彩色多普勒超聲對下肢動脈閉塞性疾病的診斷評價

1、    彩色多普勒超聲對下肢動脈閉塞性疾病的診斷評價        下肢動脈閉塞性疾病是指各種因素所致的髂動脈以下肢體動脈的狹窄乃至閉塞的一組病變，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。長期以來，動脈X線數(shù)字減影造影(DSA)一直是診斷此病的金標(biāo)準(zhǔn)。新近出現(xiàn)的彩色多普勒超聲能對肢體動脈的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)的改變作出評價，不少研究報道了這方面的成果。 1動脈造影的不足之處DSA是從形態(tài)學(xué)上提供動脈的信息，能客觀地反映血管的大體形態(tài)改變，而病變對血流動力學(xué)的影響只能從形態(tài)學(xué)上的改變推斷提出。D

2、SA僅顯示管腔投影，用二維的像反映三維的病變，因而對管腔橫斷面區(qū)域的評價較差，主要表現(xiàn)在以下三方面：動脈內(nèi)的斑塊形成很多是偏心性的，非軸心對稱，攝片難以準(zhǔn)確反映病變的程度。如股深動脈起始處狹窄常為偏心性，高達76%的病變DSA不能識別(與手術(shù)相比)。位于節(jié)段性嚴重狹窄下游的動脈，造影時常充盈不佳而被誤認為狹窄，從而高估病變長度，給外科手術(shù)提供不恰當(dāng)?shù)男畔?，甚至?dǎo)致不必要的截肢。因動脈代償性擴張，DSA對內(nèi)徑并不變窄的粥樣硬化容易漏診。DSA是創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率可達2%，如造影劑過敏、藥物性腎衰、遠端肢體栓塞、加重缺血的下肢癥狀等。DSA被視為金標(biāo)準(zhǔn)，主要因為DSA在

3、臨床使用時間長，已被廣泛接受，而非其本身的特點決定。2彩色多普勒超聲的診斷依據(jù)彩色多普勒超聲集灰階超聲(B-US)、彩色血流成像(color flow imaging；CFI)、脈沖多普勒(pulsed Doppler;PD)、能量多普勒成像(power Doppler imaging;PDI)于一體，直觀顯示血管壁、管腔及周圍的解剖結(jié)構(gòu)。在血流動力學(xué)方面，CFI以不同的顏色顯示血流方向，以不同顏色的飽和度顯示不同位置的頻移(或流速)，并定位指導(dǎo)PD取樣；PD顯示取樣門內(nèi)的血流頻譜，提供血流狀態(tài)的信息；PDI則利用紅細胞散射的能量成像，具有敏感性高、偽差小、無角度依賴等優(yōu)點，而且對提示血管內(nèi)壁

4、斑塊表面的形態(tài)特征有價值。彩色多普勒超聲對血管疾病的診斷有如下特點。解剖學(xué)方面高分辨力灰階超聲可顯示下肢動脈管腔并可直接測量管壁厚度。正?；蛑鄻佑不南轮珓用}管壁均能顯示為三層：“亮-暗-亮”三條平行回聲帶。其聲學(xué)基礎(chǔ)是：富含平滑肌組織的中層與內(nèi)、外膜的膠原纖維、彈性纖維間聲阻抗不同，形成界面而將兩者分開。超聲測量上采用內(nèi)膜+中層厚度(IMT)作為壁厚及內(nèi)膜變化的測量參數(shù)，在粥樣硬化管壁的早期評價中很有意義。其次，可直接測量管徑(包括內(nèi)徑和面積)，以彩色流道的大小配合分析，有效判斷狹窄程度。更適用于輕中度狹窄時的判斷，因為這時尚未引起血流動力學(xué)的明顯改變。2.2血流動力學(xué)方面(1)頻譜分析：正

5、常下肢動脈在每一個心動周期中CFI表現(xiàn)為快速的三相血流，PD呈三相血流頻譜，即陡直的收縮期血流之后是舒張期反向血流，接著是舒張期正向血流，頻帶較窄，有“空窗”。動脈閉塞時，CFI顯示病變段動脈管壁增厚，內(nèi)腔消失，無彩色血流，PD無血流信號；閉塞遠側(cè)段動脈內(nèi)血流信號減弱(顏色變暗)，PD示單相低速波型，即收縮期峰值流速(peak systolic velocity;PSV)降低，收縮期加速時間延長，舒張早期反向血流消失(Tardus-parvus現(xiàn)象)，這是肢體動脈閉塞的重要間接征像，為側(cè)支供血的結(jié)果。對了解病變段遠側(cè)動脈的血流狀態(tài)，彩色超聲明顯優(yōu)于DSA。動脈短距離狹窄時，CFI見彩色流道變窄

6、，內(nèi)徑狹窄<50%者，頻譜仍呈三相波型，但反向血流明顯減低、舒張期最低流速(enddiastolic velocity,EDV)降低，頻譜增寬，收縮波空窗可消失；內(nèi)徑狹窄>50%時，頻譜反向血流消失，每一心動周期呈單相波型，狹窄口PSV增加。較長距離(常>5cm)的中度以上狹窄則表現(xiàn)類似Tardus-parvus現(xiàn)象，PSV降低，EDV增加。上述參數(shù)中PSV、EDV的絕對值與聲束-血流夾角有關(guān)，測量時誤差較大。且斑塊的位置和形態(tài)對血流狀態(tài)的影響較大，因此，實際工作中以定性分析為主。(2)狹窄口與狹窄前(或后)的峰值流速比(PSV比值)：這是基于血流量在動脈狹窄口及狹窄前、后處

7、相等的原則，流速的變化直接與血管截面積的變化有關(guān)。PSV比值的最大優(yōu)點是該值與聲束-血流夾角無關(guān)，與測量個體的血壓、血管順應(yīng)性及心功能無關(guān)，且不受上游和周圍病變的影響。實際操作中應(yīng)盡量選用狹窄前的PSV，因為輕(40%)、中度(40%65%)狹窄后的流速剖面曲線常為非對稱性，收縮期最高流速偏向動脈前壁，舒張期反向血流偶爾出現(xiàn)于后壁；重度狹窄(65%)的稍下游有射流，收縮期形成環(huán)流，再下游則出現(xiàn)渦流。診斷動脈狹窄50%以上的PSV比值，不同學(xué)者的報道不一，有大于1.8、2.0、2.4、2.5、2.8、3.0等，他們與DSA相比，均有很好的相關(guān)性。其實這些差異主要來自操作者、讀片者間的個體差異。事

8、實上，用比值2.03.0預(yù)測狹窄50%的敏感性和特異性差異很小，對臨床處理的影響不大。這是一個敏感而可靠的血流參數(shù)，使用最為廣泛。PSV比值判斷狹窄程度重復(fù)性好。(3)流量相關(guān)參數(shù)：為獲得血流動力學(xué)方面更多的現(xiàn)象，有些學(xué)者試從多普勒流速曲線上獲得與流量相關(guān)的參數(shù)。這需要假設(shè)病變血管內(nèi)的血流狀態(tài)不受血液粘滯能、血管形狀、血管順應(yīng)性和搏動性的影響。盡管已有實驗方面的成功報道，但實際工作中從頻譜上推斷流量或動脈內(nèi)壓力變化的可靠性較差。3彩色超聲的診斷效率(見表1)表1彩色超聲診斷下肢動脈閉塞性疾病的準(zhǔn)確性(%)部位診斷標(biāo)準(zhǔn)狹窄50%閉塞敏感性特異性敏感性特異性髂動脈PSV比值80(6193)95(9

9、198)94(65100)99(98100)股動脈PSV比值82(6799)96(9398)90(8096)97(9499)膝下部動脈PSV比值74(6681)93(8797)髂動脈段盡管髂動脈的解剖位置和角度增加了顯示困難，但有經(jīng)驗的超聲工作者顯示成功率>90%。通過禁食、腸道準(zhǔn)備等可減少腸腔氣體的干擾，提高顯示率。彩色超聲對其病變的檢測能力見表1，與DSA相關(guān)性好。有學(xué)者認為分析股動脈的波型可快速推斷主髂動脈內(nèi)有無病變，但要注意其局限性：因為輕度狹窄段髂動脈的遠端動脈腔內(nèi)有時會出現(xiàn)短距離的正常波型，還會受更遠端病變的影響。3.2股動脈股動脈位置表淺，使用高頻探頭可提高信號的顯示質(zhì)量，

10、顯示成功率100%，包括股深動脈，不受股淺動脈是否閉塞的影響。彩色超聲對狹窄程度的估計能力見表1，與DSA相關(guān)性好。其陰性預(yù)測值高，即陰性時能可靠排除明顯狹窄的可能；對狹窄長度的估計，大多認為彩色超聲與DSA相關(guān)性好，亦有報道彩色超聲估計比DSA稍短，可能因為DSA造影劑在病變的稍上、下方不易充盈而高估長度。膝下部動脈較細，脛前、后動脈的顯示率為91%100%，腓動脈為83%90%，包括糖尿病人。在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty;PTA)(1)篩選PTA的病人：術(shù)前對狹窄部位和程度的精確診斷，以及股淺動脈閉塞段上、下端動脈情況的判

11、斷是影響選擇PTA的兩個重要因素。彩色超聲能顯示低速血流，不受動脈近段是否閉塞的影響，因此判斷較DSA更準(zhǔn)確。用彩色超聲作首選檢查方法篩選的病人PTA成功率90%。(2)指導(dǎo)選擇穿刺部位和路徑，并引導(dǎo)進針：較DSA引導(dǎo)方法簡便，能根據(jù)情況隨時改變路徑。(3)預(yù)測和評價PTA的療效：PTA術(shù)前檢查PSV比值>3.0預(yù)示PTA效果不佳。術(shù)后早期即可用彩色超聲檢測評價療效，術(shù)后第1周殘腔PSV梯度>2m/s提示療效較差。 4與其它非創(chuàng)傷性檢查相比踝肱指數(shù)(ankle brachial index;ABI)ABI是踝部脛后動脈與肱動脈收縮壓之比，正常值1.01.1。根據(jù)狹窄血管可致血壓和血

12、流量下降而產(chǎn)生缺血的原理，ABI消除了年齡、單點血壓測量及動脈壁硬化等因素對下肢血壓絕對值的影響，能較正確地反映下肢動脈缺血的程度。ABI的降低程度與下肢缺血程度相一致。診斷標(biāo)準(zhǔn)以ABI<0.95為狹窄，ABI<0.5為閉塞。該方法的優(yōu)點是簡單易行，無創(chuàng)傷，異常的ABI基本上可以確定患者有一定程度的下肢動脈閉塞癥。缺點是不能明確病變的具體部位，而且敏感性差，假陰性率高，正常的ABI不能完全除外血管病變。4.2磁共振造影(MR angiography;MRA)MRA與彩色超聲一樣，提供形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)兩方面的信息，能敏感地檢測低速血流時近、遠側(cè)的病變，但費用昂貴，難以成為首選的檢查

13、方法。作者單位：200032上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科參考文獻1Pemberton M,London NJM.Colour flow duplex imaging of occlusive arterial disease of the lower limb.Br J Surg,1997,84:912-9192Lai DT,Huber D,Glasson R,et al.Colour-coded duplex ultrasonography in selection of patients for transluminal angioplasty.Australas Radiol,1995

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