急性腦梗死取栓護(hù)理

1、N1-N2學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1.急性腦梗死取栓術(shù)后病情觀察的重點2.急性腦梗死取栓術(shù)前準(zhǔn)備N3-N4學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1.急性腦梗死取栓術(shù)后病情觀察的重點2.取栓后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.急性腦梗死取栓術(shù)前準(zhǔn)備腦2.是僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因。3.危害不分年齡、男女、膚色和國度。4.五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國家。 發(fā)病率: 120180/10萬人口每年新發(fā)病例每年新發(fā)病例: : 200200萬萬死亡率: 80130/10萬人口每年死亡病例每年死亡病例: : 150150萬萬患病率: 400700/10萬人口全國腦卒中存活者: 600600700700萬萬無

2、癥狀腦卒中是有癥狀的無癥狀腦卒中是有癥狀的5 5倍倍每12秒有一個中國人發(fā)生卒中 每21秒有一個中國人死于卒中 發(fā)病率高發(fā)病率高 死亡率高死亡率高 致殘率高致殘率高！2 Peeters et al. Eur Heart J ,2017;23:45866.60歲時的平均剩余生存期 (男性) 健康健康有心血管疾病的病人有心血管疾病的病人有過急性心有過急性心梗死的病人梗死的病人有過腦卒有過腦卒中的病人中的病人02468101214161820 年年-6.2 年年-7.4年年-12年年弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命 12年！年！22由于腦部血管

3、突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%70%。頸內(nèi)動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴(yán)重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率較高。2參考文獻(xiàn)：佟志勇.什么是腦卒中J.醫(yī)學(xué)科普，2016，（4）：25-26. 血栓是流動的血液在血管（動脈或靜脈）腔內(nèi)或心腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔，引起血管血流明顯減少，甚至完全中斷的一組疾病。腦卒中發(fā)生的最常見原因是腦部供血血管內(nèi)壁上有小栓子，脫落后導(dǎo)致動脈栓塞，即缺血性卒中。 栓子的形成治療方法動脈取栓靜脈

4、溶栓 通過介入方式，使用特殊器械（Solitaire支架）， 將堵塞血管的栓子取出的一種手術(shù)方式，從而達(dá)到血管再通的治療方式。 DSA顯示術(shù)前血管情況取栓成功后血管情況血管消失抑制血小板聚集 用于血管成形術(shù)/動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)病人，應(yīng)與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始推注量為10ug/kg,在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15ug/kg/min的速率維持滴注3。使用欣維寧應(yīng)持續(xù)維持36小時，查出凝血機(jī)制小于180秒時方可拔除鞘組。嚴(yán)密觀察有無出血傾向。（1）消除緊張焦慮情緒及恐懼心理，配合治療。（2）測量生命體征，若有發(fā)燒、血壓異常及時匯報醫(yī)生。（3）協(xié)助完善相關(guān)檢查。（4）協(xié)助完成術(shù)前用藥。（5）備好2

5、kg沙袋或者減壓器。（6）記錄：患者意識狀態(tài)、生命體征及肢體活動狀況，患者足背動脈搏動次數(shù)、皮膚顏色及末梢循環(huán)情況，便于術(shù)后對比觀察。（1）神經(jīng)功能監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)功能，在術(shù)后12h內(nèi)，神經(jīng)功能缺損評分1次/30min，術(shù)后12-24h，1次/2h。觀察患者意識、瞳孔、肢體運動、語言，重視患者主訴，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或者嘔吐，報告醫(yī)生再次行NIHSS評分，并行急診頭顱CT檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、高灌注綜合征等發(fā)生。（2）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 支架取栓治療后患者至少持續(xù)24h行心電、呼吸、脈搏、氧飽和度及血壓監(jiān)測。注意觀察術(shù)后血壓情況，血管開通后高血壓患者控制血壓應(yīng)低于基礎(chǔ)血壓20-

6、30mmHg水平，但不低于90/60mmHg。（3）穿刺部位護(hù)理 術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動24h，沙袋壓迫穿刺點6h，觀察動脈穿刺局部有無皮膚瘀斑和血腫，敷料是否清潔干燥，包扎松緊是否適宜，穿刺側(cè)足背動脈搏動是否正常。如動脈導(dǎo)管鞘暫未拔出，使用手術(shù)貼膜妥善固定，防止導(dǎo)管鞘彎曲、移位、滑脫或折斷。動脈導(dǎo)管鞘拔管后創(chuàng)口繼續(xù)加壓包扎24h。1.出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化 缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血，腦CT顯示在原有的低密度病灶內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影，可能與血管壁損傷.再灌注損傷，溶栓藥物使用以及聯(lián)合杭血小板，抗凝治療有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后36 h內(nèi)。注意觀察血壓、凝血功能變化，顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔

7、吐等高顱內(nèi)壓癥狀。嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防的關(guān)鍵，要求術(shù)前血壓控制在105180/6090mmHg，一旦出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，及時復(fù)查CT明確病因，采取控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓等對癥支持治療。2.高灌注綜合征高灌注綜合征 顱內(nèi)血管長期處于低灌注的狀態(tài)，血管再通后血流量突然增加，血管無法承受血液的壓力，破裂出血。閉塞血管再通后腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。通常表現(xiàn)為同側(cè)頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、認(rèn)知障礙等同時不伴有腦出血。需進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)與緊急處理,給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，強(qiáng)化控制血壓.脫水治療。3.血管再閉塞血管再閉塞 多由于術(shù)中血管壁斑塊脫落或?qū)Ч鼙谏系难ㄐ纬啥霈F(xiàn)腦栓塞。因

8、此.穿刺成功后給予全身肝素化，一且發(fā)現(xiàn)血管壁上有斑塊形成的可能，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz穿越這些部位,可有效預(yù)防血栓形成和斑塊脫落。術(shù)前予充分抗血小板聚集治療、術(shù)后常規(guī)給予抗血小板藥物治療能起到有效的預(yù)防。4.腦血管痙攣腦血管痙攣 由于手術(shù)操作導(dǎo)管和導(dǎo)絲的刺激，有時造影劑也可導(dǎo)致腦血管痙攣，以及術(shù)后拔除動脈鞘刺激血管迷走神經(jīng)等可能導(dǎo)致腦血管痙攣。血管痙攣如能及時發(fā)現(xiàn)，一般不會造成嚴(yán)重后果，但是長時間痙攣會造成腦缺血或卒中的發(fā)生.可選用尼莫地平、罌粟堿或硝酸甘油等治療腦血管痙率.但是用藥過程中需注意監(jiān)洲患者血壓及生命體征情況。5.穿刺相關(guān)并發(fā)癥穿刺相關(guān)并發(fā)癥腹股溝血腫、假性動脈瘤:多由于多次動脈穿刺或壓迫

9、制動不當(dāng)引起，可以局部壓迫或在超聲指導(dǎo)下壓迫。后腹膜血腫:可能為穿刺點過高或?qū)Ч堋?dǎo)絲損傷髂動脈。懷疑有后腹膜血腫時，及時報告醫(yī)生，請外科醫(yī)生會診。股動脈或髂動脈血管夾層的形成:由于穿刺針或?qū)Ч?導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜未及時發(fā)現(xiàn)，此種情況內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠(yuǎn)心端.而血管夾層位于近心端，血管夾層一般不會擴(kuò)大，可于數(shù)小時或數(shù)天后自行愈合。如果夾層太深可能累及對側(cè)大血管供血，應(yīng)及時行局部血管造影.必要時請外科協(xié)助處理。6.其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥下肢深靜脈血栓形成迷走神經(jīng)反射 多見于拔除多見于拔除 血管鞘時及拔鞘后加壓包扎時，血管鞘時及拔鞘后加壓包扎時，主要表現(xiàn)為血壓下降，心率下降，患者可有冷汗、蒼白、主要表

10、現(xiàn)為血壓下降，心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。此時遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品四肢濕冷等休克表現(xiàn)。此時遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品,同時同時可適當(dāng)補(bǔ)充血容量?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充血容量。造影劑腎病(CIN)護(hù)理時注意監(jiān)測尿量護(hù)理時注意監(jiān)測尿量.腎功能、血壓、血腎功能、血壓、血糖，術(shù)后在病情許可的情況下鼓勵患者多飲水或加快輸糖，術(shù)后在病情許可的情況下鼓勵患者多飲水或加快輸液速度液速度,以增加尿量以增加尿量,促進(jìn)造影劑排泄，預(yù)防促進(jìn)造影劑排泄，預(yù)防CIN的發(fā)生。的發(fā)生。1.穿刺處一周勿洗澡及劇烈運動，若局部疼痛加劇，出現(xiàn)穿刺處一周勿洗澡及劇烈運動，若局部疼痛加劇，出現(xiàn)搏動性腫塊及時就診。搏動性腫塊及時就診。2.出院后出院后1、3個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等：個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等：3個月后復(fù)查頸動脈彩超、個月后復(fù)查頸動脈彩超、TCD，半年后酌情