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像片編號(hào)：_中華人民共和國(guó)預(yù)防性健康檢查用表學(xué)生健康檢查表學(xué)校名稱(chēng)：_ 班級(jí)：_ 專(zhuān)業(yè)：_ 建表日期：_年_月_日學(xué)生姓名：_ 性別：_ 民族：_ 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎 肺結(jié)核 先天性心臟病 腎炎 風(fēng)濕病 地方?。ú∶篲其它（病名）：_既往疾病診斷日期：_年_月_日檢 查 項(xiàng) 目檢 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形體機(jī)能身高 cm體重 kg胸圍 cm肺活量 ml血壓 kpa醫(yī)生簽名內(nèi)科心肺肝脾醫(yī)生簽名五官聽(tīng)力右左耳鼻扁桃體齲齒沙眼色覺(jué)視力右左醫(yī)生簽名檢 查 項(xiàng) 目檢 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外科頭部頸部胸部四肢皮膚淋巴結(jié)醫(yī)生簽名試驗(yàn)結(jié)核菌等陰性陽(yáng)性醫(yī)生簽名化驗(yàn)血紅蛋白g/L尿蛋白蛔蟲(chóng)卵肝功醫(yī)生簽名檢查結(jié)論正常需復(fù)查項(xiàng)目病名主檢醫(yī)生簽名注：1“既往重要病史”：過(guò)去患有本項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處畫(huà)“”號(hào)，地方病應(yīng)注上病名?！捌渌睓谝嗵钌喜∶?yīng)說(shuō)明診斷時(shí)間。2“健康檢查”：在“健康檢查”欄各項(xiàng)中，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者可填“”；發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果者可填寫(xiě)病名或陽(yáng)性體征。形態(tài)、機(jī)能、視力、齲齒、血紅蛋白等項(xiàng)，記錄具體數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能檢查、內(nèi)科、外科和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目填寫(xiě)之用。4

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