痰、化痰、燥痰等法；火郁則應(yīng)分辨肝膽

6、、胃腸、肺、腎之火分別治之；濕郁分別用淡滲利濕、芳香化濕、苦溫燥濕等法；食郁首先應(yīng)節(jié)制飲食，并予以消食導(dǎo)滯之品?？嗨嶙钅苤翁??？嗄苄篃?，苦能燥濕，苦能堅陰；酸能收斂，酸能軟化，酸能解脂?？嗨崤湮?，泄其熱毒，斂其氣陰，降糖最為有效。黃連清胃熱，黃芩、龍膽草清肝熱，黃柏清腎熱，大黃清腸熱?？筛鶕?jù)熱之部位、毒之盛衰而酌用苦寒藥的配伍和劑量。黃連可用至10g以上，降糖作用方顯，但久用傷胃，需伍以干姜或生姜，既可緩和苦寒，又可辛開苦降，開暢中焦。酸藥可選擇白芍、酸棗仁、山茱萸、烏梅、石榴皮等，白芍?jǐn)亢?、斂氣、斂陰，可用于肝熱、肝火以斂肝；酸棗仁斂陰養(yǎng)心安神，配以黃連、阿膠以交通心腎，用于治療肝腎不足、陰

7、虛火旺之失眠；若有氣陰兩虛之易汗、皮膚潮，可重用山茱萸，斂氣斂陰。22 清熱活血，益氣養(yǎng)陰：主要適用于瘀熱互結(jié)、氣陰兩虛證。其特點為：形盛體胖，面色紅，眩暈、胸悶，口干、便干。此時熱象較著，還出現(xiàn)了比較明顯的全身瘀血證的表現(xiàn)，如舌質(zhì)暗淡、有瘀斑瘀點、舌底脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)澀結(jié)代等；甚或伴有神疲乏力、口干咽干、腰膝酸軟、心悸氣短等癥。治以加味三黃湯為基礎(chǔ)加減若郁、熱、瘀都明顯，可將大柴胡湯與加味三黃湯合方應(yīng)用。方藥：黃芩15g，黃連9g，生大黃6g，柴胡10g，清半夏10g，白芍15g，枳實10g，瓜蔞30g，丹參20g，赤芍20g，水蛭6g，地龍10g。糖尿病進(jìn)入虛損階段，氣陰兩傷者多見，但單純益

8、氣養(yǎng)陰往往效果不佳。細(xì)察其因，在氣陰兩傷的背后往往能找到或肝胃郁熱，或胃腸燥熱，或肺胃燥熱，或肝腎陰虛火旺。熱耗氣，熱傷陰，熱之不除，氣陰緣何能補?治療原則是：有熱必清。玉女煎之石膏、黃連配青黛、連翹清胃熱；瀉白散清氣化痰丸之黃芩配石膏、桑白皮清肺熱；當(dāng)歸蘆薈丸配夏枯草、黃芩清肝熱；增液承氣湯清腸熱；大柴胡湯清肝胃腸熱，在此基礎(chǔ)上酌用黃芪、太子參、南沙參、天花粉等益氣養(yǎng)陰，配石榴皮、烏梅、白芍以斂氣斂陰，往往收效甚捷。故糖尿病虛損之治，必察其有無內(nèi)熱，揚湯止沸不若釜底抽薪，清熱為補虛之要法，不補氣而氣自生，不補陰而陰自復(fù)。3 預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展是一個長期慢性的過程，貫

9、穿于糖尿病的始終，所以必須堅持未病先防、既病防變的中心思想。有兩個措施，一是嚴(yán)格控制血糖，一是活血化瘀通絡(luò)。因為糖尿病并發(fā)癥的最基本病理基礎(chǔ)是微血管的病變，而高血糖又是微血管病變最根本的影響因素；所以在診斷糖尿病之始就應(yīng)開始使用 活血化瘀通絡(luò)的中藥，如抵當(dāng)丸(湯)、大黃廑蟲丸、水蛭粉、復(fù)方丹參滴丸等，并可長期使用，即所謂從潛證人手，早期介入，全程通絡(luò)，防治并發(fā)癥。另外，隨著糖尿病的持續(xù)，并發(fā)癥多不可避免，及至并發(fā)癥晚期，熱毒、水毒、血毒、瘀毒、糞毒、尿毒接踵而至，變證叢生，當(dāng)根據(jù)毒之性質(zhì)、毒之病位而分別采用排毒、解毒、化毒、攻毒，同時注意扶正提高臟腑機能，加強毒素排泄，防止毒素產(chǎn)生。4 血糖難

10、降，以治療血糖難控因素為基礎(chǔ)糖尿病患者血糖控制良好，可以大大減少或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。然而，臨床常遇到一些患者，雖藥物劑量和種類不斷增加，血糖仍然居高不下。除了常見的藥物因素(如繼發(fā)性磺脲類失效等)、飲食因素(如飲食控制不嚴(yán)格或結(jié)構(gòu)不合理等)、運動因素(如疾病等原因運動量不足)之外，還?？烧业揭恍﹪?yán)重干擾降糖的誘因，我們把這些誘因稱之為“血糖難控因素”。這些因素包括失眠、便秘、情緒波動、過勞、急慢性感染、月經(jīng)不調(diào)、疼痛等。難控因素一旦找到，給子恰當(dāng)辨證治療，血糖往往迅速下降，降糖藥物劑量和種類也會隨之減少。在血糖難控因素的治療上，因思慮過度、煩躁所致的失眠，方以黃連阿膠湯加炒酸棗仁、五味子，抑郁

11、甚者加百合、合歡花，汗多加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、五倍子，夜間口干加生地黃、南沙參、天花粉。每日睡前一次頓服，將雞蛋黃攪入，雞蛋黃一方面可安眠，另一方面可在胃中形成保護(hù)膜，以防黃連等苦藥傷胃；失眠伴有胃脹，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，則以小半夏加茯苓湯合消導(dǎo)藥；對老年腎小管功能減退，夜尿多所致的失眠，用白果縮泉湯；對前列腺肥大小便不暢、尿流中斷為主的夜尿多者則用礬倍縮泉湯；對老年性瘙癢或糖尿病性皮膚病變的瘙癢所致失眠，常用鮮皮止癢湯外洗。對于便秘，首先分清氣虛、陰虛、腸熱便秘，然后以補中益氣湯、麻仁潤腸丸、增液承氣湯分別治之，其中增液承氣湯最為常用，使用時生大黃不必后下，睡前第2煎人大黃即可。生大黃不必后下的目的主要是延緩排便時間。一般情況下睡前服藥，大便第二天早上多可排出。頑固便秘可用玄明粉沖服，劑量從2g，開始，逐漸加量至每日有1次大便為止。對于情緒波動，肝郁者用柴胡疏肝散、逍遙散；肝熱者用當(dāng)歸蘆薈丸、瀉青丸；肝經(jīng)濕熱者用龍膽瀉肝丸；肝陽亡亢者用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。