人感染H7N9禽流感診療方案

1、v1.0可編輯可修改國家衛(wèi)計委公布人感染 H7N9禽流感診療方案（全文）（2014年版）人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈 RNA依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N） 蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。

2、禽甲型流感病 毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5Nt H9N2 H7N7 H7N2 H7N3等，止匕次為 H7N哈流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于 H7N3,編碼NA的基因來源于 H7N9其6個內(nèi)部基因來自于 H9N端流感 病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65 c加熱30分鐘或煮沸（100 C）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活 1周，在4c水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。二、流行病學(xué)（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染

3、H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。（二）傳播途徑。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。（三）高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。三、發(fā)病機(jī)制和病理H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸a-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸a -2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸a -2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病

4、毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸a -2,3型受體為主）。H7N哈流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)， 可出現(xiàn)ARDS休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。四、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為34天。（一）癥狀、體征和臨床特點?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭 痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多才I續(xù)在 39 c以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜 合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器

5、官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。 （二）實驗室檢查。1 .血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2 .血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升 高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3 .病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物 ），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo) 本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測。（1）核酸檢測。對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real -ti

6、me PCR（或普通RT-PCR臉測H7N嫡流感病毒核酸，在人感染 H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定 期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。(2)甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實驗。(3)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。(4)動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異，f抗體水平呈4倍或以上升高。(三)胸部影像學(xué)檢查。 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速， 常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸

7、腔積液。發(fā)生ARDS寸，病變分布廣泛。(四)預(yù)后。人感染 H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ) 疾病、并發(fā)癥等。五、診斷與鑒別診斷(一)診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N哈流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清 H7N哈流感病毒特異T抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。1 .流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N

8、9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。2 .診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。(2)確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。(3)重癥病例：符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展50% ;2 .呼吸困難，呼吸頻率 24次/分；3 .嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者 SpO2c 92%4 .出現(xiàn)休克、ARDS MOD夠器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥的

9、危險因素包括：1 .年齡60歲；2 .合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、 高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3 .發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39C）3天及3天以上；4 .淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低；、LDH及CK持續(xù)增高；6 .胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS、腺病毒肺炎、 衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。六

10、、治療（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對癥治療?？晌?，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫， 或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨澳索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1 .抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病 48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A。

11、與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫(yī)護(hù)人員)出現(xiàn)流感樣癥狀；B。聚集性流感樣病例；周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；d有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E。病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F。其他不明原因肺炎病例。(3)對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用。2 .神經(jīng)氨酸酶抑制劑：(1)奧司他韋(Oseltamivir):成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重不足 234

12、0Kg者，予60mg每 日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。(2)帕拉米韋(Peramivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù) 據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。扎那米韋(Zanamivir):成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小叱 每次10mg(分 兩次吸入)。3 .離子通道 M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議使用。(四)中

13、醫(yī)藥辨證論治。1 .疫毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情輕者 )。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃苓15g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。2 .疫毒壅肺，內(nèi)閉外

14、脫證（臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏澹語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜簍30g、炒杏仁10g、炒拿苗子30g、生石膏30g、生桅子10g、虎杖15g、萊旗子15g、山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏澹語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、燃龍骨、煙牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3 .以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。（六）重癥病例的治療。具體參照人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識重癥病例的治療部分。七、