中醫(yī)住院病歷書寫格式最新版

1、中醫(yī)住院病歷書寫格式（本科實(shí)習(xí)生使用）一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地址、單位、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

2、史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、地方病史、職業(yè)病史等。過(guò)敏史 ：有無(wú)藥物、食物、花粉等過(guò)敏史，如有寫明什么藥，過(guò)敏表現(xiàn)。個(gè)人史：籍貫，有無(wú)流行病、傳染病等接觸史，生活環(huán)境、飲食、性格情況，有無(wú)毒物、放射性物質(zhì)、花粉接觸史，有無(wú)煙酒不良嗜好等。女性患者的月經(jīng)史：初潮年齡、經(jīng)期、周期，平素經(jīng)、色、量、質(zhì)、白帶情況。婚育史：結(jié)婚年齡，子女及配偶情況。家族史：父母生死，有無(wú)家族遺傳、傳染病病史。 體 格 檢 查 體溫 0 C ，脈搏 次 / 每分鐘，呼吸 一次 / 每分鐘，血壓 毫米汞柱。一般情況：發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 神志 體位 表情 步態(tài) 皮膚：色澤 彈性 濕度 皮疹 淤斑 _ 水腫 出血 瘢痕 潰瘍

3、瘺管 結(jié)節(jié) _ 淋巴結(jié)： 全身淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。有下列淋巴結(jié)腫大 _ 頭部：頭顱：大小 形狀 頭皮 _ 頭發(fā)：量 色 光澤 _ 眼：眼眉 睫毛 眼瞼 眼球 _ 瞳孔：形狀 大小 對(duì)光反應(yīng) 調(diào)節(jié)反應(yīng) _ 鞏膜：黃疸 _結(jié)合膜： 充血 出血 砂眼 _ 角膜及晶狀體： 眼外肌運(yùn)動(dòng) _ 耳：聽(tīng)覺(jué) 分泌物 乳突壓痛 _ 鼻：外形 鼻中隔 阻塞 分泌物 _ 出血 副鼻竇壓痛 _ 口腔：氣味 _ 唇：色 裂縫 潰瘍 _ 齒：缺齒 齲齒 義齒 _ 齒齦：色 齒槽溢膿 出血 _ 舌脈：色、 苔、 脈象_ 伸出時(shí)偏斜 震顫 雜音 _ 口腔粘膜：色 潰瘍 出血點(diǎn) _ 色素沉著 _ 咽喉：充血 _ 扁桃體大小 充血 分

4、泌物 _ 頸部：強(qiáng)直 對(duì)稱 靜脈充盈 動(dòng)脈搏動(dòng) _ 氣管位置 _ 甲狀腺大小 震顫 雜音 _ 胸部：胸廓形狀 _呼吸狀態(tài) _ 異常搏動(dòng)及靜脈曲張 _ 胸壁壓痛 _ 肺臟：視診 呼吸運(yùn)動(dòng) _觸診 : 語(yǔ)音震顫 _叩診 : 肺部叩診音 _肺下界 _ 肺下界移動(dòng)度左 右 _ 聽(tīng)診 : 呼吸音 _啰音 _ 語(yǔ)音傳導(dǎo) _ 心臟血管 : 視診 心尖搏動(dòng)見(jiàn)于 范圍 強(qiáng)度 _ 心臟搏動(dòng) 心前區(qū)隆起 _ 觸診 心尖搏動(dòng)觸于 強(qiáng)度 _ 震顫 _ 叩診 心臟濁音界如下 : 右 ( 厘米 肋間 左 ( 厘米     II          

5、60;   左鎖骨中線距前正中線 厘米 聽(tīng)診 心音：節(jié)律 頻率 _ 次 / 分 第一音 第二音 _ 附加音 _ 雜音： _心包摩擦音： _周圍血管征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯 _毛細(xì)血管搏動(dòng) 水沖脈 槍擊音 _ 橈動(dòng)脈脈搏頻率 次 / 分，節(jié)律 _ 強(qiáng)度 _ 緊張度 血管壁狀態(tài) 脈搏短絀 其他 _ 腹部：腹圍測(cè)量 ( 有腹水時(shí) _ 視診 對(duì)稱 膨脹 皮疹 _ 胃腸蠕動(dòng) 腹壁靜脈曲張及血流方向 _ 呼吸運(yùn)動(dòng) 瘢痕 _ 疝 腹部隆起 _ 觸診 腹壁肌肉緊張度 壓痛 反跳痛 _ 震水音 腹水波動(dòng)感 _ 肝臟 _ 脾臟 _ 膽囊 ( 莫非氏征 _ 腎臟 _ 腫塊 _ 叩診 性質(zhì) _移動(dòng)性濁音 腎區(qū)叩擊痛 左 右 聽(tīng)診 腸鳴音 _震水音及其他 _ 脊柱及四肢： 脊柱：畸形 壓痛 _ 四肢：畸形 強(qiáng)直或癱瘓 _ 肌肉萎縮 骨折 _ 杵狀指 靜脈曲張 _ 關(guān)節(jié) _ 肛門、外生殖器檢查 ( 必要時(shí)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 : 生理反射、病理反射輔助檢查：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：包括四診摘要、診斷、辨證分型、病