冠心病合并心房顫動(dòng)病例討論

1、冠心病合并心房顫動(dòng)病例討論【一般資料】患者，男性,57歲，【主訴】因"活動(dòng)時(shí)胸痛1年"于2013年08月15日入院【現(xiàn)病史】患者1年前爬山時(shí)感胸骨后壓榨性疼痛，休息5分鐘后自行緩解，此 后癥狀反復(fù)發(fā)作，均與體力活動(dòng)有關(guān)，性質(zhì)同前，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解，曾于外院行平板運(yùn) 動(dòng)試驗(yàn)（+,給予阿司匹林、氯吡格雷（clopidogrel、美托洛爾（metoprolol和硝酸酯類藥 物治療，癥狀緩解不明顯，仍有胸痛反復(fù)發(fā)作。【既往史】有心房顫動(dòng)病史5年,最初為陣發(fā)性,大約8個(gè)月前轉(zhuǎn)為持續(xù)，未接受 規(guī)范診治。腦梗死史8個(gè)月，服用阿司匹林，無明顯后遺癥。有"十二指腸球部潰瘍"

2、; 病史10余年，已愈。有長期大量吸煙史（12支/天 X30年,已戒煙1年。【入院查體】T362C,P70次/分,R19次/分,BP105/80mmHg神智清楚，頸靜脈無 明顯充盈，肝-頸靜脈回流征（-,頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。 心界不大，心率約78次/分，房顫律,心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜 音。腹平軟，肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音（-,雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體 征?！据o助檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血均未見異常，總膽 紅素38.18卩mol/L直接膽紅素7.47卩mol/L尿酸（UA473.2卩mol/L血糖（Glu6.3

3、2mmol/L,三酰甘油 1.92mmol/L,氨基末端 B 型利鈉肽（NT-proBNP456.7pg/ml, 其余化驗(yàn)檢查均未見異常。心電圖：心房顫動(dòng)，心室率約78次/分（圖1。圖1入院時(shí) 心電圖超聲心動(dòng)圖：雙房增大;二尖瓣反流（輕度;三尖瓣反流（輕度,左心房（LA43mrX 40mnX 50mm,左室舒張末徑（LVEDd51mm,左心室射血分?jǐn)?shù)（EF53%.【初步診斷】入院診斷：冠心病,穩(wěn)定型心絞痛；心律失常，持續(xù)性心房顫 動(dòng);陳舊性腦梗死；十二指腸球部潰瘍?！局委煛炕颊呷朐汉螅o予雙聯(lián)抗血小板藥物、抗心肌缺血治療，完善相關(guān)檢查 后,行冠狀動(dòng)脈造影示前降支中段于第一對角支發(fā)出部位約 80

4、%90%狹窄（圖2,在 邊支導(dǎo)絲保護(hù)下于病變部位置入 Partner2.75 1Xmm藥物洗脫支架一枚（圖3。出院 帶藥:阿司匹林1 OOmgQd,波立維75mgQd華法林3mgQn倍他樂克25mgBid，依姆多 （isosorbidemo non itrat e30mgQd 高舒達(dá)（famotid in e20mgBid,惠加強(qiáng)-G（吉法酯 片,Gefarnate50mgTid.圖2冠狀動(dòng)脈造影示左冠狀動(dòng)脈前降支于 D1發(fā)出部位狹窄 80%90%圖3置入藥物洗脫支架后左冠狀動(dòng)脈前降支病變部位無明顯殘余狹窄?！静±懻摗勘纠颊吖谛牟『喜⒎款澋脑\斷明確，對此類患者治療策略（尤其 是抗栓治療的選

5、擇是臨床上常見的冋題。冠心病和心房顫動(dòng)都是臨床上常見的心血 管病。有70%80%的房顫患者有口服抗凝藥物的適應(yīng)證，這其中20%30%的患者 合并有冠心病;而在接受P CI的患者中有約5%會(huì)因房顫而需要口服抗凝治療?？?服華法林減少房顫患者缺血性卒中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)防作用顯著優(yōu)于其他抗栓藥物，而抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、減少冠狀動(dòng) 脈事件，對于置入支架的患者預(yù)防支架血栓形成尤為重要。冠心病合并房顫抗栓治 療的難點(diǎn)在于上述兩類藥物不能完全替代，而同時(shí)使用抗凝藥物和抗血小板治療勢 必會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。最新ESC房顫指南推薦應(yīng)用CHA2DS2-VASC評分來評估非 瓣膜

6、病房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。評分的患者建議長期口服華法林預(yù)防血栓栓塞;評分為1的患者建議長期口服華法林或阿司匹林（75325mg,首選前者;評分為0 的患者建議不給予抗栓治療或阿司匹林（75325mg首選前者。此指南中同時(shí)推薦應(yīng) 用HAS-BLED評分來評估出血風(fēng)險(xiǎn)，包括高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史或 出血傾向、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR不穩(wěn)定、老年、酒精濫用、特殊聯(lián)合用藥（如抗血 小板藥、非甾體類抗炎藥等，每項(xiàng)各1分,最高9分,分提示出血高危，此時(shí)無論啟動(dòng)口服抗凝 藥物還是阿司匹林治療均需密切隨訪。對于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低（CHA2DS2-VASCS1分的冠心病合并房顫患者，無論是接受藥物保守治療

7、，還是血運(yùn)重建治療，只需遵從冠心 病的抗凝治療方案。對于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)中高危 （CHA2DS2-VASO2分的冠心病合并 房顫患者，則需要根據(jù)患者冠心病的具體情況及出血風(fēng)險(xiǎn)來選擇。對于穩(wěn)定的冠心 病患者的藥物保守治療，單獨(dú)使用華法林即可有效地預(yù)防冠狀動(dòng)脈事件，不推薦加用 阿司匹林。對于接受擇期冠脈介入治療的房顫患者，術(shù)前可不停用華法林，維持INR在23之間;優(yōu)選橈動(dòng)脈入路;首選裸金屬支架（BMS,慎重選擇藥物洗脫支架（DES;術(shù) 后三聯(lián)抗栓華法林（INR2.02.5 +阿司匹林（ 100mg/d氯吡格雷（75mg/dBMS1個(gè)月 -華法林（INR2.02.5終生、DES3個(gè)月（雷帕霉素洗脫支架或

8、6個(gè)月（紫杉醇洗脫支 架一華法林（INR2.02.5+氯吡格雷（75mg/d或阿司匹林（100mg/d需聯(lián)合抗胃酸治療 至12月一華法林（INR2. 02.5終生。對于非ST段抬高型ACS（NSTEACS患者若 采用藥物保守治療，建議口服華法林（INR23+阿司匹林（ 100mg/d氯吡格雷（75mg/d 三聯(lián)抗栓36個(gè)月（根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整時(shí)程，如冠脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高（高GRACE或TIMI 積分則華法林（INR 2.02.5+氯吡格雷（75mg/d或阿司匹林（100mg/d,需聯(lián)合抗胃酸治 療至12個(gè)月，之后華法林（INR2.03.0終生。對于接受急診PCI的ACS患者,往往先 使用了阿司匹林+氯

9、吡格雷+肝素或比伐盧定，并酌情應(yīng)用血小板糖蛋白U b/m a抑制 劑（GPI,此時(shí)應(yīng)停用華法林、且INRV2.0才應(yīng)用抗凝藥物和 GPI;但對于血栓栓塞風(fēng) 險(xiǎn)很高的患者，在控制I NR23的前提下可不中斷華法林，此時(shí)橈動(dòng)脈入路可減少血 管并發(fā)癥發(fā)生。對于急診支架術(shù)后的 ACS,無論BMS或DES,三聯(lián)抗栓6個(gè)月一華 法林（INR2.02.5+氯吡格雷（75mg /d或阿司匹林（100mg/d至12個(gè)月華法林 （INR2.03.0終生。其中 在ST段抬高型心肌梗死的患者，術(shù)中肝素的使用劑量按如 下調(diào)整：當(dāng)合并使用GPI時(shí)活化凝血時(shí)間（ACT控制在200250s未使用GPI時(shí)ACT 控制在2503

10、00s術(shù)中如果血栓負(fù)荷重，可考慮應(yīng)用血栓抽吸裝置。對于出血風(fēng)險(xiǎn)高 的患者，圍術(shù)期可用比伐盧定替代肝素+GPI;支架首選BMS,DES僅限于長病變、小 血管病變、合并糖尿病等特定條件；三聯(lián)抗栓應(yīng)用時(shí)間不能過長:BMS24周、 DES36個(gè)月（后根據(jù)具體DES類型而定,之后改為華法林；如患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高 則加用氯吡格雷75mg/d;在多聯(lián)抗栓治療時(shí)需加強(qiáng)出血監(jiān)測。長期接受華法林治療 的患者如需行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG,應(yīng)于術(shù)前至少7天停用華法林，換用 肝素或低分子量肝素橋接，在充分止血的前提下，于術(shù)后當(dāng)晚或第二天開始恢復(fù)維持 劑量的華法林抗凝。CABG術(shù)中同時(shí)行房顫外科消融也是一個(gè)選擇。就本患者而言 目前為持續(xù)房顫，既往有腦栓塞病史,其CHA2DS2-VASC2,是接受華法林治療的強(qiáng) 適應(yīng)證。雖經(jīng)積極的抗血小板、抗心肌缺血治療 ，患者仍有缺血癥狀反復(fù)發(fā)作，所以 患者有指征行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠脈情況并考慮血運(yùn)重建方式。前降支的局限性 病變（狹窄80%是PC I的適應(yīng)證，但是在支架類型上應(yīng)首選 BMS,尤其是患者既往患 有十二指腸球部潰瘍，存在潛在的消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊咧萌氲氖抢着撩顾叵疵?支架（第一代DES,因此術(shù)后應(yīng)三聯(lián)抗栓治療3個(gè)月，期間需加強(qiáng)監(jiān)測INR和消化道 出血情況，并加用質(zhì)子泵抑